临床药物治疗学思考题

2021年3月3日发(作者：头孢他啶注射液)

临床药物治疗学复习思考题

1.
根据你掌握的信息和个人观点，

提出处理好药物治疗的有效性、

安全性、经济性的建议。
P13

2.
洋地黄的适应证、禁忌症和中毒

..

洋地黄类正性肌力药药理作用：

1.
正性肌力作用：抑制

Na+-K+-ATP
酶（细胞内低钾是洋地黄中毒的重要原因）

2.
电生理作用：治疗剂量抑制房室传导，大剂量提高异位起搏点自律性

3.
兴奋迷走神经作用：洋地黄的独特优点

剂型与用法：

1. 地高辛：片剂，
0.25mg/
片，半衰期
1.6d
，连续服用相同剂量

7d
血浆浓度达稳态。维持量

法：
0.125~0.25mg/
次，
1
次
/d
，适用于中度心衰维持治疗。

2.
毛花苷丙（西地兰）：针剂，
0.2-0.4mg/
次，稀释后缓慢静注，
4 -6h
后可重复，
24
小时总量

0.8-
1.2mg
，适用于急性心衰或慢性心衰急性加重时。

适应证与禁忌证

心腔扩大、中重度心衰和快速室上性

肺心病所致右心衰：慎用洋地黄

肥厚型心肌病，单纯二尖瓣狭窄，高度房室传导阻滞，禁用洋地黄

洋地黄中毒

易中毒原因：
1.
本身剂量安全范围小易中毒

3.
低血钾、低血镁、肾功能不全

征性表现。

2.
消化道症状
3.
中枢神经症状

洋地
黄中毒的处理：
1.
立即停药
2.
单源室早或

多卡因或
I
度
AVB
可自行消失
3.
快速心律失常 ：补钾
/
利

苯妥英钠

4.
缓慢心律失常（
II
度以上

AVB
）
:
阿托品

3.
慢性心衰和急性心衰的治疗方案

张

剂
；
氢氯噻嗪小剂量
25mg
维持

2
）中度心衰（川?
W
）
:
加大氢氯噻嗪的量

50mg/d
，并和螺内酯合用

20mg/d;
无水钠潴留时

选用
B
-
受
体阻滞剂
；
合并房颤时
0.125
?
0.25mg/d
地高辛

3.
）重度心衰
：
呋塞米利尿
；
硝普钠扩张外周血管
；
合并房颤时注射毛花苷

K

4.
）单纯二尖瓣狭窄
：
首选硝酸酯类药物
；
不用洋地黄正性肌力药
2.
急性左心衰竭：
CHD
广泛前壁
AMI
、乳头 肌断裂、室间隔穿孔；
IE
瓣膜穿孔、腱索断裂；高

血压心脏病血压急剧升高
T
急性肺水肿

1
坐位：双腿下垂，减少回心血量


T
arr
:
应用洋地黄的最好指征。

2.
心肌缺血、缺氧时相对安全窗更小

4.
与某些药物同用时影响其排泄

中毒表现：
1.
各种心律失常，室性早搏二联律，

特
多源性室性期前收缩，快速房性心律失常
+AVB
:
5.
洋地黄中毒禁用电复律

1.
慢性心衰

1
）轻度心衰
（
I
?
n
）

:
A CEI
类，
B
-
受体阻滞剂小剂量开始
；
醛固酮拮抗剂、静 脉血管扩
心源性休克

2
吸氧：高流量吸氧

4
利尿：高效利尿呋塞米，减少血容量。

3
吗啡：镇静，减少静脉回流

5.
血管扩张剂：血压高
+
肺水肿：硝普钠；血压低：多巴胺；

CHD+
肺水肿：硝酸甘油

6.
8.
糖皮质激素

洋地黄：西地兰，心梗患者

24
小时内禁用

7.
氨茶碱：
0.125-0.25
缓慢静脉注射

4.
结核病初治病例、复治病例和多耐药病例的治疗方案。

1.
初治病历

初治涂阳方案

①

每日标准方案：

2HRZS
（
E
）
/4
（
或

7
）
HR,2HRZ
（
E
）
/10HR,
②

两阶段间歇方案：

2HRZS
（
E
）
/4
（
或

7
）
H3R3,2HRZ
（
E
）
/10H2R2,
初治涂阴方案

①

病变广泛或有空洞者：

2H RZS
（
E
）
/4HR,2HRZ
（
E
）
/6HE
②

病变局限者
：
2HRZ/2HR,2HRZ/2H3 R3,2H3R3Z3/2H3R3,1HS/11HE
复合制剂

1
）改善依从性，减少恶化复发和耐药

2
）

生物利用度符合要求

3
）

适合结核治疗的续贯法

4
）

Rifater
，

Rifinah
2.
复治病例（常继发耐药，病情迁延反复）

1
）

选
择
3
种以上敏感抗菌药联合运用

2
）

无
药敏实验者根据既往用药使和当地耐药情

况选择药物

3
）

规
范化疗
6
个月初治失败者，选取未用过的

药做主药

4
）合理化疗后临床痊愈后复发者，或不规则化

疗
3
个月未复发者可沿用原来的方案

5
）异烟肼、乙胺丁醇或链霉素耐药者

3RTH
（
O）
ZS
（
KM/AK/CPM
）
/6RTH
（
O
）

3.
耐多药结核病的治疗

1
）界定< br>:
排出菌对
INH,RFP
耐药，或对
5
种基本药耐药
2
种或
2
种以上

2
）

三线方案：< br>3
种新药或
3
种敏感药的
5
种组成，强化治疗至少
3
个月或痰菌转阴后痰菌转阴

后继续
治疗
18
—

24
个月。

3
）

可选择的药物：氧氟沙星

（
OFLX
）
、左氧氟沙星（
LVFX
）
、
1321Th
、对氨基水杨酸
（
PAS
）
、
AK
、

卷曲霉素
（
CPM
）
，注意交叉耐药。

4
）

药物治疗无效者考虑手术清除病灶

5.
消化道溃疡病（
PU
）的临床表现（症状和体征）。

消化性溃疡的临床特点：

慢性过程（数年至数十年）；周期性发作，发作期与缓解期交替，常有

季节性；节律性发作上腹痛

一、慢性、节律性上腹痛

疼痛原因：溃疡与周围组织的炎性病变，局部肌张力的增高或痉挛胃酸刺激溃疡面的神经末梢

疼痛性质：钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛

疼痛部位：
GU
—剑突下正中或偏左，

疼痛的节律性：

DU
:
进食
T
疼痛缓解
T
疼痛（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）

GU
:
进食
T
疼痛
T
缓解（多为餐后痛，一小时 左右发作）


DU
—上腹正中或偏右

二、

其它症状

伴随症状：上腹膨胀、暧气、反酸，以

三、

体征

缓解期：无明显体征

发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点

四、

演变与转归

修复愈合，一般需

4
?
8
周

上消化道出血
T
溃疡发展损伤血管

穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡

幽门梗阻
T
幽门狭窄

恶变（
1%
以下）

6.
消化道溃疡急性期、抗幽门螺杆菌（

）

（
1
）活动期治疗

1.
抑制胃酸分泌

质子泵抑制剂（
PPI
）：

Omeprazole
Lan soprazole
Pan toprazole

Rabeprazole
GU
多见

并发症症状：后壁慢性穿孔、急性穿孔、出血、幽门梗阻

治疗和预防复发的治疗方案是什么
?
HP
20mg
30mg
40mg
10mg
20mg qd

qd
qd
qd
qd
组胺
H2
受体拮抗剂（

H2RA
):
Cimetidi ne

Ran itidi ne

800mg

150mg

20mg

300mg

GU 6
?
8
周

bid

bid

bid

bid

Famotidi ne

Nizatidi ne


疗程：
DU 4
?
6
周；

2.
保护胃黏膜

硫糖铝：
1g
,
4
次
/d
，嚼成糊状后温开水吞服

枸
橼酸铋钾：
240mg
,
bid
，早、晚餐
30min

前列腺素类：

200mg
,
4
次
/d
，餐前和睡前服用

疗程：
4
?
8
周


3.
抗酸剂

用于症状明显的患者

前服用，适用于

HP
（
+
）
患者。

传统药物：碳酸氢钠、氧化酶、氢氧化铝，副作用多

新一代药物：铝碳酸镁，有抗酸和胃黏膜保护作
用。

疗程：
6
?
8
周

（
2
）抗
HP
治疗

HP
（
+
）
患者须进行抗

HP
治疗

含
PPI
的根除
HP
三联方案

PPI
（标准剂量）
+
克拉霉素（
0.5g
）

+
阿莫西林（
1.0g
）
,
2
次
/d PPI
（标准剂量）
+
克拉霉素
（
0.5g
）

+
甲硝唑（
0.4g
）
,
2
次
/d

PPI
（标准剂量）
+
阿莫西林（
1.0g
）

+
阿莫西林（
1.0g
）
,
2
次
/d

PPI
（标准剂量）
+
阿莫西林（
1.0g
）

+
呋喃唑酮（
0.1g
）
,
2
次
/d
含铋剂的根除
HP
三联方案

铋剂（标准剂量）
+
呋喃唑酮
+
克拉霉素（
0.5g
），
2
次
/d
铋剂（标准剂量）
+
甲硝唑（
0.4g
）
+
克拉霉素（
0.5g
），
2
次
/d
含
PPI、铋剂和两种抗生素的四联疗法
（四联疗法可减少耐药株的形成）

含
PPI
的根治疗法疗程

7
?
14
天，含铋剂的疗程为

14
天。

（
3
）维持治疗，预防复发

除去危险因素：
HP
感染、服用
NSAID
、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤

预防重点对象：有并
发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病者

预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用

H2RA
或奥
美拉唑
10mg/d
，每周
2
?
3
次维持治疗，

采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗

7.
PU
治疗原则？

P273
一、

一般治疗

生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯；

合理饮食，避免对胃有刺激的
食物和药物；戒烟酒；停服

二、

药物治疗

70
年代以前：抗酸药、抗胆碱药

第一次变革：
H2RA
（抑制胃酸分泌）

第二次变革：根除


8.
目前临床常用的抑酸制剂和胃黏膜保护剂有哪些？

（
1
）

抑制胃酸分泌药物

质子泵抑制剂
（
PPI
）：在酸性环境 下，转化为具有生物活性的次磺酸和次磺酰胺，

酶的巯基脱水生成不可逆的工价二硫键，使

Lansoprazole
、
Pantoprazole
、
Rabeprazole
、
Esoprazole
组胺

H2
受体拮抗剂（
H2RA
）
:
Cimetidine
、
Ranitidine
促胃液素受体拮抗剂：丙谷胺

（
2
）

抗酸药

铝碳酸镁：分解成碳酸镁和氢氧化铝

氧化镁：中和胃酸快，肾功能不全者易出现高镁血症

氢氧化铝：中和胃酸，保护胃黏膜

碳酸钙：

（
3
）

胃黏膜保护药

硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止

散

枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀灭

前列腺素类：米索前列醇，孕妇禁用，防治



NSAID
性溃疡有价值

H+
逆弥

（
proglumide
）

、
Famotidine
、
Nizatidine
与
H+/K+-ATP

H+/K+-ATP
酶不可逆失活。包括

Omeprazole
、

NSAID

3
?
6
个月或更长

抗胆碱药物（阻断乙酰胆碱受体）

：哌伦西平（
pirenzepine
）

⑷

治疗

感染药

抑酸剂

铋剂：破坏细菌细胞壁，阻止细菌粘附胃壁，抑制细菌分泌酶活性



枸橼酸铋钾

果胶铋

抗生
素：

阿莫西林

甲硝唑


克拉霉素

1.0

0.4

bid

bid

0.25
?
0.5

bid

左氧氟沙星

呋喃唑酮

（
5
）
促胃肠动力药

甲氧氯普安

多潘立酮

西沙比利

5-10mg

tid

10mg

5mg

tid

tid

加速胃排空，减少促胃液素分泌，减少胃酸损伤胃黏膜

9?
门脉高压症侧枝循环的建立与临床表现之间的联系。

P291

胃底静脉曲张形成和破裂出血：食管下端及胃底部的侧枝循环表现为食管胃底静脉曲张，由门

静脉系的
胃冠状静脉等与腔静脉系的肋间静脉、膈静脉食管静脉和奇静脉吻合而成。

破裂出血的危险因素

曲张静脉的大小：粗大的静脉易出血

肝功能损伤程度：肝功能越差，出血危险性越高

红色征：内镜检查
出现红色条状标志物及出血点，出血危险性高

HVPG: HVPG
超过
12mmHg
时危险性明显增高

10.
与方案）

肝性脑病）

常用药物

（
1
）

血管加压素（
VP
）

从神经垂体提取的

9
肽物质，国内常用垂体后叶素（含缩宫素）

（
2
）

生长抑素（
somatostatin
）

作用机制：选择性收缩内脏平滑肌，抑制其他扩血管物质作用，增加食管下端括约肌张力，减

少胃酸分
泌，减少再出血的发生。

思它宁：
14
肽胃肠激素，起效快，
15min
副反应：头晕、嗜睡、一过性高血压、心悸，缺血

性肝坏死。

奥曲肽
:8
个氨基酸多肽，

（
3
）

血管加压素衍生物

收缩内脏血管，减少内脏血流量，减少门静脉压力，收缩食管平滑肌。

特利加压素，三甘氨酰酪氨酸加
压素，被降解

3
个甘氨酸后起效

，硝酸甘油

直接扩张门静脉侧
（
4
）

扩张血管药物：单硝酸异山梨酯，二硝酸异山梨酯（消心痛）

与血管加压素合用，增加疗效，减少副作用。

药物选用

1?
降低门脉压力止血

副反应：同上

，收缩内脏血管，减少门静脉

血流量，降低门静脉及其侧枝压力，副反应：冠脉痉挛，血栓形成，高血压，心肌梗死

肝硬化上消化道出血的药物治疗（药物种类
。

药物治疗原则
：尽快降低门静脉压力
；
迅速控制出血
；
维持血流动力学稳定
；< br>积极防治并发症（感染

和
枝循环，降低门静脉阻力，降低动脉血压，松弛肝内纤维，降低肝内阻力，

降低血压，不单独使用，常
生长抑素及其衍生物（首选）

思他宁首剂
250
⑷
静推，以
250
用
/h
速度静滴，维持

24-48
小时
?

奥曲肽首剂
50
⑷
静 推，
25
⑷
/h
速度静滴，维持

6-8
小时
?
短期止血率达
90%
，副作用较轻。

Vp
0.4U/min
持续滴注
12-24h
，
0.5mg/30min
，同时硝酸甘油舌下含服；或者

VP 0.5U/min
，同

时加酚妥
拉明
0.1/min
。

VP
衍生物：特利加压素首剂

VP
衍生物

特利加压素：首剂

2mg
静推，以后
1mg/4-6
小时 ，连续使用
24
?
36
小时，疗效与生长抑素

相似，副作
用比

VP
小，可用于使用过
B
受体阻 滞剂的患者，同时能提高内镜治疗的安全性。

2.
抗感染（防治并发症，减少病死率）

喹诺酮

诺氟沙星：
0.8-1.0/d
，分次口服

头孢菌素

头孢曲松：
1g/d,
静推

2mg
静推，后
1mg/
（

4-6
）小时。不良反应发生率高且严重，

VP
使用有所减少，多作为生长抑素类药物效果不佳时的联合用药。

11.
病毒性肝炎的治疗原则。

P415

病毒性肝炎目前尚无可靠而满意的抗病毒药物治疗。一般采用综合疗法，以适当休息和合理营

养为主，
根据不同病情给予适当的药物辅助治疗，同时避免饮洒、使用肝毒性药物及其它对肝< br>
脏不利的因素。

12.
阿片类药物和巴比妥类药物中毒应该进行怎样的药物治疗？

阿片类药物中毒治疗原则

1.
解救药：早用纳络酮或

纳络芬

4.
控制感染

药物治疗

1.
首先确定中毒途径，以便尽快排毒

2.
口服中毒者应洗胃，皮下注射者可用止血带延缓吸收，局部冷敷

3.
呼吸抑制时可用阿托品刺激呼吸中枢

4.
尽早应用阿片受体拮抗剂，纳洛酮肌注

0.4
?
0.8mg/次，可间隔
15
分钟重复注射

对症治疗：维持呼吸功能和保持气道通畅

5.
预防和
洗胃、催吐、导泻尽快排出毒物

2.
用利尿药加速毒物排出

3.
特效
巴比妥类药物中毒治疗原则

：排除毒物、维护呼吸和循环功能

药物治疗：

a
排除毒物

洗胃：立即用
1
:
4000-1
:
5000
高锰酸钾溶液或生理盐水、温开水反复洗胃

利尿脱水：快速静滴

20%
甘露醇
250ml
,
15-20min
滴完，呋塞米
20-40mg
静滴

导泻：胃管注入硫酸钠

15-20g
，或注入生大黄煎液

30g
、药用活性炭浮悬液，促进毒物排泄

血液透析：清除毒物效果比利尿剂大

b
中枢兴奋剂应用

用于重度中毒、呼吸高度抑制及昏迷患者

贝美格（美解眠）首选，

50-100mg
加入生理盐水或葡萄糖溶液

肌张力及反射恢复正常后减量或间断给药

100ml
静滴，直至呼吸改善，

15-30
倍

碱化尿液：静滴

5%
碳酸氢钠，维持尿液

pH
值为
7.8-8.0

尼可刹米：
0.375
?
0.75g/h
，静注，直至角膜反射与肌肉颤抖出现

13.
毒蕈和蛇毒中毒的治疗原则及其药物治疗。

毒蕈中毒治疗原则
：

促进毒物排出：洗胃、催吐、导泻、利尿

对症支持治疗：镇静剂、纠正水电解质紊
乱

解毒药物

药物治疗

阿托品：阻断

M
受体，缓解症状
，< br>肌内或皮下注射
0.5-1mg,1
次
/30min

巯基解 毒药
：
二巯丁二钠
0.5-1g
，稀释后静脉注射
；
二巯丙 磺钠溶液
250mg
肌内注射，
1
次
/6h
,
症状
好转改为
2
次
/d
,
5-7
天一疗程

甲泼尼龙
:500-1000mg/d
蛇毒中毒的治疗原则
：

应采取各种措施，迅速排出毒并防止毒液的吸收与扩散。到达有条件的医疗站后，应继续采取

综合措施，如彻底清创，内服及外敷有效的蛇药片，抗蛇毒血清的应用及全身的支持疗法

药物治疗

（
一
）
阻止毒液吸收：被咬伤后，蛇毒在

3
—

5
分钟内就迅速进入体内

绑扎法：用布条类在伤肢近侧

5
—

10
公分处或在伤指（趾）根部予以绑扎。每隔

20
分钟松绑

一次，每次
1
—
2
分钟，以防止肢瘀血及组织坏死

伤肢制动：受伤后走动要缓慢，不能奔跑，以减少毒素的吸收

（二）

促进蛇毒的排出及破坏

最简单的方法是用嘴吸吮，每吸一次后要作清水漱口

口作“ + ”或“
--
”切开，使残存的蛇毒便于流出

（三）

特效解毒药物的应用

各种蛇药片：目前用于临床的蛇药片已有十余种，最广的是南通蛇药片（又称季德胜蛇药片）

、

广州蛇药片（何晓生蛇药片）

抗蛇毒血清：目前已试用成功的血清有抗蝮蛇毒血清、抗眼镜蛇毒血清、抗五步蛇毒血清和抗

银环蛇毒血清等

中草药单方：可用新鲜半边莲（全草）

（四）

对症支持治疗

防止呼吸衰竭：维持呼吸道通畅，必要是气管切开，呼吸兴奋剂使用，人工呼吸机

低血压、休克：补充血容量（低分子右旋糖酐、输血、补液等）

物

防止肾功能衰竭

心脏骤停处理

防止感染

14.
洋地黄和有机磷农药中毒的治疗原则及其药物治疗机制。

洋地黄类药物中毒治疗原则

：停药；意外口服中毒者应尽快洗胃、导泻；补钾、停用排钾利尿

药；恶心、呕吐处理；心律失常的处理

治疗机制

，纠正酸中毒，选用血管活性药

30
—

60
克，捣烂后取其汁内服

静脉注射

；
伤口较深并有污染者，应彻底清创。将伤

；
伤口冲洗的外用药有

1
：

5000
的高锰酸钾溶

液及
5
%
—

10
%
的盐水，胰蛋白酶局部注射有一定作用，它能本分解和破坏蛇毒。

钾：能在细胞表面影响强心苷与

苯妥英钠：能使与强心苷结合的

Na+
,
K+-ATP
酶的结合

Na
十
/K+-ATP
酶解离下来，恢复该酶的活性。对心脏直接作

用为抑制
Na
十内流，促进
K+
外流

阿托品：解除迷走神经对心脏的抑制

地高辛抗体
Fab
:
可与地高辛特异性结合

药物治疗

立即停用强心苷，并停用排钾利尿剂；意外口服中毒者应尽快洗胃、导泻

快速型心律失常的处理：

(
1
)
钾盐：一般口服

3
?
6g/d
;
如病情危急，患者有尿排泄且血

氯化钾

(2)


苯妥英钠：首剂

125
?
2 50mg
，用
5%
葡萄糖注射液
20
?
40ml
稀 释，在
6
?
10
分钟内

缓慢注
入；以后每隔

5
?
10
分钟给予相同剂量，直至病情控制

(3)


利多卡因：一般用

50mg
静脉注射，见效后用

100mg
加
5%
葡萄糖溶液
100
?
200ml
稀释，持续
静脉滴注维持

缓慢型心律失常的处理：

阿托品

口服，
0.3
?
0.6mg/
次，每6
小时
1
次。也可用
0.5
?
1mg
皮下注射 或静脉注射，每

2
?
3
小时重
复
1
次

异丙肾上 腺素
1mg
加入
500ml
葡萄糖溶液中静脉滴注
，
使心率 维持在
70
?
80
次
/min
地高辛抗体：

对洋地黄所致各种心律失常都有特效；作用迅速；用于口服大剂量地高辛中毒者；

用量：
80mg
地高辛抗
体
/1mg
地高辛

有机磷农药中毒解救原则：清除毒物；尽早给予足量特效解救药物；积极防治休克、肺水肿、

脑水肿；
抗生素预防合并感染；首先处理危极生命的情况，维持呼吸和血压；合并、尽早、足< br>
量、重复使用解毒
药

治疗机制

阿托品

作用原理：小剂量阻断

M
受体；大剂量阻断

N1
受体；可兴奋呼吸中枢

解救效果：缓解
M
样症状快，对抗

N1
样症状，对抗有机磷中毒引起的呼吸中枢抑制

碘解磷定

作用原理：复活胆碱酯酶

清洗：

①

脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表

②

经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷中毒存在胃一血一胃及肝肠循环，

应小量反复彻底洗胃，

洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量

10L
左右，洗胃后，可予持

续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒物吸收

③

洗胃液选用清水、生理盐水

化剂，敌百虫禁用碱性溶液
)
抗胆碱药：与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。对抗呼吸中枢抑制，支气管痉

挛，肺水
肿，循环衰竭

常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时配伍胆碱酯酶复能剂，重复

给药，直
至毒蕈碱症状消失，达到阿托品化


,1:5000高锰酸钾溶液，
2%
碳酸氢钠
(
对硫磷
，
马拉硫磷禁用 氧

；与游离的有机磷酸酯类结合

解救效果：作用最显著部位

----
神经肌肉接头处；部分恢复中枢症状

治疗药物选用

K+
水平低下，可静脉滴注