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德宏州机关、事业单位女职工生育保险待遇审核表(表一)
参保单位名称(盖章)
:
医疗保险个人编号:
姓
名
接生医院
准生证号
序号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
顺产
难产(产钳助产和胎头吸引)
剖宫产
产前检查
妊娠
4
个月以上,
7
个月以下流产
妊娠
4
个月以下流产
放置宫内节育器
摘取宫内节育器
皮埋术
皮埋取除术
输卵管结扎术
输精管结扎术
输卵管复通术
输精管复通术
生育营养费补助
人工授精或试管婴儿医疗补助费
生育并发症住院费补助
死亡善后补偿费
合
计
生育保险待遇项目
性
别
接生医生
出生证号
待遇标准
2000
元
3000
元
4500
元
1000
元
1800
元
500
元
450
元
150
元
200
元
150
元
1800
元
900
元
2400
元
2000
元
1000
元(双胞胎
2000
元)
3000
元
出生年月
生育时间
出院时间
申请领取待遇金额
万
仟
佰
拾
元
角
分
全
省
上
年
度
职
工
月
平
均
工
资
的
6
倍
审核拨付金额(大写)
万
仟
佰
拾
元
角
分
社保经办机构意见:
单位(盖章)
年
月
日
社保局长意见:
年
月
日
此表一式一份,社保机构留存一份。由单位填写,社保机构审核。
参
保
单
位
填
表
人
:
联系电话:
社会保机构审核人:
复
核
人
:
年
月
日
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