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结核性脑膜炎
(6
月份
)
蚌埠医学院附属医院重症医学科
主讲人：王超
汪玲
指导老师：高雅
陈莲芳护士长
：各位老师、各位同 学大家下午好，今天下午我们组织了一个关于结核性
脑膜炎的护理查房，希望大家认真听，积极踊跃发言 ，有什么疑问就提出来，下面就请
我们的王超老师带大家共同学习一下。
王超
：病史简介
?
患 者冯开继，男，
21
岁，系纳差、乏力、低热盗汗不适半月，意识不清肢体抽搐半天
入 院。查肺部
CT
提示：左肺感染，左侧胸腔大量包裹性积液，头颅
CT
提示： 幕上脑
室积水。半天前，患者出现意识不清，伴肢体抽搐，口吐白沫，鼾式呼吸明显，请麻
醉科 给予留置经口气管插管，因患者病情危重，家属要求转至我科进一步治疗，门诊
拟
”
肺 部感染
“
于
2013
年
6
月
10
号收治我 科，
病程中，
患者由神志清楚转为昏迷状态，
纳
差。否认高血压、糖尿病、冠 心病等慢性疾病史，否认乙肝、结核、伤寒等传染性疾
病史，否认手术外伤史，无输血史，无食物药物过 敏史。
初步诊断
中枢神经系统感染，结核性脑膜炎可能，
幕上脑室积水，肺部感染，左侧胸
腔包裹性积液（大量）
。
诊断依据
，左侧胸腔包裹性积液（大量）
。
诊疗计划
护理常规
2.
脱水降颅压
3 .
抗感染
4.
营养支持
5.
病情观察
此患者具有结核性脑膜炎确诊价值表现
?
纳差、乏力、低热不适半月，意识不清，肢体抽搐半天，局灶性神经功能缺失。
?
CSF
：
>300mmH2O,WBC
升高（
>20ul,
淋巴细胞
>60%
），蛋白增加（
>100mg/dl
）
,
糖低（低于血糖的
60%
）
?
影像：幕上脑室积水，左侧胸腔包裹性积液（大量）
知识链接
——
结脑相关实验室检查
1..
脑脊液检查
外观、压力、白细胞数及分类、薄膜图片，蛋白，糖和氯化物，结核杆菌培养。
:
无色或浑浊毛玻璃样变，放置数小时可见白色纤膜。
B.
压力明显增高（
>400
毫米水柱）。
C.
主要为淋巴细胞反应（感染早期多核细胞显著增多，几周或数周后被淋巴细胞代替）。
D.
蛋白升高（
0.8-4.0g/l
）。
E.
糖逐渐降低，低于血糖
50%
（
18~45mg/dl
）。
F.
肯定诊断依赖于
CSF
发现结核菌（涂片染色和
细菌培养），若脑脊液良多并仔细检查，
90%
的
离心标本可检测到结核菌，脑室液中检出率最高
CSF
培养并非均为阳性（
20%~70%
）。
2.
胸部
X
线检查（常规进行胸片检查）
(
结核菌素试验
)
4.
头颅
CT
和磁共振扫描（
MRI
）
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知识链接
?
正常颅内压的值
?
正常脑脊液
?
结核菌素实验临床判断
正常颅内压
10~15mmHg(70~200cmH2O)
正常脑脊液
1.
外观：无色、清晰、透明。
2.
蛋白定性试验：阴性。
3.
葡萄糖定量：成人
2.8 -4.5mmol/l,
儿童
3.1-4.4mmol/l,
婴儿
3.9-5 .0mmol/l
。
4.
氯化物测定：
成人：
120- 132mmol/L
；
儿童
111-123mmol/L
；
婴儿：
110-122mmol/L
。
5.
蛋 白定量：
腰椎穿刺：
0.15-0.45g/L
；
脑室穿刺：
0.0 5-0.15g/1
；
脑池穿刺：
0.10-0.25g/L
。
高雅
：结核菌素实验临床判断有哪位老师讲解一下
陈振
：硬结直径
=
横径
+
纵径
硬结直径
<4mm
阴性
5~9
弱阳性
10~19
阳性
>20mm
或虽
<20
局部出现水泡和淋巴管炎
强阳性
王超
：下面我们继续进行。
结核性脑膜炎
——
概念
由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎 症性疾病
,,
是最常见的神经系统结核病。
病因和发病机制
?
结核杆菌侵入淋巴系统进入局部淋巴结，
因菌血症经血行播散进入脑膜和 脑实质，
包括室管膜下等部位，并在此复制。随脑脊液播散，历时数天至数周即可引起结
核性脑 膜炎。
?
脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水，颅 内压轻、中度增
高。晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，引起颅内压明
显增高。
?
随着疾病的进展，淋巴细胞和结缔组织占优势。渗出物经过的 小动脉和中动脉，
以及其他一些血管（毛细血管和静脉）可被感染，形成结核性血管炎，导致血管
堵塞，引起脑梗死。
临床表现
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结核中毒症状
脑实质损害
脑膜刺激症状和颅内压增高
脑神经损害
老年人
TBM
的特点
结核中毒症状
低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。
脑膜刺激症状和颅内压增高
早期表现：发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。 颅内压增高在早期由于脑膜、脉络丛和室
管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交 通性脑积水所致。颅内
压多为轻、中度增高，通常持续
1~2
周。
晚期表现：蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，
表现头 痛、呕吐和视乳头水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。
老年人
TBM
的特点
?
头痛、呕吐较轻，颅内 压增高症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉
硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑 梗死的较多。
鉴别诊断
（详见图）
病名
结核性脑膜炎
化脓性脑膜
新隐球菌性脑
病毒性脑膜脑炎
项目
炎
膜炎
起病
慢性
急
更缓慢
急
发热
不规则低热
高热
不规则低热
高热
感染中毒症状
慢性结核中毒
急性感染中
多无明显感染
无明显感染中毒
症状
毒症状
中毒症状
症状
精神和意识改变
初为性格改变
很快发展到
类似结核性脑
以 嗜睡最为多
→嗜睡→昏迷
昏迷
膜炎
见，重者可以出
现昏迷
颅内压升高
明显、
进展缓慢
明显、
进展快
进展缓慢
进展较快
伴随症状
多伴有肺结核
多有皮肤或
多无其他表现
有相应病毒感染
或其他部位结
其他部位化
的症状
合表现
脓性病灶
脑
外观
似清非清
浑浊米汤样
似清非清
清亮
脊
压力
升高
升高
升高
升高
液
常
蛋白
强阳性
强阳性
阳性
阳性
检
规
五官糖
降低
明显降低
降低
正常
查
白细胞
数十→数百
数百→数万
数十→数百
数十→数百
个数×< br>分类：
以单核为
分类：
多核为
分类：
以单核为
分类： 以单核为
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