循证医学报告_051519_倪建波-7

2021年3月3日发(作者：北京华医皮肤病医院)
NSAIDs
相关消化性溃疡的预防和内镜下组合治疗的

循证医学报告

2005
级临床医学八年制

051519





倪建波

一、

临床病例

患者，男性，
65
岁，因
“
间断上餐后 腹痛半年余，加重
2
周，呕
血、黑便
6
小时
”
于< br>2009
年
9
月
12
日入院。

既往无溃疡 病病史，高
血压史
5
年，血压最高可达
190/110mmHg
，合 并有头晕头痛病史，
服用阿司匹林史
1
年。无手术、外伤和药物过敏史。无烟酒嗜好。

查体：
T36.7
℃，
P108
次
/
分 ，
R22
次
/
分，
Bp180/100mmHg
，神
清，面色稍苍白，四肢湿冷，

无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结
不大，巩膜无黄 染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹
压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，
肝脾未及，
腹部移动性
浊音（
-
）
，肠鸣音
10
次
/
分，双下肢不肿。

实验室检查：
Hb
：
82 g/L
，
WBC5.5×
109/L
，分类
N69%
，L28%
，
M3%
，
plt
：
300×
109 /L
，大便隐血强阳性。幽门螺杆菌检测阴性。急
诊胃镜：胃体部多发溃疡合并出血。

诊断：
1.
胃溃疡合并出血；
2.
失血性贫血，休克早期；
3.
原发性
高血压，高危组。

二、

临床问题

根据该患者的病况和临床诊断，提出如下问题：

1.

对于临床需 要使用非甾体类抗炎药（
NSAIDs
）的患者，为
预
防
NSAID s
引起的消化性溃疡，应采取怎样的干预措施？

临床许多患者，如高血压、类风湿性 关节炎（
RA
）
、骨关节炎
（
OA
）患者，需要使用阿司匹 林等非甾体类抗炎药，而临床
上此类药物引起消化性溃疡的概率很高，如何预防
NSAIDs< br>药
物引起的消化性溃疡发生，是一个应该引起临床医生重视的问
题。

2.

对于发生溃疡出血的患者，行内镜下注射肾上腺素止血后，是
否有必要 附加第二种内镜下止血的措施？

溃疡发生出血的患者，采用单独内镜下注射肾上腺止血方案，
还是采用组合方案（内镜下注射肾上腺素止血后，紧接着行另
一种内镜下止血措施）
， 两者对患者的预后以及再次发生出血
的概率是否有显著性差异，是临床上一个具有争议的问题。

三、

文献证据检索

数据文献检索资源
:
Cochrane
图书馆

（

）

National

Guideline Clearinghouse
（

）

Pubmed

（

）

检索词：

消化性溃疡
peptic ulcers
；
非甾体类抗炎药
NSAIDs
（
Non- steroidal
anti-inflammatory drugs
）
；预防

prevention
；内镜治疗
Endoscopic
therapy
；去甲肾上腺素
epinephrine
检索结果：

检索到
18
篇文献
,
其中摘自
Cochrane
图书馆
3
篇
（文献
1
、
3、
7
）
，
摘自
NGC4
篇（文献
2
、
4
、
9
、
10
）
，检索
Pubmed查到文献
11
篇（在此仅列举主要的
5
篇文献
5
、6
、
8
、
11
、
12
）
：

1.

Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers.
2.

Peptic ulcer disease.
3.

The prevention of chronic NSAID induced upper gastrointestinal
toxicity: a Cochrane collaboration metaanalysis of randomized
controlled trials.
4.

A guideline for the treatment and prevention of NSAID-induced
ulcers. Members of the Ad Hoc Committee on Practice
Parameters of the American College of Gastroenterology.
5.

Prevention with sucralfate gel of NSAID- induced gastroduodenal
damage in arthritic patients.
6.

Multicenter clinical trial of zinc acexamate in the prevention of
nonsteroidal antiinflammatory drug induced gastroenteropathy.
Spanish Study Group on NSAID Induced Gastroenteropathy
Prevention.
7.

Epinephrine
injection
versus
epinephrine
injection
and
a
second
endoscopic method in high risk bleeding ulcers.
8.

Addition of a second endoscopic treatment following epinephrine
injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers.
9.

Management of upper and lower gastrointstinal bleeding.
10.

T
reatment of Acute Non-V
ariceal Gastrointestinal Tract Bleeding.
11.

E
ndoscopic
treatment
for
bleeding
peptic
ulcers
randomised
comparison
of
adrenaline
injection
and
adrenaline
injection
+
NdY
AG laser photocoagulation.
12.

R
andomized controlled trial comparing epinephrine injection plus
heat
probe
coagulation
versus
epinephrine
injection
plus
argon
plasma coagulation for bleeding peptic ulcers.
四、

检索结果

1.
问题一：

临床指南提示：临床指南提示： 服用
NSAIDs
的患者，发生
严重胃肠道事件的风险是对照组的三倍。肠内缓释剂也 不能降低
上消化道并发症的风险。因此，预防高风险患者发生
NSAIDs
诱
发的消化性溃疡，是一个临床工作者高度关注的问题。

一份对于
41
个RCT
的系统分析显示：
a.
所有剂量的米索前
列腺素显著减少内镜下溃 疡的风险。米索前列腺素剂量
800ug/d
比
400ug/d
对于预防内镜 下胃溃疡效果更优（
RR0.17
比
0.39
，
P=0.0055< br>）。对于十二指肠溃疡无剂量相关性。米索前列腺素任
何剂量均导致腹泻，但
800ug /d
比
400ug/d
更显著（
P=0.0012
）。
米索 前列腺素也降低溃疡的临床并发症。
b.
标准计量的
H2
受体阻
断剂 （
H2RA
）可减少内镜下十二指肠溃疡发生（
RR=0.36
；

95%
CI=0.18-0.74
）
，
但
不
降< br>低
胃
溃
疡
的
发
生
率
（
RR =0.73;
95%CI=0.50-1.08
）
。双倍剂量的
H2RA< br>和
PPIs
（质子泵抑制剂）
对
减
少
内
镜< br>下
十二
指
肠
溃
疡和
胃
溃
疡
均有
效
（
RR=0.44
；