口腔科病历书写主要内容及范例

2021年3月3日发(作者：血精的治疗)

口腔科病历书写主要内容及范例

一、现病史


1
．颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀
嚼功能障碍的程度，肿痛的中 心部位，全身反应的证状。

2
．颌面部创伤：部位、出血量。有无骨折及异物存留； 有无恶
心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持
续时间；有无颅脑和颈部 多发伤。

3
．口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼
痛 、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治
疗情况。

4
． 口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼
吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形 成畸形的全过程，
口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。

二、过去史、个人史、家族史

口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；
口腔颌 面部畸形应询问父
母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。

三、专科检查

1
．颌面部检查

（
1
） 面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形；皮肤颜色，有
无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物（记 录其部位、大小
及与深层组织关系）
。

（
2
）唇及口角部 ：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，
有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位 及范
围）
。

（
3
）上下颌骨：大小、外形是否对称，有无 膨隆或缺损（记录
其部位及病损范围）
，骨面有无乒乓球感，骨折（部位，开放或
闭合 性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙）错乱、血肿）
。

头颈部淋巴结（包括枕、耳 前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁
骨上淋巴结）
：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活 动性，
与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。

2
．口腔检查

（
1
）口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊 及牙龈粘膜的色泽，
有无伤口、痿管、溃疡或新生物；腮腺导管开口有无红肿，导管
口排出物的 量与性质（清亮、浑浊或脓液）
。

（
2
）牙齿、牙周及咬合：牙齿 的数目（缺失或增多）及排列情
况；有无龋齿、牙冠变色（必要时做活动力测验）
、牙折、叩痛 、
咬合关系；牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、
牙结石。

（
3
）固有口腔

腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物（大 小、硬度、活
动度）
，软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。

舌 ：观察舌质及形态，舌系带附着位置及长度是否正常，活动度
是否受限或偏斜；舌背粘膜及乳头情况，有 无皲裂、溃疡、肿块
（记录大小、范围、硬度、活动性，有无触压痛及浸润）
；舌感
觉 有无异常。

口底粘膜：有无充血、肿胀、溃疡及新生物；颌下腺导管开口处
有无红肿 。溢脓，初诊有无导管结石。

3
．颞颌关节检查

关节处有无红肿 或畸形，
耳屏前及外耳道指诊有无压痛，
张闭合
有无障碍、疼痛和弹响，两侧保状突运 动是否对称，咬合关系是
否正常。

4
．涎腺检查

主要检 查腮腺、颌下腺及香下腺有无红肿、压病、肿块（大小、
形状、硬度、活动性）
，导管口有无红 肿，有无导管结石、导管
溢脓。


入院病历

姓名

王成伟


性别

男

年龄

25
岁

籍贯

上海市

民族

汉

工作单位职别

上海大都机器厂车工

住址

上海市成都北路
998
号

入院日期．
1991
—
11
—
25
病史采取日期
1991
—
11
—
25
—

病史记录日期
1991
—
11
—
25

病情陈述者

本人．

主诉

右下颌无痛性肿大
8
月余。


现病史

1991
年
4
月他人无意中发现患者右地下颌部肿大。此后逐渐增
大，无痛， 无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何治疗。至
同年
8
月因面部两侧不对称，曾在上海某医院诊治，
X
线摄片检
查诊断为“右下颌骨多房性良性肿瘤”
，
建议手术治疗。
10
月
19
日来我科门诊。
查见右下颌骨 体部及角部膨隆，
右侧面颌部较左
侧稍隆起，颌骨膨大处质硬。无压痛，肤色正常，结合外院摄 片
所见，抉诊为“右下颌骨体部造釉细胞瘤”
，
待床入院。

过去史

平素身体健壮，
3
岁时曾患“麻疹”并发肺炎。
9
岁时曾患“菌痢”
便脓血，
服黄连素亚周即愈。
无其他急性传染病史，
无皮肤病史。
幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。
前年曾接种五联 制剂
3
针。

系统回顾

五官器：眼无畏光、流泪、眼病、 眼红史，鼻无阻塞。无分泌物
过多，无鼻出血及鼻干燥病史。耳无流脓及肿痛史。幼年曾有口
角 被裂史。
12
岁时

因患龋病拔除。自
20
岁迄今，两侧舌 根部
有异物感及灼痛感，经医院检查发现局部舌乳头充血。

呼吸系：平时无咳嗽、咯血、气喘及胸痛史。

循环系：无心慌、气急、发绀、呼吸困难及下肢浮肿史。

消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血及黑便史。

血液系：无反复皮下出血或粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱
史。

运动系：无游走性关节疼痛，运动障碍、关节脱位及骨折史。

外伤及手术史：除
12
岁有拔牙史外，无其他外伤及手术史。

中毒及药物过敏史；无中毒史，无普鲁卡因及其他药物过敏史。

个人史
< br>出生于上海，
7
岁上学，未到过外省市，童年时期营养较差。平
时不甚注意口腔 卫生。时有牙痛，
3
年前拔除，无烟酒嗜好。

家族史

父 母健在，父
50
岁，身体一般健康。母
48
岁，平时有“胃病史”
。
有一兄一妹，均健康。否认家族中有癌、糖尿病、结核病、肝炎
及先天性畸形病史。

体格检查

一般状况

体温
37
℃脉搏
7 2
／
min
，呼吸
18
／
min
，血压
1 6
／
10kpa
（
120
／
80mmHg
）
，身高
170cm
，体重
70kg
，发育正常，
营养中等。自动体 位。表情焦虑，神志及语言清晰，检查合作。

皮肤

色泽及弹性正常，无水肿、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。