精神障碍诊疗规范(2020版)—抑郁障碍

2021年3月3日发(作者：心理感冒)
精神障碍诊疗规范（
2020
版）—抑郁障碍


一、
概述

抑郁障碍是最常见的精神障碍之一，是指由各种原因引起的以显著
而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍，
伴有不同程度的认
知和行为改变， 部分患者存在自伤、自杀行为，甚至因此死亡。抑郁
障碍是一种高发病率、
高复发率及高致残率 的慢性精神疾病。
2019
年
中国精神卫生调查
（
CMHS
）的数据提示，大陆地区抑郁障碍的终生患病
率为
6.8%
。

抑郁障碍单次发作至少持续
2
周以上，
有反复发作的可能。
经过 规范
治疗多数患者的病情可以缓解，
部分可有残留症状或趋向慢性

化，造
成病程迁延。
患者可存在严重的社会功能损害。
在整个临床相中，
不应
出现符合躁狂、轻躁狂发作诊断标准的症状群，一旦出现，

应诊断为
双相障碍。
ICD-10
中抑郁障碍包括：抑郁发作、复发性抑郁障碍、持
续性心境障碍（包括恶劣心境）等。

抑郁障碍多数为急性或亚急性起病，
平均发病年龄为
20
～
30
岁
，

几
乎每个年龄段都有罹患抑郁障碍的可能，
女性多于 男性
（
1.5:1
～
2:1
）
。
单次抑郁发作的平均病程约为
16
周，发作后痊愈平均需要

20
周左右。若不治疗，病程一般会持续
6
个月或更久。

经过抗抑郁治疗，大部分患者的抑郁症状会缓解。首次抑郁发作缓解
后约
15%
～
50%
的患者不再复发。
第
3
次以上发作，
治疗缓解后未接受
维持治疗的患者，复发风险几乎是
100%
。抑郁症状缓解后，

患者一
般可恢复到病前功能水平，但有
20%
～
35%
的患者会有残留症状，社
会功能受损。

二、病因、病理及发病机制

抑郁障碍患者存在多种神经递质水平或相关神经通路的功能异

常。
比较公认的是单胺假说，
即
5-
羟色胺
（
5 -HT
）
能、
多巴胺
（
DA
）

能
和去甲肾上腺素
（
NE
）
能系统在抑郁障碍的发病中扮演重要角色。
5-HT
、
DA
、
NE
系统并不是独立运作，它们之间可通过多 种配体
-
受体间的作用而
相互影响。

抑郁障碍还可能与神经内分泌 功能异常、
免疫功能异常、
脑电生理
异常、脑影像学异常、个体的遗传素质及心理社会 因素密切相关，

目
前研究结论尚不明确。

三、临床特征与评估

（一）临床特征

抑郁障碍的主要临床表现包 括核心症状及其他相关症状。
可大体分
为情感、躯体和认知症状等多个方面的特征。

1.

情感症状

情感症状是抑郁障碍的核心特征，
包括心 境低落、
兴趣减退甚至丧失，
愉快感缺乏。低落的心境每天大部分时间都存在，一般不随环境变 化而好
转。
症状在一天之内可呈现节律性变化，
如有些患者晨起心境低落最为严
重，傍晚开始好转。

2.

躯体症状

ICD-10
中的“躯体症状”，
即临床上传统所认为的“生物学症状”
或“内源性抑郁症状”，< br>包括体重、
食欲、
睡眠和行为活动等方面的异
常。
典型表现包括：①对通常能享受乐趣的活动丧失兴趣和愉快感；
②
对通常令人愉快的环境缺乏情感反应；③ 早晨抑郁加重；④

存在精神
运动性迟滞或激越；
⑤早上较平时早醒
2
小时或更多；
⑥食欲明显下降；
⑦1

个
月
中
体
重
降
低
至
少

5%
；⑧性欲明显减退。通常中、

重度抑郁发作的患者都存在上述
4
条或以上的躯体症状。
此外，
部分患者
还存在疼痛、心动过速、便秘等症 状。

3.

认知症状

抑郁障碍患者大多存在思维迟缓、
注意力不集中、
信息加工能力减退、
对自我和周围环境漠不关心等表现，这类认知损害 往往是可逆的。严重抑
郁障碍的患者往往还存在悲观自责、
消极厌世、
自杀的风险，< br>需要认真评
估和预防。

4.

其他临床特征

抑郁障碍患者除了出现上述主要症状外，还可能具有某些特定的临
床特征。

（
1
）

焦虑特征：抑郁发作的同时还存在显著的紧张不安，担心< br>失控或发生意外等。常常因过度担忧而加重注意力不集中。严重的焦虑往
往增加自杀的风险。
（
2
）

混合特征：在抑郁心境背景下，患者出现心境高涨、 自我
评价过高、思维联想加速、精力充沛、参加高风险的活动、睡眠需要减少
等表现
（ 但症状的数目、持续时间均不能达到双相障碍的诊断标准）
，需
考虑存在混合特征。混合特征是 双相障碍的发病危险因素之一。

（
3
）

忧郁特征：患者 愉快感完全丧失，即便有愉快感也至多是
数分钟，对日常愉快事件刺激缺乏反应，症状晨重夜轻。同时伴 显著的精
神运动性激越或迟滞、早醒、明显的厌食或体重减轻。需要注意的是，
这
类抑 郁障碍患者往往抑郁严重程度较重，
自杀风险高，
多伴有精神病性症
状，常需要住院治 疗。

（
4
）

不典型特征：患者表现为有正性事件时心境 可以变得愉快
并持续较长时间；睡眠增加或过度睡眠；食欲大增；全身沉重、肢体

如 灌铅样感觉；对外界评价比较敏感，人际关系紧张。对于具备上述特征
的患者需要鉴别双相障碍的可能。

（
5
）

精神病性特征：抑郁障碍有时会伴有幻觉或妄想 等精神病
性症状，可以与抑郁心境协调或不协调。与心境协调的精神病性症状内容
多涉及无能力 、患病、死亡、一无所有或应受到惩罚等，与心境不协调的
精神病性症状则与上述主题无关。

（
6
）

紧张症性特征：
患者须符合以下至少
2
种表现：
①不动
（

有
亚木僵或木僵证据）
；②极度激惹；③极度抗拒；④怪异的自主运动
（有特殊姿势、
刻板运动、
做作或怪相证据）
；
⑤模仿言语或模仿动作。
详见第三章第一节附录“紧张症”部分。

（
7
）

围产期起病特征：
围产期抑郁是指在整个妊娠期间至产后
4
周出现达到诊断 标准的抑郁障碍，可伴或不伴精神病性症状。一旦患者产
后有伴精神病性的抑郁发作，
后续每次 分娩的抑郁复发风险为
30%
～
50%
。

（
8
）

季节性发作特征：这类患者比正常人对环境的季节性变化< br>更加敏感。
该症状发生常与光照的季节性减少有关，
冬季型较夏季型多见，
常在 秋季和冬季（
10
月
初
至

11
月
底
）出现抑郁发作，而在次年春季和
夏季（
2
月
中
旬
至
4
月
中
旬
）缓解。与非季节性抑郁相比，

季节性抑
郁患者的职业和认知功能损害较少，且多数具有不典型特征，如食欲
/
体重增加和睡眠增多。< br>
（二）评估

自
2010
年以来，已出版的国内外权威 指南均强调基于评估的诊断、
治疗与协作医疗模式可以改变凭借经验的传统诊治手段，有效提高抑郁障< br>碍识别率，
使诊疗规范化。
完整的生物、
心理、
社会评估应贯穿抑郁障 碍
诊疗的全过程。


表

5-1
常用评估工具汇总


评估

评估内容

方向


推荐工具

简明国际神经精神访谈（
MINI
）

DSM-IV
轴

I
障碍用临床定式检查（研究版，

免误诊、漏诊

SCID-I
）



性质



诊断


诊断正确性，避

他评

汉密尔顿抑郁量表（
HAMD
）

蒙哥马利抑郁评定量表（
MADRS
）


他评




严重程度，药物

患者健康问卷抑郁量表（
PHQ-9
）

疗效

快速抑郁障碍症状自评问卷（
QIDS-SR
）

Zung
抑郁自评量表（
SDS
）

症状



自评

Beck
抑郁问卷（
BDI
）

哥伦比亚自杀严重程度评定量表
MINI
量
表

C
模
块

自杀风险






他评



轻躁狂症状自评量表（
HCL-32
、
HCL-33
）

转躁风险

心境障碍问卷（
MDQ
）



自评








杨氏躁狂评定量表（
YMRS
）


他评


药物疗效


见上述症状部分

Asberg
抗抑郁剂副反应量表
（
SERS
）

药
物副反应量表（
TESS
）

亚利桑那性体验量表（
ASEX
）

药物依从性评定量表（
MARS
）

自评

他评
自评


不良反应

治疗




他评



服药依从性


简明依从性评定量表（
BARS
）

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断要点

抑郁障碍的病因与发病机制还未明确，临床上尚不能进行病因学诊< br>断，
而是根据症状的特征与演变进行诊断和鉴别诊断
（表

5-2）
。
因此，
准确、可靠的诊断有赖于全面客观的病史采集和系统周密的精神检查。

表

5-2 ICD-10
诊断抑郁发作的核心症状及附加症状条目



核心症状


附加症状

①集中注意和注意的能力降低；


②自我评价和自信降低；


A
心境低落


B
兴趣与愉快感丧失
C

易疲劳



③自罪观念和无价值感；

④认为前途黯淡悲观；

⑤自伤或自杀的观念或行为；

⑥睡眠障碍；


⑦食欲减退或增加。




根据
症状的数量、< br>类型以及严重程度，可将抑郁发作分为轻、中、重度；
根据发作的次数，可分为单次发作和复发性 ；根据伴发症状，

可分为
伴
/
不伴精神病性症状（表

5-3
）。




表
5-3
具体诊断条目及诊断标准


编码


诊断条目

轻度抑郁发作

中度抑郁发作

重度抑郁发作，
不伴精神病性症
状

重度抑郁发作，伴精神病性症

状

复发性抑郁障碍，目前为轻度

发作

复发性抑郁障碍，目前为中度

发作

复发性抑郁障碍，目前为不伴

精神病性症状的重度发作

复发性抑郁障碍，目前为伴精

神病性症状的重度发作

复发性抑郁障碍，目前为缓解

状态

恶劣心境

症状学标准

核心症状

2

条
附加症状

2

条

核心症状

2

条
附加症状

3

条

核心症状
3
条

附加症状
4
条

F32.2
基
础
上

伴发妄想、幻觉或抑郁
性木僵

目前符合

F
32.0
目前符合
F32.1
目前符合
F32.2
目
前
符
合

F32.3
目前为缓解状态

病程标准

严重程度标准

对社会功能造成一定
困难

对社会功能造成相当
困难

社会功能几乎不可能
继续进行

同

F32.2
排除标准

F32.0
F32.1

F32.2

至
少

2
周



F32.3
F33.0
F33.1
F33.2
F33.3
F33.4
除外脑器质性

疾病、躯体疾


病、某些药物

和精神活性物

质等引起的继
发性抑郁

既往至少两次发作，

之间有几个月无明

显心境紊乱；
本次发作
至
少

2
周


既往至少两次发作，

之间有几个月无明

显心境紊乱；
本次发作
至少
2
周

同

F32.0
同
F32.1
同
F32.2
同

F32.2




F34.1
长时间的低落心境，目

前不符合
F33.0
或
F33.1
，
数年甚至终生

但既往可以曾符合

F33.0
标
准

除外脑器质性
疾病、躯体疾
病、某些药物
目前的社会功能正常

和精神活性物
质等引起的继

发性抑郁

尚能应付日常生活中
的基本事务

（二）鉴别诊断

1.

双相障碍

抑郁障碍和双相障碍均存在某种程度的抑郁发作，
临床上极易混淆。
鉴于两种疾病的治疗原则截然不同，
故必须重视鉴别。
双相 障碍存在躁
狂
/
轻躁狂发作史，其核心特征为“不稳定性”。双相障碍患者多以抑郁发作起病，可能多次抑郁发作后才出现躁狂
/
轻躁狂发作，

因此早期 识
别提示可能为双相障碍的线索非常重要，如青少年起病、情感旺盛人
格、
抑郁发作频 繁且好转速度快、
伴精神病性特征、
不典型特征或混合
特征、
难治性抑郁、< br>产后抑郁、
季节性抑郁、
共病物质滥用或边缘性人
格障碍、双相障碍家族史等。

2.

焦虑障碍

抑郁和焦虑常同时出现，抑郁障碍的核心症状为“心境低落”，

焦虑障碍则多表现为 过度的“紧张、
恐惧、
担忧”等，
常伴有明显的躯
体焦虑症状。

3.

创伤后应激障碍

发生于极其严重创伤性事件后的
6
个月内，其典型症状为反复出现
的“闪回”、回避创伤相关情境、情感疏远、麻木感等，情 感改变多为焦
虑、痛苦、易激惹，波动性大。

4.

精神分裂症

鉴别点主要包括原发症状多为思维障碍或感知觉障碍，
病程多迁 延
而非间歇性，精神活动缺乏协调性。出现的抑郁症状为继发，且短于原发
症状。

五、治疗原则与治疗方法

（一）治疗原则

抑郁障碍的治疗目标在于尽可能早期诊断，及时规范治疗，控制

161

症状，
提高临床治愈率，
最大限度减少病残率和自杀率，
防止复燃及复发，< br>促进社会功能的恢复。

抑郁障碍的治疗包括：
药物治疗、
心理治疗和 物理治疗等，
倡导基于
评估的全病程治疗。治疗阶段分为急性期、巩固期和维持期（表
5-4
）。

表
5-4
抑郁障碍的全病程治疗


治疗

治疗周期

分期

控制症状，尽量达到临床治愈，最大限度减少病


目标和要点

急性期

6
周
～
12
周

残率和自杀率，尽量促进功能恢复到病前水平，

提高生活质量。

原则上应继续使用急性期治疗有效的药物，并强


巩固期

4
个
月～
9
个
月

调治疗方案、药物 剂量和使用方法保持不变，以预
防复燃，提高生存质量，恢复社会功能。



持续、
规范的治疗能有效降低抑郁障碍的复燃复发率。
至
少

2
～
3
年，多次复
维持治疗结束后，病情稳定，可缓慢减药直至终止
发或有明显残留

症
治疗
,
一旦发现有复发的早期征象，应迅速复原
状者应长期治疗。

治疗。


维持期



使用“5R”标准评估抑郁障碍治疗及预后：


1.

有
效
（
response
，
R
）
：
抑郁障碍 症状减轻，
HAMD-17
或者
MARDS
减
分率达到
50%
或以上。

2.

临
床
治
愈
（
remission
，
R
）：抑郁障碍症状完全消失大于
2
周
，

小
于

6
个
月
，
HAMD-
17≤7

或者MARDS≤10。

3.

痊愈（
recovery
，
R
）：指患者症状完全消失，且社会功能完


162
全恢复正常或稳定缓解至少
6
个
月
。


4.

复燃（
relapse
，
R
）：指患者病情 在达到有效或临床治愈、但
尚未达到痊愈时又出现症状加重，
或在治疗有效的
6
个
月
～
9
个月内
，

病情
再次加重。

5.

复发（
recurren ce
，
R
）：指痊愈后一次新的抑郁发作。

（二）治疗方法

1.

药物治疗

（
1
）

治疗原则

①充分评估与监测：
对疾病特点及影响用药的生理、
心理社会因素进
行充分评估，定期进行疗效、耐受性、安全性的 量化监测。

②确定药物治疗时机：
轻度患者应在
2
周内进一步评估病情的进展以
决定是否用药。中、重度患者应尽早开始药物治疗。
< br>③充分治疗：充分治疗是指充分的剂量和充分的疗程。充分剂量通常
指不低于剂量范围下限的药物 剂量；急性期充分疗程的最低标准是

6
周。
过早地中断治疗或换药不利于 评价药物的疗效，
也是导致病情迁延不愈的
危险因素。

④个体化合理用药： 根据临床因素进行个体化用药选择，如药物疗效
或不良反应的性别差异、
代谢差异、
躯 体情况、
既往用药史及患者的意愿
等。

⑤确定起始剂量及剂量调整：选择适宜起始剂量，通常在
1
周
～

2
周内加量至有效剂量。
服药
2
周
～
4
周根据疗效和耐受性决定是否进行
剂量调整。

⑥换药：
足量治疗
6
周无效可考虑换药，
换药并不局限于在不同 种类
之间，
同一类药物之间的转换仍然可能获得更好的疗效。
换药期间应注意
药物相互作用。


163