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一例骨科术后感染患者病例讨论
患者基本情况
：患者 韦某，老年男性，
81
岁，身高
180cm
。
病例特点< br>：
1
、右侧膝关节手术史
4
个月、左侧髋关节摔伤史
1
个月。
2
、右髌骨植入物外露，行右髂骨骨折术后感染内植物取出术。
3
、泌尿系统感染。
4
、静点亚胺培南西司他丁钠后出现中枢神经系统不良反应。
主诉
：高热伴寒战
3
天，体温最高达℃。
现病史
：该患于
3
天前着凉后出现高热伴寒战，体温最高达℃，病程中无咳嗽、
咳痰，给予退 热药后体温可稍降，仍有发热，为求明确诊治入呼吸科。病程中无
头晕、头痛，无四肢关节及肌肉疼痛， 无咯血，无盗汗、乏力，无恶心、呕吐，
无心前区疼痛，
无腹痛、
腹泻，
饮食 睡眠尚可，
二便正常。
近期体重无明显减轻。
入院查体
：
体温℃，
脉搏
92
次
/
分，
呼吸
18
次< br>/
分，
血压
90/60mmHg
。
胸廓对称，
双肺呼 吸运动加快，
双肺语颤未见明显增强或减弱，
肺肝界位于右侧锁骨中线第
6
肋 间，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿啰音及胸膜摩
擦音。心界不大，心率
84
次
/
分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
,
未闻
及心包摩擦音。
辅助检查
：
自带血常规
（
2012-0 4-25
吉林大学第一医院）
：
中性粒细胞百分比
95%
，
淋巴细胞百分比
4%
。
生化检查
（
2012-04-25
吉 林大学第一医院）
钠：
134mmol/L,
钙：
L
。自带胸部CT
（
2012-04-25
）
：检查结论：双肺上叶陈旧性结核；双肺 炎
变及炎性索条；主动脉、冠状动脉硬化；双侧胸腔积液；考虑肝囊肿。腹部
CT
（< br>2012-04-25
吉林大学第一医院）检查结论：肝右叶囊肿、必要时进一步检查；
待除外胆囊炎，请结合临床；双肾盂及输尿管改变，请结合临床病史，必要时增
强扫描；前列腺表面欠光 滑，必要时行
MRI
检查；所示肠道改变，请结合临床；
阑尾形态略饱满，请结合病史 。
;
既往病史
：右侧膝关节手术史
4
个月。左 侧髋关节摔伤史
1
个月，未予诊治。
既往用药史：
发热时曾口服布洛芬颗粒。
食物、药物过敏史
：无
家族遗传病史
：无
临床诊断
：菌血症
肺部感染
胸腔积液（双侧）
陈旧性肺结核（双肺上叶）
褥疮
隐静脉、右侧肌间
;
尿路感染
肾积水（双肾）
双侧输尿管上段扩张
膀胱残余尿
双下肢深静脉血栓形成（左侧下肢股总静脉及大
静脉丛之一）
贫血（中度）
血小板减少症
低蛋白血症
低钙血症
低钠血症
低磷血症
右侧膝关节术后
左侧股骨颈骨折
动脉硬化（主动脉、冠状动脉）
肝囊肿（右叶）
体温记录
血常规、凝血常规、尿常规相关指标
日期
指标
血常规
WBC
数
(
×
10
/L)
NEUT(%)
9
<
、
↑
《
↑
↓
↑
$$
↑
↓
↑
↓
↑
↑
↓
↑
↓
LYM(%)
中性粒细胞计
数
(
×
10
/L)
淋巴粒细胞计
数
(
×
10
/L)
红细胞计数
(
×
10
/L)
血红蛋白含量
(g/L)
血小板计数
(
×
10
/L)
9
12
9
9
↓
】
↓
↓
↓
↓
↓
(
↓
↓
72
↓
↓
↓
73
↓
72
↓
|
87
↓
68
↓
78
↓
77
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
凝血常规
日期
，
↑
凝血酶原时间
(s)
凝血酶原国际
正常化比值
凝血酶原活动
度
(%)
纤维蛋白原测
定
(g/L)
部分凝血活酶
时间
(s)
部分凝血活酶
比率
凝血酶时间
(s)
,
'
↑
82
62
↓
《
83
94
93
80
↑
&
—
20
尿常规
白细胞计数
/ul
/HPF
↑
、
↑
↑
↑
↑
<
）
↑
↑
↑
红细胞计数
（
/ul
）
细菌计数
(
个
/ul)
《
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
肝功、肾功、离子相关指标
日期
指标
?
38
↓
42
↑
17
&
谷草转氨酶
(U/L)
白蛋白
(g/L)
22
8
9
10
↓
↓
↓
>
↓
↓
↓
↓
肌酐
(umol/L)
↑
↓
↑
135
↓
—
↑
90
↓
↓
钾
(umol/L)
钠
(umol/L)
）
钙
(umol/L)
↓
↓
↓
↓
↓
↓
、
↓
↓
磷
(umol/L)
↓
↓
DIC
初筛
日期
指标
抗凝血酶（
%
）
D-
二聚体（
ng/ml
）
】
64
↓
1320
↑
65
↓
；
62
↓
2777
↑
78
↓
766
↑
56
↓
1393
↑
{
43
↓
1182
↑
75
↓
901
↑
3305
↑
↑
纤维蛋白原降解
产物（
mg/L
）
主要药物使用记录
药物名称
↑
↑
↑
↑
↑
）
抗感染
&
氟氯西林
美罗培南
;
万古霉素
#
《
利奈唑胺
>
莫西沙星
《
￥
头孢哌酮
舒巴坦
}
亚胺培南
西司他丁
头孢米诺
》
&
%
化痰
氨溴索
$$
:
喜炎平
|
抗病毒
改善微
循环
肌氨肽苷
`
、
?
红花黄色
素
抗凝药
低分子肝
素钙
奥美拉唑
；
预防消
化道溃
疡
辅助药
物
:
$$
枸橼酸钾
：
转化糖
复方氨基
酸
按需使用
按需使用
人血白蛋
白、
血浆、
血小板
退热药
赖氨匹林
按需使用
复方氨林
巴比妥
>
按需使用
病程记录
2012-4-27
（第一天）
主诉：发热伴寒战
3
天，体温最高℃。无咳嗽、咳痰。
查体：体温 ℃，脉搏
92
次
/
分，呼吸
18
次
/
分， 血压
90/60mmHg
。胸廓对称，双肺呼吸运动
加快，
双肺语颤未见明显 增强或减弱，
肺肝界位于右侧锁骨中线第
6
肋间，
双肺叩诊呈清音，
听诊双肺呼吸音粗，
未闻及明显的干湿啰音及胸膜摩擦音。
心界不大，
心率
8 4
次
/
分，
律整，
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
,
未闻及心包摩擦音。
辅助检查：自带血常规（
2012-04-25
吉林 大学第一医院）
：中性粒细胞百分比
95%
↑，淋巴
细胞百分比
4%
↓。生化检查（
2012-04-25
吉林大学第一医院）钠：
134mmo l/L
↓
,
钙：
L
↓。
自带胸部
CT
（< br>2012-04-25
）
：检查结论：双肺上叶陈旧性结核；双肺炎变及炎性索条；主动
脉、冠状动脉硬化；双侧胸腔积液；考虑肝囊肿。腹部
CT
（
2012-04 -25
吉林大学第一医院）
检查结论：肝右叶囊肿、必要时进一步检查；待除外胆囊炎，请结合 临床；双肾盂及输尿管
改变，请结合临床病史，必要时增强扫描；前列腺表面欠光滑，必要时行
MRI
检查；所示肠
道改变，请结合临床；阑尾形态略饱满，请结合病史。
处置：
氨溴索
60mg+%NS 100ml
喜炎平
250mg+%NS 250ml
bid
静点
%
qd
静点
肌氨肽苷
20mg+%NS 100ml
氟氯西林
2g+%NS 100ml
qd
静点
bid
静点
2012-4-28
（第二天）
主诉：发热、体温最高达℃，无明显咳嗽、咳痰。
辅助检查：风湿三项测定：
CRP dl
↑；凝血功能：纤维蛋白原测定
L< br>↑；尿常规：潜血
2+
，
白细胞
3+
，白细胞计数
u l
↑，白细胞
HPF
↑，红细胞计数
(RBC)ul
↑，细菌计数< br>(BACT)ul
，
细菌
HP
；生化：总蛋白
L
↓， 白蛋白
L
↓，白球比值↓，胆碱脂酶
3026U/L
↓。
临床诊断：
肺部感染
胸腔积液（双侧）
陈旧性肺结核（双肺上叶）
动脉硬化（主动脉、冠状动脉）
尿路感染
低蛋白血症
低钠血症
低钙血症
肝囊肿（右叶）
右侧膝关节术后
2012-4-29
（第三天）
`
主诉：发热、体温最高达℃，无明显咳嗽、咳痰。
查体：胸廓正常，双肺呼吸运动加快，节律规整，未见三凹征
,
双肺语颤未见明显增 强或减
弱，肺肝界位于右侧锁骨中线第
6
肋间，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗， 未闻及明显
的干湿啰音及胸膜摩擦音。
左下肢轻度凹陷性水肿。
辅助检查： 血常规：白细胞总数×
10
9
/L
↑，中性粒细胞百分比
%
↑，淋巴细胞百分比
%
↓，单
核细胞百分比
%
↓，嗜酸性粒细胞百分 比
%
↓，中性粒细胞计数×
10
9
/L
↑，淋巴细胞计数×
10
/L
↓，嗜酸性粒细胞计数×
10
/L
↓，红细胞计数 ×
10
/L
↓，血红蛋白含量
87g/L
↓，红
细胞压积< br>%
↓，平均红细胞体积↓，平均红细胞血红蛋白含量↓，红细胞分布宽度
%
↑， 血小
板计数×
10
9
/L
↓，血小板压积
%
↓，血 小板分布宽度
%
↑；生化：谷草转氨酶
42U/L
↑，总蛋
白
L
↓，白蛋白
L
↓，白球比值↓，胆碱脂酶
2454U/L
↓，总 胆汁酸
L
↓，尿素氮
L
↑，肌酐
L
↑，胱氨酸蛋白酶抑制剂
L
↑，钾
L
↓，钙
L
↓，磷
L
↓；
心肌损伤标志物：肌钙蛋白
ml
↑，
肌红蛋白
ml
↑
。< br>
9
9
12
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