维生素D的重要意义

2021年3月3日发(作者：爱滋病早期症状)
维生素Ｄ水平检测的重要意义

儿童佝偻病，是小儿常见的营养不良性疾病。病因主要 是缺乏维生
素Ｄ，导致骨骼发育不良所致。本病发病缓慢，易被忽略，一旦发
展到后遗症期，则 难以恢复如常，民间俗称
“
鸡胸
”
、
“
龟背
”。


根据
1987
年在全国
6
省区对
13977
名
0-3
岁的儿童整体抽样调
查表明，佝偻病平均患病率为38.4%
，北方地区为
52.3%
，南方
地区为
27.8%< br>，其中
0-1
岁婴儿平均患病率为
53.8%
。


二、维生素
D
简介

VitD
代谢物及其类似物对骨病的防 治有重要作用。大多数研究认为
它对老年性、绝经后骨质疏松和糖皮质激素引起的骨质疏松及肾性
骨病等都能起到维持骨量、减少骨丢失、降低骨折的效果。动物实
验还证明活性
VitD代谢物可增加骨机械性能，改善骨质量。对于儿
童，
VitD
代谢物及其类似物能 有效预防并帮助监测儿童佝偻病的治
疗效果，协助临床医生修订治疗方案。

维生素< br>D
主要循环形式是
25-
羟基维生素
D(25-OH-VD)
，
25-OH
-VD
是最重要的维生素
D
新陈代谢产物，其应用广泛 ，可用于定量
监测体内维生素
D
的状态（维生素
D
不足等）。活性维 生素
D
一般
指的是
1,25-(OH)2-VD
，
其中1,25-(OH)2-VD3
的主要作用是促
进肠粘膜对钙的吸收。通过检测
1 ,25-(OH)2-VD
水平可以评价钙
吸收水平。两者结合，可以较好协助骨质疏松症及儿 童佝偻病的诊
断和监测，并确定钙和维生素
D
的补充方案。


三、维生素
D
与众多疾病的显著关联

维生素
D
缺乏
/
不足的医疗状态

骨疾病

佝偻病、骨软化症、骨质疏松

肌肉功能

肌无力、肌肉痛、不平衡导致跌倒

糖尿病

胰岛素抵抗、胰岛素分泌减少、
X
综合症

免疫系统

肺结核、多发性硬化症、干燥综合征、风湿关节炎、甲状
腺炎和克罗恩病

心脏和循环系统疾病

心肌梗塞、动脉硬化、高血压

癌症

包括乳腺、结肠、卵巢和前列腺和非
Hodgkin's
淋巴瘤

神经系统疾病

沮丧、精神分裂症、帕金森症、阿尔茨海默病和季节
性情感紊乱

来源：
Gillian
R.
Hart.
Medical Conditions
Associated with
Vitamin
D
Deficiency
and
the Clinical
Consequences .
2
004;
1:1-8

四、服用维生素
D
补充品的困惑

目前越来越多的人开始认识到钙和 维生素
D
对于骨质疏松症和儿童
佝偻病等骨病的防治有着非常重要的作用，因此，市面 上维生素
D
补充产品的种类相应出现。但是，由于缺少有效的维生素
D
监测手
段，导致维生素
D
的滥用。有的患者在没有检测的情况下，自行服

1
用钙和维生素
D
，不但没有起到效果，反而延误了病情；有的患者
在治疗过程中服用维生素
D
药物，由于缺少有力的监测手段，病情
不但不见好转，反 而加重。

因此，很多专家呼吁：患者在进行钙和维生素
D
的补充前必须提前
进行相关维生素
D
的检测；在服药期间，每
3
至
6
个月必须监测一
次。


五、维生素
D
检测的应用

?

权威、详细而精确的监测体内维生素
D
的状态，以便决定饮食或
综合补充，并帮助判断如何进行补钙。


有效检测钙和维生素
D
的吸收状况。
?

?
用于特定的代谢紊乱诊断（骨软化、佝偻病、肌肉病、维生素
D
过量、中毒等）

?

用于各种病变群的病理生理学的探究和危险评估（如骨质疏松症、
跌倒、骨折等）

?

服用维生素
D
的患者，必须定时进行维生素
D
水平监测，以随时
调整用药，避免维生素
D
中毒。





16
维生素
D
缺乏病


16.1
历史

在机体的钙、磷代谢中，维生素
D
起重要 的调节作用，所以维生素
D
缺乏病的发生与
钙、磷代谢有密切的关系，对机体的影响是 全身性的，其突出的表现是佝偻病（
rickets
）
或骨软化症（
oste omalacia
）的发生。维生素
D
被称为“抗佝偻病维生素”，正像维生素
C
被称为“抗坏血病维生素”、尼克酸被称为“抗癞皮病因子”一样，反映了它与这种营
养缺 乏病的历史渊源。

从历史来看，
维生素
D
缺乏病的存在由来已久。
据古生物学的考察，
公元前八千年
（新
石器时代）或更早的人类骨骼就有因佝 偻病（骨软化症）所造成的变形。
16
～
19
世纪，英
国和北欧曾是 著名的病区，
当时在英国许多工业区到处都可以看到由于佝偻病而残废的儿
童。
Rie kets
是
16
世纪初英国的一位接骨医生，
他以熟悉这种病而闻名于当时，
所以人们
就称这种病为
rickets
。现在多数学者认为最早科学描述的偻 病的是
Danil Whistler
和

Francis Glissin
。
1645
年，
Whistler
在荷兰莱顿(Leidcn)
发表了他的医学博士学位论

2
文“关于英国儿童常患的
rickers.
病”
(Mordo puerli Anglorum,quem patrio
idiomatevicant
“
the rickets
”
,Lugduni Batavorum 1 645)
。
1650
年，
Glissin
教授
在他的专著的 “佝偻病”
(De
Rachitide,London,1650)
中详细地阐述了 这种病的临床和病
理，及其与坏血病的差别。

在漫长的认识过程中，
对于佝 偻病的病因曾有种种解释，
直到
19
世纪末还是众说纷云：
有人认为是由于婴 儿在通风不良的室内生活，缺少新鲜空气引起的；有人认为与遗传因素
有关，或是由于母体营养不良而先 天造成的；有人认为与微生物感染有关；有人根据野生
物在动物园内易发生骨质软化推测限制活动可能是 发病的原因；
有人认为可能与内分泌系
统功能紊乱有关。现在看来这些认识虽然没有抓住问题的 本质，但在不同程度上也反映了
佝偻病或骨软化症病因及发病机理的复杂性，至今许多因素的作用还有待 深入探讨。

在对佝偻病病因的各种解释中，食物因素及日光照射与佝偻病的关系是经过长期观 察
和反复的验证才得到确认的。
18
世纪后期，人们已经发现鱼肝油能治疗佝偻病，但 直到
1920
年前后，
当营养学发展为实验科学和维生素被发现的时期，
人们 在这方面的认识才有
了迅速的进展。
1914
年
Funk
在他的经 典著作《维生素》中指出：“很可能佝偻病在膳食
中缺少某些为机体正常代谢所必需的物质，或是供给量 不足才发生的。这些物质在良好的
母乳中存在，鱼肝油中也有，但牛奶和谷物很少”。
Edwa rd Mellanby
等在五年多的时间
内，用
400
多只狗进行实验，证 明佝偻病是由于食物中缺少某种微量成分所引起的。
1921
年
Mellanby< br>指出：“脂肪与佝偻病的关系是因为它含有某种维生素或某些附属成分”。
他指出：抑制骨质钙化 或使骨生长速度超过钙化速度的原因是：①食物缺少钙、磷；②缺
少含有抗佝偻病物质的油脂；③谷类及 碳水化合物过多；④没有肉类；⑤限制活动等。
Mellanby
的实验结果表明食物中有多种 成分与骨骼的生长及钙化有关。
他们的主要成就是
确切地证明了食物因素与佝偻病的发生有关，
并科学地建立了维生素
D
缺乏病的实验动物
模型，为研究“抗佝偻病因子”的 作用创造了条件。

1920
年
Hopkins
报告氧和高温能破坏 维生素
A
的活性。
19
22
年
MoCollum等证明
鱼肝油中的“抗佝偻病因子”在有氧的条件下能耐受
10
0
0

C
的高温
14h
，而“抗干眼
病因 子”在这种条件下完全失去活性。
MoCollum
把这种有抗佝偻病效果的、耐热的，不同< br>于脂溶性“抗干眼因子”的物质称为维生素
D
。

关于日光照射与佝偻 病关系的认识是与人们对佝偻病的流行病学的了解分不开的。
1890
年英国医生
Pa lm,T.A
首先指出佝偻病主要发生于日光照射不足的地区。流行病学调
查的资料表明在人口 稠密的城市里，佝偻病的发病率显著地高于农村，寒冷多雾的冬春季
发病率多于阳光明媚的夏秋季。人们 从不同群的生活习惯中也逐渐觉察到日光的作用，户
外活动少的妇女、
儿童和老人，
佝 偻病
（或骨软化症）
的发病率高，
大儿长大开始行走后，
由于能得到较多的日 光照射，发病率明显下降。
1912
年
,Raczimski,J.
指出：日 光能使小
狗的骨矿物增加，佝偻病病因中起主要作用是缺少日光照射。在
1919
年， 柏林有严重的
佝偻病流行，
Huldschinsky
用紫外线照射治疗，证明对佝偻病骨质钙化有明显的促进作
用。

在此期间， 虽然紫外线与鱼肝油同样有防治佝偻病的功效已肯定，但人们还不能解释
其原因，也不了解两者之间有何 联系。
1923
年，
Goldblatt
和
Soames
发现经紫外线照射
的大鼠肝脏有抗佝偻病作用。
1924
年，
Steenb ock
和
Black
发现经紫外线照射的酵母对佝
偻病大鼠有疗效，此后陆续 发现紫外线照射其它食物也有类似的效果，特别是牛奶经照射
后，抗佝搂病效果显著增加。
19 32
年，
Windaus,Askew
等鉴定出麦角固醇
(VD
2
)
的化学结
构。
1936
年
,Windaus
等 测定紫外线照射
7-
脱氢胆固醇生成的“抗佝偻病因子”，查明胆
钙化醇
(V D
3
)
的结构。差不多与此同时，人们从鱼肝油中也分离出结晶的胆钙化醇

3
(Brockman,1936,1937)
这些实验说明
7-
脱氢胆固醇是
VD
3
的前体，鱼肝油中的“抗佝偻病
因子”就是维生素
D
。

1930
～
1960
年，
不同学者对维生 素
D
与钙、
磷代谢、
骨质生成和骨盐周转

（
tu rnover
）
的关系进行了大量的研究，对维生素
D
对有机酸（柠檬酸）代 谢、肠粘膜上皮细胞膜的通
透性及动物生长的作用也进行了许多观察，
但还很难把这些多种多样 的研究结果综合起来
说明维生素
D
生物化学作用的机理。

放射性同 位素在医学研究中的应用，为人们探讨维生素
D
的生理作用开创了广阔的道
路。
Lindquist
，
B(1952)
用

Ca
研究 维生素
D
对钙代谢的作用，发现
15IU
的维生素
D
2可以使佝偻病大鼠肠钙的吸收在

4h
内达到最高峰，
血清钙的最高值在
6h
内出现，
在
36
～
48
h
才看到 其对骨钙沉积的作用，
此后，
人们对维生素
D
作用的
“滞后”
(the
lag
in
action
of vitamin D)< br>又进行了许多实验观察。虽然由于维生素
D
的使用剂量及所采用的测定方
法不同 ，直接比较这些测定结果是困难的，但人们注意到机体对维生素
D
的各种生理反应
都存 在着“滞后”的现象，这点仍是很重要的。人们还注意到在体内给以一定量的维生素
D
，其生理 作用仍不明显。这提示原型维生素
D
可能必须在体内经过代谢后，才能形成活
性物质而 发挥其生理作用，也可能与
VD
的吸收及运转到靶组织与受体起作用需要一定时
间有关 。另外，在临床上观察到某些尿毒症患者，常伴有骨骼的病理变化，使用大剂量维
生素
D
也无明显疗效，若是给这种病人先做肾脏移植后再给维生素
D
，则骨骼的病变可以
消 失。这说明维生素
D
的生理活性，对骨骼病变的防治作用及肾功能是否良好有密切的关
系。

从
1966
年以来，
De Luca
等对维生素< br>D
的作用机理进行了大量的研究工作，用
3
H
标
记的维生素< br>D
3
给大鼠注射，然后将各组织的氯仿抽提物进行硅酸柱层析，并在
1968< br>年分
离和鉴定出
25-
（
OH
）
D
3
的存在，进而证明了这种维生素
D
代谢物是在肝细胞微料体酶系
统的作用下生成的， 它的抗佝偻病作用为原型维生素
D
3
的
2
～
5
倍。七十年代初期，

和
Kodicek
等证明在体内维生素
D
经肝脏和肾脏两步代谢生成
1
，
25-
（
OH
）
D3
和
1
，
25-
（
OH
）
2
D
3
后才能充分发挥其作用。以同样剂量
（
5IU
）的维生 素
D
3
和
25-
（
OH
）
h,
以 后者为最快。在活性
2
D
3
灌注小肠，观察肠钙吸收达到高峰的时间分别为
16
、
10
和
8
强度上，
1
，
25-
（
OH
）
2
D
3
也比
25-
（
OH
）
D
3
大
2
倍以上。从而人们认为
1
，
25-
（
OH
）
2
D
3
与
PTH
、降钙素都是维持机体钙、磷的内环境稳定（< br>homeostasis
）的重要激素。
1
，
25-
（
OH
）
2
D
3
的生成、运转

及其在细胞内的 作用机理与其它类固醇激素相似，所以肾脏也有内分泌
功能，肠、肾、肌都是
1
，25-
（
OH
）
2
D
3
这种激素作用的靶组 织。这一概念的形成是当代
医学科学的一项重大成就。
这方面的进展不仅使人们对维生素
D
的代谢和生理作用有了更
深刻的了解，而且也使维生素
D
缺乏病病因、发 病机理及防治措施的研究有了新的突破。


45
16.2
发病情况和病因

16.2.1
发病情况

维生素
D
缺乏病主要发生在受日光照射不足，并缺少食物维生素
D
来源的人群中，特
别在婴幼儿、家庭妇女和老年人当中更为多见。近年来，随着维生素
D
代谢研究的进展，在临床发现继发性维生素
D
缺乏病也不少见。
现在在一些经济发达的国家使用维生 素
D
强
化食品，虽然已使明显的营养性维生素
D
缺乏病有了大幅度的 下降，但潜在维生素
D
缺乏
（特别是在老年人中间）仍相当普遍。另一方面，由于强化 食品的广泛使用，维生素
D
过
多症已经成了令人担心的问题。但就世界大多数地区来看 ，由于经济、技术、和文化水平
的限制，
维生素
D
缺乏病的发病率还相当高，
温带地区国家小儿佝偻病的发病率在
20
～
80%

4 < br>之间。根据大面积普查的资料，我国
3
岁以下儿童佝偻病的发病率约为
20～
30%
，但某些
寒冷地区也有达到
80%
左右的。对老年人的 维生素
D
营养状况现在还缺少大面积的调查资
料，但从老年人的生活习惯、饮食营养、 生理功能状态及健康情况来看，维生素
D
缺乏病
的存在同样是不容忽视的。

维生素
D
缺乏虽然不直接威胁到生命，但由于钙、磷代谢和骨骼生长发育的障碍发生< br>的畸形和骨折，造成终身残废。并且维生素
D
缺乏往往是继发各种疾病的诱因。老年人骨
折与维生素
D
缺乏有很大的关系，近年来有人报道，股骨与颈骨骨折主要是由于维生素
D
缺乏；骨折的患者血浆
25-
（
OH
）
D
3
明显地低于同年龄未骨折的人；组织学的检查结果也
表明股骨与颈骨骨折的人往往有骨软 化症存在。所有这些都说明为了保护儿童、妇女和老
年的健康，对于维生素
D
缺乏病的 防治工作必需予以足够的重视。

16.2.2
病因

佝偻病和骨 软化症有其外在原因，也有机体的内在因素。维生素
D
及钙、磷代谢异常
可发生病理性 维生素
D
缺乏。近年来，不同学者或着眼于临床表现，或着眼于病因及发病
机理，对维 生素
D
缺乏病提出了分类的建议。
Harrison H
，
E
，等将维生素
D
缺乏病分为
两大类：①属于
D
及其活性代谢物缺乏 的，包括：营养性维生素
D
缺乏，维生素
D
吸收障
碍，肝病、肝病及 某些药物所引起的维生素
D
缺乏和维生素
D
依赖性佝偻病等；②属于效
应细胞异常的，包括：范可尼综合征（
Fanconis syndrome
）、肾小管性酸 中毒、遗传性
原发性低磷血症等。
Coburn,J,W.
和
Brautba r,N
，则分为：①维生素
D
缺乏；②
25-
（
OH
）
D
；③
1
，
25-
（
OH
）
2
D

2
生成不足
；
④其它可能与维生素
D
代谢有关的疾病所致的骨质病变。
关于代谢障碍发生的病理性维生素
D
缺乏病，将在 “维生素
D
的临床应用”一节中讨论，
这里首先将近年来对日光照射及饮食营养与维生 素
D
缺乏关系的认识，做一简要介绍。

（
1
）日光照射

由于天然食物中，除少数食品外，维生素
D
的含量都很有限，日光紫
外线照射不足，现在仍是世界各地发生维生素
D
缺 乏的主要原因。日光照射与地理条件、
季节和大气环境有密切的关系，
热带、
亚热带常 年日光充足，
一般不易发生维生素
D
缺乏。
温带、寒带日照时间短，特别在多 雨、多雾和大气污染严重的地区更容易发生。不同季节
和时刻日光照射角度的改变，人们衣服的增减，都 影响紫外线的透射量。据我国大面积普
查的结果：东北地区
3
岁以下小儿佝偻病的发病 率明显地高过华北和西北地区，长江流域
的发病率低于华北和西北地区，而高于南方地区。从不同季节佝 偻病病情的发展来看，也
证明日光照射与维生素
D
缺乏的关系，我国北方，
5
、
6
月日光紫外线最强，
11
月到次年
2
月最弱， 据哈尔滨市对
4
岁以下佝偻病儿腕关节
X
线照片分析的结果表明：病变激化的 高
峰在
2
～
4
月份，以后逐渐好转，
9
～
10
份最轻。

血液维生素
D
和
25-
（
OH
）
D
的水平反映机体的维生素
D
营养状况。
Stemp
和
Round
指出夏季日光照射对改善英国居民维生素
D
营养状况有重要作用。
在纬度大的偏北方城市，
居民血浆
25-
（
OH
）
D
的含量夏季有明显升高，而在纬度低的地区的季节性变化就很小。
P arry
等报道：食用同样膳食的士兵自纬度
51
度移到
26
度的地 区后，尿钙排出量有明显
的增加，此增加仅发生在夏季，与日光照射和血浆
25-
（< br>OH
）
D
的水平相关。
Robertson
等报告不论健康人 或患者，都是夏季尿钙排出量高，冬季排出量低，血中
25-
（
OH
）
D
含
量的减少与环境温度降低、户外活动减少、着衣增加有关。

皮肤生成 维生素
D
3
需要户外日光直接的照射。由于普通的玻璃也能将大部分日光紫外
线吸收，所以职业的性质与维生素
D
营养状况的关系是显而易见的。室内工作与户外工作
者血浆
25-
（
OH
）
D
的含量有显著的差别。文献报道 ：美国圣路易斯（
St Louis
）游泳场
救生员的血浆
25-
（
OH
）
D
3

(64
±

1 )
远高于当地的一般市民（
27
±
-1
），长
时间得到 日光照射的潜艇人员，血浆
25-
（
OH
）
D3
显著减少。


5
-
据中国医学科学院儿科研究所的调查；户外活动少，尤其 是冬季不能坚持户外活动的
儿童，佝偻病的发病率比户外活动多者高
7
、
8< br>倍。北京、天津、上海等地大面积普查的
结果表明，
每日户外活动不足
2h的婴幼儿佝偻病的发病率明显地高于户外活动多的儿童，
并且这种差别在气候寒冷的地区更显著。< br>
虽然有报道皮肤色素影响维生素
D
3
的生成，黑人受试者需加大紫外 线的照射剂量，才
能使血中维生素
D
的尝试增加，但也有报道在同样剂量紫外线的照射 下，黑人与白人血浆
25-
（
OH
）
D
3
同样升高。所以皮肤色素对皮肤中胆钙化醇生成的影响尚待进一步研究。

16-1
婴幼儿户外活动时间与佝偻病的关系

每日户外活动时间

佝偻病发病率（
%
）

北京

在
2h
以上者

在
2h
以下者

天津

上海

哈尔滨


9.60
13.66
13.37
27.60
25.78
27.02
18.98
67.10
大剂量使用维生素
D
制剂可使人中毒，< br>而日光紫外线照射从未发生过类似的中毒现象。
据
Holick
和
Cl ark
解释：
7-
脱氢胆固醇受紫外线照射时首先生成维生素
D
3
前体

(provitaminD
3
)
，而后在体温的作用 下，维生素
D
3
前体逐渐转化成维生素
D
3C

因为血浆维
生素
D
结合蛋白对维生素
D
3
前体结结合力只相当于对维生素
D
3
结合力的千分之一，并且
在人 体体温的作用下，
24h
只有
50%
的维生素
D
3
前体转化成维生素
D
3
，所以长时间的日光
（紫外线）照射也不会 引起维生素
D
3
中毒。

（
2
）
食物在日 光照射不足的条件下，
食物维生素
D
的供给量与维生素
D
缺乏病的发 生
有密切的关系。

因为皮肤内
7-
脱氢胆固醇在紫外线的照射下可 以生成维生素
D3
，
并且维生素
D
在体内
可以储存，所以要 确定每天食物维生素
D
的供给量标准是有困难的。以很少日光照射或无
日光照射条件下 ，
预防维生素
D
缺乏病的需要量作为最低需要量，
每天
100
～
200IU(2,5
～
5.0
μ
g)
的维生素
D
可以预防佝偻病的发生，
300
～
400IU(7.5
～
10
μ
g)
的维生素
D
可以进
一步增加肠钙的吸收，促进 骨质的生成和生长发育，但再加大剂量至
800IU
，则无更大的
效应。
19 81
年，
中国生理科学会第三届全国营养学术会议暨营养学会成立大会修订的
“每日膳食中营养素供给量”
标准规定；
儿童和成人每日的食物中应有
400IU(10
μ
g)
维生素
D
。

一般天然食 品中维生素
D
含量很少，动物性食品中的含量虽然较多，但普通膳食中的
含量也难以满 足机体的需要（表
16-2
）。没有充分的日光照射，喂养不当，缺少富含
D
的食品是婴幼儿发生佝偻病的主要原因，特别是早产儿、多胎儿，由于先天不足，肝功能
不完善，维生素
D
及钙、磷储存量少，出生后生长又比较迅速，更容易发生维生素
D
缺乏病。

表
16-2
一些动物性食品中维生素
D
的含量
(IU
·
100g
-1
)
食品

黄油

干酪

鳕鱼

奶油

含量

35
12
85
50
食品

沙丁鱼

小虾

牛奶

人奶

含量

1500
150
0.3
～
4
0
～
40
蛋黄
(
每个
)
25
牛肝
(
生
)
9
～
40

6
大比目鱼

44
鲱鱼
(
罐头
)
330
鲭鱼

120
小牛肝
(
生
)
0
～
15
猪肝
(
生
)
40
鸡肝
(
生
)
50
～
65
鲑鱼
(
罐头
)
220
～
440
羊肝
(
生
)
20
不少调查资料说明母乳喂养的婴幼儿发 生佝偻病较少，病情也较轻，这可能与乳汁中
钙、磷的比值有关。人乳中钙、磷比例约为
2:1
，易于吸收。牛乳中钙、磷含量虽然比较
多，但比例不合适（
1
。
2 :1
），吸收较差，所以佝偻病发病率较高；
1939
年，
Liu S.H.
等报告给缺乏维生素
D
的乳母补充维生素
D
后，婴儿的佝偻病可以好 转，这表明维生素
D
可以通过母乳供给婴儿。
1976
年
Edels tein
S
等报告母乳中含有与维生素
D
有特殊亲合力
的蛋白质， 其亲合力大于血清结合蛋白，所以能将维生素
D
浓集到乳汁中供给婴儿：
1977年
Lakdawala
和
Widdowson
报道母乳中脂溶性维生素
D
的含量很少
(0.1
～
1.5
μ
g
·< br>L
-1
)
，
而水溶性维生素
D
硫酸盐的含量为
10
～
22
μ
g
·
L
-1
。人乳中水 溶性维生素
D
盐类的存在可
以解释为什么维生素
D
营养状况良好的乳 母喂养的婴儿很少发生佝偻病。

老年人的户外活动较少，所以较青壮年时期从食物中得到更多 的维生素
D
，但实际往
往很低，动物性食品的控制及多种疾病都是导致老人发生维生素
D
缺乏的重要原因。

Evans
和
Stock
指出苏格兰大部分居民维生素
D
摄入量相当低，这与当地骨软化症发
病率高是一致的。

维生素
D
缺乏病的发生不仅与食物维生素
D
的供给量有关 ，与食物的钙、磷含量、比
例及其它成分也有关。维生素
D
的主要作用是促进肠钙的吸 收，骨质生成。食物钙含量丰
富可以弥补轻度的维生素
D
不足。反之，维生素
D
来源之充足，也可弥补食物钙的不足。
在维生素
D
充实的条件下，钙、磷摄 取量较少的婴幼儿，也不致于发生佝偻病。在维生素
D
缺乏的情况下，增加的钙、磷供应量并不 能防治佝偻病，但缺少钙、磷或蛋白质过多即
使受日光照射不少，仍易发生轻度的佝偻病，肠道
pH
对维生素
D
的吸收也有影响，酸度
增加有利于维生素
D
的吸收，碱性环境对维生素
D
的吸收不利。

Arniel G.C
（
1975
）报道在苏格兰的格拉斯哥
(Glasgow)
生活的印度、巴 基斯坦移民
中，
佝偻病的发病率明显地高于其他居民。
在英国其它城市也观察到类似的 现象。
Goel,K.M.
等（
1976
）报道亚洲膳食的一个特点是谷类占 的比重大，含有大量的植酸盐，对钙的吸收
不利。但关于谷类中植酸是不是佝偻病的致病因子，现在还有 不同意见。

关于食物中其它盐类、维生素与维生素
D
缺乏病的关系也是引人 注目的问题，有人报
道严重缺镁时常见有低血钙，但这种低血钙不像中由于维生素
D
代 谢异常所引起的。
JIeyTCKNNkM
指出维生素
A
缺乏的动物骨中钙的 含量减少，而软组织中增加。
Barnicot
和
Datta
指出维生素
A
对成骨细胞及破骨细胞的活性有影响，
但其作用机理还不清楚；
关
于抗坏血酸与骨质代谢的关系文献中也有不少报道，抗坏血酸与吡哆醇对于胶原

(colla gen)
的形成及成熟都是重要的辅助因子，抗坏血酸与脯氨酰羟化酶
(prolyl
hydroxylase)
、赖氨酸羟化酶
(lysyl
hydroxy lase)
的活性有密切的关系。维生素
C
缺乏
时，胶原合成障碍是小儿成骨 及牙齿发育不良的主要原因。
Avioli,L.V
，指出慢性肾功能
衰竭病人往往血 浆维生素
A
升高，
由于维生素
A
使
PTH
的释放增 加，
能促进骨质的重吸收，
所以这些患者应避免使用含有维生素
A
的复合维生 素，而补充水溶性维生素（特别是维生
素
C
和
B
6
）是有益 的。

（
3
）肠道吸收障碍

近年来有报道维生素
D
代谢需经肠肝循环。静脉注射标记的
25-
（
OH
）
D< br>3
4h
后，有
1/3
进入十二指肠，其中
85%
被 回肠重吸收，再经肠肝循环。所以胃肠

7
道疾病、肝病都能引起维生素
D
缺乏。肠道吸收不良综合征影响维生素
D
及钙的吸收是营
养性佝偻病常见的病 因。关于维生素
D
缺乏病的发生是由于肠道吸收障碍，还是由于有病
变的肠粘膜对维生 素
D
不能产生反应，认识还不一致。

胃切除手术后的病人容易发生软化症， 原因是：①脂肪痢；②肠钙吸收减少；③维生
素
D
吸收不良；④日光照射不足。这类患 者用维生素
D
治疗，有显著的疗效。

Stamp
指出有些胃肠道 病患者虽不缺乏日光照射，仍发生骨软化症，这可能是由于经
胆汁排出的内源性
25-
（
OH
）
D
3

的重吸收不良所造成的。

肝病患者维生素
D
缺乏的原因可能是由于营养性维生素
D
缺乏和肠道吸收不 良，也可
能是由于维生素
D
代谢障碍，
25-
（
OH
）
D
3
的生成减少。


16.3
发病机理和病理

维生素
D
缺乏病的症状和病理决定于维生素
D
的生理功能。现在人们知道维生素
D
在
体内仅是其活性代谢物的前体，当 来自食物及皮肤的维生素
D
经血液进入肝脏后，在肝细
胞
25-
羟化 酶的作用下生成
25-
（
OH
）
D
，与血浆
α球蛋白结合的
25-
（
OH
）
D

是维生素< br>D
在血液中主要的存在形式，它在肾脏经
25-
羟维生素
D-1
α
羟化酶（
25-
（
OH
）
D-1
α
- hydroxylase
）系统的作用下生成
1
，
25-
（
OH
）
2
D
后，才能有效地发挥其生物作用（图
16-1
） 。


图
6
－
1
维生素
D
的代谢及其作用的靶组织示意图

维生素
D
对钙代谢的调节主要是通过对肠、肾、骨等靶组织的作用来实现的。在维生
素
D
的各 种代谢产物中，
1
，
25-
（
OH
）
2
D
3
的生物活性最强，在体内，
1
，
25-
（
OH< br>）
2
D
3
、
PTH
和降钙素（
CT
）是调节钙、磷代谢的最重要的激素，在维生素钙内环境稳定方面起着重要
的作用。
Arnau d
,C.D(1978)
将血钙异常升高或降低时，
这些激素及血、
尿无机 磷
(SPi,UPi)
与肠、肾、骨等靶组织钙周转
(turnover)
的关系用一蝶形图（图
16-2
）来表示。


8

图
16
－
2
血清钙的调节（据
Arnaud,C.D.1978
）

1
，
25-
（
OH
）
2
D
3
的生成受肾脏< br>25-
（
OH
）
D
3
-1
α
羟化酶 系统的调节控制。
.
低钙、低磷
膳食
,
血钙、血磷降低，
P TH
升高，使
1
α
-
羟化酶活性增强，
1
，
25-
（
OH
）
2
D
3
的生成增加：
相反，高钙、高磷膳食、血磷升高，
PTH
减少，
CT
增加时，抑制
1
α
-
羟化酶的活性，使
1
，
25-
（
O H
）
2
D
3
的生成减少。

1
，
25-
（
OH
）
2
D
3
主要通过以下三个方面的 作用使血清钙、磷的含量增加：①促进肠道
钙、磷的吸收和运转，增加钙、磷在体内的存留；②提高肾小 管对钙、磷离子重吸收的能
力，使尿钙、磷的排出量减少；③在
PTH
的参与下，促进 骨盐的吸收，动员钙、磷释出。

16.3.1
维生素
D
缺乏对肠钙、磷吸收的影响

现在人们认为肠钙吸收的调节 中，维生素
D
内分泌系统起着特别重要的作用。
Boyle
等报道，食用低钙 饮料的大鼠，主要是通过增加
1
，
25-
（
OH
）
2
D
3
的生成来增进肠钙吸收
的；
Malm
证明人在食 物钙的摄入量减少时，主要靠增加肠道钙的吸收率来防止负钙平衡
的发生。关于维生素
D
促进肠钙吸收的机理，人们进行了大量的研究工作，许多实验资料
证明钙结合蛋白
(CaBP )
在肠钙的主动运转中起着载体蛋白的作用。
维生素
D
对肠钙吸收的
影响是由于维生素
D
的活性代谢物有促进肠粘膜上皮细胞合成
CaBP
的作用。维生素
D
缺
乏的小鸡肠粘膜组织中
CaBP消失。
Bar
和
Wasserman
用维生素
D
缺乏的 小鸡进行观察，
实验结果表明十二指肠
CaBP
的含量随使用维生素
D
3
的剂量增加而增加。在其它实验中，
用
1
，
25-
（
OH
）
2
D
3
时也看到了类似的现象，其作用并较维生素
D3
更为明显。维生素
D
缺
乏的小鸡注射
1
，25-
（
OH
）
2D3
后
2h
，
CaBP
的合成就开始增加。
Parkes
和
Reynolds
报
道，用体外培养鸡胚十二指肠的方法，在有维生素
D3
或
VD3
代谢 物时，
PTH
对肠
CaBP
的
生成无作用。

1
，
25-
（
OH
）
2D3
在肾脏生成 后与血浆维生素
D
运载蛋白结合被运送到肠粘膜细胞浆
膜面后，
1
，
25-
（
OH
）
2D3
以扩散的方式进入肠粘膜上皮细胞， 与细胞质中的的胞浆受体
(cytosolreceptor)
结合构成复合体，到达胞核时，
1
，
25-
（
OH
）
2D3
再与核受体结 合，诱
导产生信使核糖核酸
(mRNA)
，
mRNA
与胞浆蛋白结合 ，在肠粘膜上皮细胞刷状缘生成
CaBP
。
CaBP
将到达肠粘膜的钙离子结 合运转到细胞内，
然后由线粒体或胞浆中的囊泡将钙离子运
转到细胞的在底膜或侧膜，经碱泵的 作用，以与
Na+
交换的方式将
Ca2+
排出细胞，进入
血液循环。

1
，
25-
（
OH
）
2D3
不仅与肠粘膜
CaBP
的生成有关，对肠上皮细胞其它蛋白质的生成
也有促 进作用，其中包括碱性磷酸酶、
Ca- ATP
酶，植酸酶（
phytase
）等。这些酶的活性

9 与维生素
D
的关系和它们在肠钙吸收中的作用现在还不完全清楚。
虽然不少人认为 碱性磷
酸酶对
Ca2+
进入肠粘膜细胞可能有促进作用，然而有实验证明在服用
1
，
25-
（
OH
）
2D3
后
45～
48h
，碱性磷酸酶活性才达到最高峰，而钙吸收的高峰是在使用
1
，
25-
（
OH
）
2D3
后
12
～
14h
，从作用的时间来看，两者并不协调。磷酸盐的吸收高峰与碱性磷酸活性基本
一致，所以 碱性磷酸酶与肠道无机磷吸收的关系似乎更密切。

维生素
D
对肠粘膜上皮细 胞
ATP
酶、植酸酶的活性也有影响。
ATP
酶在肠粘膜刷状缘
有促 进肠钙吸收的作用。维生素
D
对植酸盐与钙的结合有抑制作用，有利于钙的吸收。
< br>维生素
D
缺乏时，
1
，
25-
（
OH
）
2D3
的生成减少，肠钙吸收率下降，这是血钙降低的
一个重要原因。维生素< br>D
缺乏的儿童，冬季肠钙的吸收率在
10%
左右，补充维生素
D
后，
肠钙吸收有明显的升高，用动物实验也观察到类似的现象。

16.3.2
维生素
D
缺乏对肾脏的影响

过去对维生素
D
的研 究侧重于对肠钙吸收及运转的作用，近年来因佝偻病儿有低磷血
症，在治疗中观察到血磷升高，而血钙没 有明显的变化，从而促使人们进一步探讨
VD
与
血钙、
血磷的关系。
现在认为佝偻病儿有低钙血症时，
PTH
的分泌增加，
肾脏
1
，25-
（
OH
）
2
D
3
的生成也增多，从而 促进肠道钙、磷吸收和骨中钙、磷的释出，使血清钙、磷升高。但
PTH
有抑制肾小管对磷重吸 收的作用，使尿磷排出增多，所以血钙虽升高，而血磷的变化
并不显著；在有低磷血症时，血磷的降低可 以直接促进肾脏
1
，
25-
（
OH
）
2D3
的生成，而
PTH
的生成和释放没有变化，所以没有动员骨盐释出的作用，尿磷的排出量也不 增加。因
此，血磷升高，血钙仅有轻度增加。

维生素
D
缺乏时，血 钙降低，刺激
PTH
分泌，
PTH
使肾小管对钙的重吸收增加，使尿
钙排出减少，但
PTH
有抑制肾小管对磷的重要吸收，使尿磷增加，这是维生素
D缺乏时可
发生低磷血症的一个原因。
有人报道正常儿童尿磷的重吸收率为
83.5 %
，
轻度佝偻病儿
43%
，
重度患儿为
33.8%
，恢复期患儿
51.4%
。病情重者恢复速度慢，有消化不良或营养不良者
更慢。
维生素
D
缺乏时，血磷降低影响中枢神经系统的调节功能，机体的氧化过程受抑 制，
代谢减慢，酸性代谢产物在体内积聚，可引起慢性酸中毒和酮尿症。骨内钙、磷的沉积减
少 ，柠檬酸的含量也有明显的降低，但尿中羟丁氨酸、赖氨酸和甘氨酸等氨基的排出量增
加。慢性酸中毒可 加重大脑皮层调节机能的障碍，使植物神经机能减退，所以佝偻病儿有
多汗、烦躁不安、睡眠中易惊醒等 症状。由于皮层下代谢中枢的机能障碍，患儿有贫血，
面色苍白，肌肉无力，肝、脾肿大等现象，条件反 射不易建立而且容易消退。肌无力
(muscular weakness)
是骨软化症患者的 一个重要体征，其发生机理还不清楚，一般认为
与血磷降低有关。
Heimberg
等（
1976
）报道实验性尿毒症家兔的骨骼肌细胞对钙的摄取
能力下降，
M atthews
等（
1977
）报道使用
1
，
25-
（
OH
）
2
D
3
能使之得到纠正。认为
1
，
25-
（
OH
）
2
D
3
的生成减少可 能与肌组织的变化有关。

16.3.3
维生素
D
缺乏对骨的影响

直到本世纪五十年代初，人们还仅知道维 生素
D
是维持血中钙、磷所必需的，有防治
佝偻病及骨软化症的作用，但对维生素D
与骨质生成的关系了解还很少。近三十年来，有
大量的资料证明维生素
D
直接或间接地参与骨内进行的所有过程：骨细胞的增生、分化，
基质
(matrix)
的形成、
成熟和钙化，
骨质的重吸收等；
维生素
D
对骨钙、
磷的沉积与释放，
对体液酸碱度的调节，对骨的结构和物理性能都有直接的影响。由于机体一生中，骨 质的
更新和重建从停止，所以不论对生长发育中的骨骼或已经发育成熟的骨胳，维生素
D
缺乏
都会产生深刻的影响。


10
Robinson
和
Rosenhein
（
1934
）报道，在体外将维生素
D
加于增生的软骨细胞悬

浮
液中，对其钙化无作用。
Fisch mann
（
1937
）在体外培养成骨组织
(osteogenic
tissue)
，
发现在正常鸡血浆中，骨能钙化：而在维生素
D
缺乏的鸡血浆中，成骨组织只能生成类骨
质
(ostcoids)
和软骨。单独或一并 加入钙和磷酸盐，也不能纠正维生素
D
缺乏的影响。
Dikshit
和Patwardham
（
1952
）
取佝偻病大鼠的胫骨在加和不加维生 素
D
的培养基中培养，
体外实验证明补充维生素
D
对骨的钙化不起作 用，但先给动物维生素
D
，然后取骨组织进
行体外培养，则有明显的促进钙化的效果。
Migecovsky
（
1957
）用
45
Ca
研究维生素
D
对
钙代谢的影响，发现不论口服或注射，维生素
D
都能 使
Ca
进入骨组织的量增加，但还不
45
能确定骨
Ca
的增 加是维生素
D
的直接作用，还是由于血钙进入骨中的增多。
(Crenshaw(19 74))
和
Yoshiki
等（
1974
）报道血清钙含量与骨质钙 化直接有关，维生素
D
对骨质钙化的作用是间接的。

维生素
D的活性代谢物对骨的主要作用是促进骨盐的溶解，动员钙、磷释出。骨组织
培养实验证明，
1
，
25-
（
OH
）
2
D
3
的效应比
25-
（
OH
）
D
3
大
100
倍，但维生素
D
却无此作用。
1
，
25-
（
OH
）
2D3
与
PTH
的作用相似，能诱导破骨细胞的生 成，并使其机能加强，靠破骨
细胞内溶酶体释放的酶和有机酸对骨质进行溶解、吸收，以利于新骨生成。 但
PTH
作用于
骨时需有
1
，
25-
（
O H
）
2D3
参加，而
PTH
缺乏时，
1
，
25-
（
OH
）
2D3
也可以直接对骨起作
用。

以维生素
D3
的作用效果为基数（
1 .0
），对比不同维生素D3
代谢物增加鸡胫骨灰分
含量的效应，
1
，
25-
（
OH
）
2D3
为维生素
D3R
7.5
倍，
25-
（
OH
）
D3
为2.0
倍，
1
，
24
，
25-
（
OH
）
3D3
及
24
，
25-
（
OH
）
2D3
的作用效果均小于维生素
D3
。

人们对维生素
D
与胶原关系的认识是从佝偻病骨质的变化开始的。佝偻病的一个特征
是软骨基质(cartilage matrix)
的钙化受阻。
Canas
等（
1 969
）报道，维生素
D
缺乏时，
不仅骨基质钙化困难，骨基质的有机成分也 减少，而水分增多。维生素
D
有促进脯氨酸掺
入骨胶原的作用，但未见对皮肤胶原的生 成有影响，这表明维生素
D
能增加佝偻病动物骨
胶原的合成。为钙盐的沉积和新骨的形 创造条件。
Mechanic
等（
1972
，
1975
）研 究维生素
D
营养状况与骨胶原不同肽链间共价交联
(cross-linking)< br>的关系，
指出在骨胶原的成熟过
程中，必需人维生素
D
参加。维生素< br>D
及其代谢物缺乏时，生成更多不成熟的胶原。
Gonnerman
等（1976
）报道，维生素
D
缺乏时鸡的赖氨酰氧化酶
(lysyl ox idase)
活性升
高，并且在这种情况下增加食物钙的供给量，对赖氨酰氧化酶的活性也无作 用。
Norman
,A.W.(1979)
指出有可能维生素
D
的 代谢物（
1
，
25-
（
OH
）
2
D
3
等）以类固醇激素样
的作用方式直接作用于类骨质，使与原胶原
(pro-co llagen)
生成有关的酶生成增加，有人
(Russell
等，
1975 )
报道实验动物由于尿毒症
(uremia)
引起肾病骨营养不良
(renal
osteodystrophy)
时，其骨胶原的变化与维生素
D< br>缺乏时相似，而皮肤中的胶原无变化。
慢性肾功能不全引起的骨营养不良，其特征是骨胶原组成成 分（交联与醛基前体）间的比
例关系异常。

体内
90%
以上的柠檬 酸盐储存在骨组织中。维生素
D
缺乏的动物，骨内柠檬酸盐的含
量减少。用维生素D
进行治疗时，组织中的柠檬酸盐增加，尿柠檬酸盐的排出量也增加。
De
Luca
等认为维生素
D
有促进柠檬酸盐分解和抑制柠檬酸氧化的作用。但 对于食物柠檬
酸是否有抗佝偻病的效果尚待进一步研究。

维生素
D
有促进无机硫酸盐进入骨基质的作用，对骨基质碳水化物（特别是粘多糖）
的代谢也有影响。
R alalingaswami
等
(1954)
研究佝偻病大鼠骨骺软骨在恢复期的组 织化
学变化，认为维生素
D
能使软骨骺板增生区的糖原在该区钙化前首先增多。这表明 佝偻病
软骨不能钙化可能与骨组织糖原代谢障碍有关。


11
4 5
正常情况下，血清钙、磷浓度适宜（钙、磷乘积大于
40
），软骨细胞在骨骺附近排 列
成行，毛细血管侵入后，软骨基质逐渐被吸收，由骨组织代替，进行钙化。维生素
D
缺乏
时，
骨基质不能钙化，
干骺端软骨细胞无秩序地增生，
类骨质增加，所以骺板变宽、
变厚、
不规则且向四周膨胀，骨小梁也为不能钙化的类骨质包围。软骨的过 度增生是成骨障碍的
结果，是一种代偿现象。正常情况下，软骨组织在成骨过程中，体积缩小，而佝偻病 时，
骨化停滞，
所以体积不缩小，
相反，
由于软骨增生，
体积更加大 ，
因此，
长骨的干骺端
（腕
踝及肋骨软骨交界处）肥大隆起，呈现佝偻病特有 的体征。

维生素
D
缺乏时，由于成骨障碍，长骨的生长停滞，骨膜肥厚，骨 质疏松。扁平骨也
类似的变化。但大鼠缺少维生素
D
，只有在食用低磷饲料的条件下， 骨质才有类似佝偻病
的变化，这表明骨质的变化不单纯是由于维生素
D
缺乏，可能还有 其它因素的作用存在。

在六十年代以前，进行骨组织形态学检查，骨标本首先需要经过脱钙处 理。后来，随
着装备和制片技术的进步，才逐渐有可能对不脱钙的骨切片进行观察。七十年代初，
Bordier
等对骨组织进行了定量的检查，他们观测的结果，进一步表明了维生素
D缺乏时
骨组织形态学的变化。

表
16-3
维生素
D
缺乏性骨软化症骨的定量组织学改变

测定的项目

正常对照（
28
例）

严重骨软化症（
28
例）

9.3±0.6

33.8±5.6

19.2±8.3

67.6±13.7

20.9±7.7

27.8±3.8

骨细胞溶骨（占总骨细胞陷窝
%
）

3.9±0.6

骨重吸收面（占骨钙化面积
%
）

12.2±4.0

钙化带（占类骨质面积
%
）

类骨质面（占总骨面积
%
）

83.0±10.0

14.6±6.0

类骨质量（占海绵状骨组织
%
）

5.7±2.0

海绵状骨组织量（占总骨体积
%
）

19.3±4.0

16
．
4
临床表现

佝偻病有骨软化症是维生素
D
缺乏在临床特有的表现，二者都是由于维生素
D
缺乏，
钙、磷代谢障碍，骨失去正常钙化能力而发生的同一种病，根据是：①维生素
D
对二者均
有显著疗效；
②发病季节均多见于冬、
春季，
寒冷地区发病率高；
③母亲患有骨软化症时，
婴幼儿也常患佝偻病；④骨质的病理变化一致。但佝偻病发生于生长发 育中的儿童，骨软
化症发生于成年人，所以临床一般也存在着某些差别。

16.4.1
佝偻病

佝偻病的临床表现主要是神经精神症状和骨胳的变化。

神经精神症状常见于病的初期 和极期，
患儿不活泼、
食欲减退、
容易激动、
脾气乖张、
睡眠不安、 夜间常惊醒哭闹、多汗（在头部更明显），并在痉挛和手足搐搦等症状。

骨胳的变化与年龄、 生长速率及维生素
D
缺乏的程度等因素有关。颅骨软化多发生在
3
～
9
月的婴儿。轻者前囟边缘软化，闭合迟（出生后
18
个月尚未闭合）。重者颞枕部呈
乒乓球样软化。额骨、顶骨及枕骨，由于类骨质增生而隆起，形成方颅，或因睡眠压迫而
变形。 病儿出牙迟，有出生后十个月尚未出牙或
3
岁以下乳齿尚未齐者。佝偻病儿的牙齿
排列 和发育往往也不好；在胸部，肋骨骺端肥大，触诊可摸到钝圆形隆起，在第
6
～
10< br>肋
最明显，外观似串珠（
rachitic
rosary
）。
1
岁以内的小儿胃肋骨软化，胸廓因受膈肌收
缩而内陷，呈现沿胸骨下缘水平的凹沟，称为赫 氏沟（
Harrisons groove
）。
2
岁以上病
儿可见有 鸡胸等胸廓畸形；四肢，长骨干骺端肥大，尤以腕部明显，桡骨、尺骨端呈钝圆

12
形隆起，开似手镯（
6
个月到
3
岁的重度佝偻病儿多见）。上下肢均可因承 重而弯曲变形，
能爬行时可发生上肢弯曲，较大的儿童能站立行走时则发生下肢变曲，出现：“
O
”型腿
或“
X
”型腿。检查时取立位，两腿靠拢，膝关节相距
3c m
以下者为轻度“
O
”形腿，
3
～
6cm
者为中度 ，
6cm
以上者为重度。“
X
”型腿的检查标准与此相同，但检查时两膝告拢 ，
测两踝间的距离，脊柱受重力影响可发生侧向或前后向弯曲；骨盆前后径短，耻骨狭窄。
严重 的佝偻病儿容易发生骨折，最常见的是桡骨或腓骨骨折，也可发生于股骨、肋骨、锁
骨。此外，佝偻病也 是胫骨弯曲及扁平足发生的原因。

维生素
D
缺乏，钙、磷代谢障碍对机体的 影响是全身性的。佝偻病儿一般发育不良，
神情呆滞，条件反射的建立缓慢且不巩固。能直立行走的时间 也较晚。兼有营养不良的儿
童常有毛发稀疏、
枕秃、
面色苍白、
贫血、
肌肉及韧带无力、
腹部膨大、
肝脾肿大等现象。
由于低血钙，
6
个 月以下的小儿常出现肌痉挛或手足搐搦，更大些的儿童可有骨痛、骨变
形等表现。由于胸廓畸形，呼吸运 动受限制，病儿容易继发肺部感染。也常见消化系统的
功能障碍。

临床上根据病情分 型：轻型以神经精神症状为主，骨骼变化不显著；中度患儿头部、
胸部及四肢有较明显的骨骼变形，并有 轻度的全身症状；重型佝偻病儿骨骼变形及全身症
状明显。急性佝偻病的症状发展迅速，骨质变化以软化 为主，多见于
6
个月以下的婴儿；
亚急性佝偻病症状的出现比较缓慢，骨质变化以增生 为主，多发生于年龄较大的儿童：复
发性佝偻病症状的反复与季节、生活及喂养情况、其它疾病及过早停 止治疗等因素有关。

16.4.2
骨软化症

发生于骨生长发育 已完全的成年人，多见于妊娠、多产的妇女及体弱多病的老人。最
常见的症是骨痛、肌无力和骨压痛。重 度患者脊柱有压迫性弯曲，身材变矮，骨盆变形等
现象，但肌痉挛及手足搐搦的发生并不多见。

发病初期，骨痛往往是模糊的，常在腰背部或下肢，痛的部位不固定，并且其发作也
没有一定的 规律性，一般是在活动时加重。因为没有显著的体征，往往被认为是风湿或神
经官能症。肌无力（包括近 体部位的大肌肉）是维生素
D
缺乏的一个重要表现。开始患者
的感觉是上楼梯或从坐位 起立时很吃力，病情加剧时，患者甚至完全不能行走。在骨痛与
肌无力同时存在的情况下，
患者 步态特殊，
被称为
“鸭步
（
waddling
）
”
或
“企鹅步态
（
penguin
gait
）”。

胃切除手术发生骨软化症的患者往往发和肌无力，当肌无力与肌萎缩很明显时，有时
可能被误诊为原发 性肌病
(myopathy)
。因为血清中的肌酸一般没有变化，所以肌病一般要
靠临 床诊断确定。肌电图可以检查肌病是否存在。肌组织活体检查
(biopsy)
常可见到弥< br>漫性的肌萎缩，电镜检查，肌微纤维、肌细胞线粒体和胞浆的组分有退行性病变。

体检 时，骨软化症患者胸骨、肋骨、骨盆及大关节处，往往有明显的压痛，有的有自
发性、多发性骨折或假性 骨折，包括股骨粗隆下骨折或椎体的压迫性骨折等。


16.5
诊断

对于维生素
D
缺乏病需要根据病史、症状、体征、化验及X
线检查作出全面的诊断。

长期以来，低血钙、低血磷和血清碱性磷酸酶活性被 认为是佝偻病和骨软化症生化改
变的典型表现，但这并不是绝对肯定的，据
Morgan
等（
1970
）报道，胃切除后发生骨软
化症的患者
65%
有低钙 血症，
52%
有低磷血症，
91%
有碱性磷酸酶活性升高。骨软化症和低
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蛋白血症同时存在时，由于蛋白结合钙减少，血清总钙也降低，在这种情况下，可 能误诊
低血钙是由于白蛋白减少造成的。测定血
Ca
可以识别血钙减少的原因。

六十年代中期，
血清钙、
磷乘积已 被认为是诊断佝偻病或骨软化症的一个有用的指标，
对判断骨软化症患者骨变化也是重要的，但后来有报 道
(Paterson,C.R.1974)
钙、磷溶解
度乘积在骨软化症患者与正常 人之间有部分地重叠，所以在钙、磷乘积正常的情况下，也
能发生骨软化症。

维生素
D
缺乏时，
低血钙可导致甲状旁腺机能增强，
血清中
PTH
含量升高，
Arnaud
等
（
1975
）测定半岁至
3< br>岁半的佝偻病儿童血液
PTH
、无机磷、
25-
（
OH
）
D
及血钙等生化指
标的结果见图
16-3
。这些儿童的病情按< br>Fraser
等的标准分为三期：Ⅰ期，特点是血钙降
低，
血清
PTH
升高，
血磷正常或有轻度的下降。
25-
（
OH
）
D
的水平约降低到正常值的一半；
Ⅱ期，血清
25-
（
OH
）
D
继续有轻度下降或无明显变化，而血清钙恢复到正常水平，
PTH
略低于 Ⅰ期，
有明显的血磷降低，
骨胳的损害增加：
Ⅲ期，
有明显的佝偻病症状，< br>血清
PTH
进一步升高，低血钙较Ⅰ期更显著，并有低磷血症。图中曲线表明
P TH
的升高与血钙的降
低相呼应，反映维生素
D
缺乏与继发性甲状旁腺机能亢 进间的联系，低血磷症也是甲状旁
腺机能亢进，
尿磷酸盐排出量增加的结果，
并证明骨 质的变化与血磷的降低有一致的关系。

2+

图
16-3
不同程度的佝偻病儿童的血液生化改变

（
Mrnaud, al,1975
）

Paunier L
，介绍了另一种与此类似的佝偻病分期标准：

Ⅰ期；维生素
D
缺 乏的幼儿出现低钙血症，由于血钙降低可发生痉挛和手足搐搦，但
骨骼的变化不明显；


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