老年高血压患者舒张压偏低是否值得关注？

2021年3月3日发(作者：一周快速有效减肥法)
老年高血压患者舒张压偏低是否值得关注？

中国医学论坛报

2013-12-11



众所周知，老年人的收缩压随年龄的 增长而升高，而舒张压多在
55~60
岁后开始缓慢
下降。
因此，大多数老年 高血压患者表现为单纯收缩期高血压，即收缩压增高、舒张压不高
甚至偏低。这种情况常常使降压治疗陷 入
“
投鼠忌器
”
的困境。

一方面，大量的流行病学研究和 随机对照临床试验证实，降低升高的收缩压能显著减
少主要心血管事件，各年龄组高血压患者（包括老年 和
80
岁以上的高龄老年患者）均能获
益；另一方面，
也有不少观察性研究提 示，降低已经偏低的舒张压会带来不利后果，降压治
疗的
“J
型曲线
”
现象值得关注。

那么，究竟老年高血压患者舒张压偏低是否值得关注？我们首先来听听李勇 和陈鲁原
两位教授各自的观点。

——
主持人

上海交通大学医学院附属瑞金医院

施仲伟教授


舒张压水平偏低应予重视

“
对老年高血压患者在积极降压以获得更多临床益 处的同时，
须谨慎避免舒张压过低所
带来的潜在伤害，尤其对于高龄老人，降压治疗须平衡其获 益和风险。
”

——
复旦大学附属华山医院

李勇教授


降压过程中舒张压过低成为极大挑战

高 血压是老年常见疾病之一，随着人均寿命的延长，老年高血压患者相继增多。大多
数国家把
65
岁及以上作为老年的标准。老年高血压患者有其自身特点：①半数以上患者以
收缩压升高为主， 即单纯收缩期高血压，收缩压
≥140 mmHg
，舒张压＜
90 mmHg
，这与老
年人群大动脉弹性减退、
顺应性下降有关，患者脉压增大，流行病学资料显示，单纯收 缩压
升高也是心血管病致死的重要危险因素；
②部分老年人高血压是由中年原发性高血压延续而
来，属收缩压和舒张压均增高的混合型；
③老年高血压患者心、脑、肾器官常有不同程度损害，靶器官并发症较常见；④老年人压力感受器敏感性减退，
对血压的调节功能降低，
易造
成血压波动及体位性低血压。

大量研究证实，抗高血压药物治疗老年单纯性收缩期高血压安全有效，收缩压降低
10~12 mmHg
可显著改善老年高血压患者的预后，使脑血管事件、心血管事件及所有原因
死亡分别减 少
36%
、
32%
和
13%
。因此，各国高血压治疗指南均 推荐对老年单纯性收缩期
高血压进行积极治疗，应将收缩压控制到低于
150 mmHg
，如患者能耐受，则应低于
140
mmHg
。

然而，从病理生理学和药理学角度来看，目前所有降压药物在有效降低收缩压的同时，
必定伴随一定程度 的舒张压水平下降。
心脏的血供更多是依赖舒张期的灌注，
舒张压降低对
心肌血供的影 响更直接，
这种影响在伴有冠脉狭窄、
左心室肥厚的患者中尤为突出。
研究表
明，
在高血压伴左心室肥厚和冠脉硬化的患者中，
迅速降低舒张压至
70 mmHg< br>左右可引起
心内膜下心肌缺血，
及明显降低心室射血分数。
如在降压过程中患者 舒张压水平过低，
则可
能影响冠脉和大脑供血，
严重时引发心脑血管事件，
这 是目前老年高血压治疗中面临的极大
挑战。

J
型曲线值得关注
< br>舒张压和心血管事件存在
“J
型曲线
”
这一概念最早在
197 9
年由斯图尔特
（
Stewart
）
提
出，当时认为舒张压
J
型曲线的最低点在
100 mmHg
。其后随着更多研究的开展，在样本< br>量不断加大、患者合并症不断增多的情况下，此最低点逐渐降至
85 mmHg
、
70 mmHg
，直
至目前的
65 mmHg
。 与
J
型曲线相关的事件更多为冠脉事件，而非卒中，这可能与冠脉灌
注更多依赖舒张期 血压水平相关。

上世纪
90
年代研究发现，
老年人群舒张压和心血 管事件间存在
J
型曲线关系。
观察性
Rotterdam
研究和SHEP
研究结果表明，随着血压水平的降低，卒中风险显著下降，而当
舒张压＜
65 mmHg
时卒中发生风险不降反升。
SHEP
研究还发现，降压治疗后舒张压过 低
会使心血管事件增加，舒张压＜
70 mmHg
者复合心血管事件相对危险性显著增高，＜
55
mmHg
者危险性 增高近
2
倍。
NHANES
Ⅱ研究在
7830
例＞
65
岁的白种人和非洲裔美国人
中发现，舒张压低于
80~90 mmHg
者，全因死亡和心血管死亡显著增加。

INVEST
研究共入选< br>22576
例
50
岁以上同时合并冠心病的高血压患者，
平均随访2.7
年，
因患者血压下降较以往研究更低，
故该研究数据被认为是分析
J
型曲线的最佳模型。
该
研究亚组分析发现，
收缩压和舒张压均与主要终点< br>（全因死亡、
非致死性心梗或非致死性卒
中）间存在
J
型曲线关系，降 压治疗后这一关联与年龄相关。
60
岁以下、
60~70
岁、
70< br>岁
以上患者收缩压的
J
型曲线最低点分别为
110 mmHg
、
135 mmHg
和
140 mmHg
，
80< br>岁以
下及
80
岁以上患者舒张压的
J
型曲线最低点分别为75 mmHg
和
70 mmHg
。

亦有研究
（
Syst-Eur
和
HYVET
）
提示 ，
老年高血压患者的降压治疗过程中并无
J
型曲
线。
Syst- Eur
研究入选了
60
岁以上收缩压
160~219 mmHg
、舒张压
≤95 mmHg
的高血压
患者，发现舒张压降至
55 mmHg
时并没有增加因心脏 事件导致的死亡。
HYVET
研究入选
了
3845
例
80< br>岁以上高龄收缩期高血压患者（
≥160 mmHg
），随机分入吲达帕胺
1.5 mg
组和安慰剂组，治疗目标为
150/80 mmHg
，若不达标，可加用培哚普利
2 mg
或
4 mg
。该研究在进行到
1.8
年时提前中止，降压治疗组治疗后血压为
143.5/77. 9 mmHg
，安慰剂组
为
158.5/83.2 mmHg
。结果表明，与 对照组相比，降压治疗减少主要终点事件（致死或非
致死性卒中）
30%
、全因死亡< br>21%
、心血管死亡
23%
、心力衰竭住院
64%
。

不过
Syst-Eur
研究事后分析显示，当患者舒张压降至
60~65 m mHg
时，非心脏原因
的死亡显著增多，同时对合并冠心病的患者，心血管事件风险亦显著增加 。而
HYVET
研究
未发现降压治疗中收缩压或舒张压存在
J
型曲线 ，则可能与降压目标为收缩压＜
150
mmHg
，降压治疗后舒张压平均水平较高（
77.9 mmHg
）有关。< br>HYVET
研究入选的高龄患
者相对健康（仅
12%
有心血管病史）， 与既往老年高血压降压治疗研究的入选患者及临床
实践中普通高龄高血压老人伴随疾病状况均显著不同。

须重视影响
J
型曲线的因素

在临床实践中，还要重视< br>2
个会加重舒张压
J
型曲线程度和危害的因素，即夜间低血
压状态和体 位性低血压，这些现象在老年人中普遍存在。

一般而言，夜间血压下降
10%~15 %
是能接受的正常波动幅度。对稳定性心绞痛患者，
极端夜间低血压可显著增加心肌缺血发作。
另一项研究发现，
575
例接受降压治疗的高龄老
人，夜间舒张压＜
75 mmHg
者卒中发生显著增加。体位性低血压可见于约
12%
的
65< br>岁以
上相对
“
健康
”
的老年人群，体位性低血压的存在可使冠 心病风险增加
3.5
倍。近年有研究显
示，
体位性低血压的危害甚至超过极端 夜间低血压。
此外，
体位性低血压患者经常伴有仰卧
位高血压，后者危害更大。当体位 性低血压和仰卧位高血压同时存在时，临床治疗更棘手，
须权衡慢性高血压状态和瞬间血压下降的风险。

目前对血压
J
型曲线的争论还在持续，还须进一步研究探索
J型曲线与主要终点事件
间的关系及真正的
J
型曲线最低点所在。
预计2018
年结束的
SPRINT
研究和目前正在入选
患者的
ES H-CHL-SHOT
研究可能会提供更多证据。

降压治疗显然不是血压越低越好。
2010
年中国高血压指南提出，当治疗单纯收缩期高
血压时，如舒张压未达
60 mmHg
，收缩压
140~150 mmHg
时，可先不治疗，如收缩压在
150~179 mmHg
，且患者无任何症状 ，还允许再观察，或小剂量单一用药。根据患者血压
监测情况，及时调整用药和剂量。

不应因舒张压低而放弃治疗

“
讨论老年高血压患者舒张压偏低的问题，是为 了合理降压治疗使患者最大程度获益，
而并非因为患者的舒张压偏低而放弃对老年高血压的治疗（合并冠 心病、糖尿病患者可能
例外）。
”

——
广东省人民医院广东省心血管病研究室

陈鲁原教授