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孕前医学检查表
（女）
编
号
022123111
姓
名
佟
童
出生日期
1980
年
03
月
21
日
男方姓名及编号
高
大
松
身份证号
111371
年
龄
3 2
身
高
170cm
体
重
50kg
职
业
无
文化程度
本
科
民
族
汉
现
住
址
北京市朝阳区建国路英斯咖花园
3
栋
209
室
结检查果：
身体状况不佳，体质虚弱，有明显病理反应，此阶段不适合受孕，
调理建议：
需要通过
3
个月食疗调养身体。
既往病史：无
心脏病
肺结核
肝脏病
泌尿生殖系统疾病
糖尿病
高血压
精神病
性病
癫痫
五官疾病（眼、耳、鼻、喉、口腔）
甲状腺疾病
先天或遗传性疾病
________________________
手术史：无
有
________________________
其他：
________________________
现
病
史：无
心脏病
肺结核
肝脏病
泌尿生殖系统疾病
糖尿病
高血压
精神病
性病
癫痫
五官疾病（眼、耳、鼻、喉、口腔）
甲状腺疾病
先天或遗传性疾病
________________________
其他：
________________________
生活方式：吸
烟：无
<3
支
/
周
1-4
支
/
日
≥
5
支
/
日
________________________
被动吸烟
:
无
偶尔
经常
____________
饮
酒
:
无
偶尔喝
少量喝
经常喝
____________
1
月
经
:
初潮年龄
____________
月经周期
____________
月经持续时间
____________
量
:
多
中
少
______
痛经
:
无
轻
中
重
___
末次月经
: _____
年
__
月
__
日
孕
育
史
:
无
怀孕
___
次
生产
___
次
死胎
___
次
死产
___
次
畸形儿
___
次
足月
___
次
早产
___
次
流产
___
次
子、女
___
人
与遗传有关的家族史：无
盲
聋
哑
精神病
先天性智力低下
先天性心脏病
血友病
糖尿
病
其他
________________________
患者与本人关系
____________
是否近亲结婚：是
否
____
家族近亲婚配：无
父母
祖父母
外祖父母
____________
预防接种
:
无
风疹疫苗
乙肝疫苗
____________
其他：
____________
有害环境因素暴露：无
放射线
高温
噪声
铅
汞
农药
苯及苯系物
密切接触宠物
____________
饮食营养：偏食、挑食：无
有
_____
食用新鲜蔬菜：每餐均有
每天
1-2
餐
每天仅食少量
其他情况
____________
食用新鲜水果：每天一次以上
平均每天一次
其他情况
____________
食用肉类：每天约
______
克
现在是否正在食用药物：无
有
_____
是否增补叶酸或含叶酸的多种维生素：无
有
_____
运动（劳动）情况：喜好何种运动（是否坚持农田劳动）
____________
运动（劳动）状况：每天运动（劳动）
不运动（不劳动）
2
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本文更新与2021-03-03 02:26，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/466454.html