-
神经系统检查是为了判断神经系统有无损害及损害的部位和程度，即解决病变的
“
定位
”
诊
断。
检查应按一定顺序，
并注意和一般体检结合进行。
通常先查颅神经，
包括其运动、
感觉、
反射和植物神经各个功能；
然后依次查 上肢和下肢的运动系统和反射，
最后查感觉和植物神
经系统。检查亦应根据病史和初步观察所见 ，
有所侧重、
尤其在危重伤病员的检查时，
更为
重要。此外，意识、失语、失 用、失认等大脑皮层功能障碍，也属于神经系统检查的范畴。
一、意识
参阅第十三章意识障碍一节
二、颅神经
（一）视力和眼底
[
解剖生理
]
视网膜视觉纤维
→
视乳头
→
视神经
/
孔入颅
视交叉（仅视网膜鼻侧纤维交叉）
外侧膝状体
→视放射
→
枕叶视觉皮层
（视觉径路）
→
视束
→
中脑顶盖前区和上丘
→E
-W
氏核
→
动眼神经（瞳孔光反射径路）< br>
[
检查方法
]
1.< br>视力：
先排除眼球本身病变，
两眼分别检查。
通常用视力表，
粗测可嘱 病人阅读书报，
并和正常人对比。
视力显著减退者，
可让其辩认眼前不同距离处手指数 或手指晃动情况，
或
以手电光试其有无光感。分别用
“
失明
”
、
“
光感
”
、
“
指动感
”
、
“ XX
公分内可辨指数
”
表示。
2.
视野：眼球正视时所能看到的注视点以外的空间范围称视野。正常单眼视野颞侧约
90°
，鼻侧 及上、下方约为
50-70°
。精确的视野检查使用视野计，粗测常用对照法：病人背
光与医生相对而坐，嘱闭左眼，医生手指从上、下、左、右周边部逐渐向中心移动，嘱病人
见到手指时立 即说出。
同法再测另一眼。
根据正常视野即可比较出病人视野缺损的大致情况。
3.
眼底：
用眼底镜进行检查 。
正常眼底视网膜呈现桔红色，
视神经乳头位于视网膜靠侧方向，
园
形，边缘 清楚，色淡红，中央有色泽较淡之生理凹陷。视网膜中央动脉、静脉穿过视乳头中
心，分上、下二支及许 多小支，彼此不吻合。动脉色鲜红，较细而直，静脉色暗红，较粗而
曲；动、静脉管径比例约
2
：
3.
黄斑位于视乳头颞侧稍下方约两个视乳头距离处，范围有一
个视乳头大 小，色较视网膜深，中央有很亮的中心凹反光点。
注意观察：视乳头颜 色、大小、形态，边缘是否整齐、有无隆起，中心生理凹陷是否扩
大；
动静脉精细比例弯曲度和 管壁反光强度；
有无动静脉交叉处静脉受压；
视网膜及黄斑区
有无渗出物、出血、色素 沉着及水肿，黄斑中心凹是否存在。
[
临床意义
]
1.
视力、视野改变见定位诊断及有关疾病章节。
2.
视乳头水肿：为颅内压增高使眼静脉回流受阻引起。早期视乳头充血、变红，边缘
模糊，生理凹陷消失。进而视乳头隆起，静脉充盈，搏动消失。严重者静脉怒张、迂曲，视
乳头及其附 近有火焰状出血及渗出。
3.
视神经萎缩：视乳头色白，伴视 力减退或消失，视野向心性缩小，瞳孔散大，对光反
射减弱或消失。
原发性者视乳头边丝清楚， 若为一侧性，
多系视神经直接受压所致。继发性
者视乳头边缘模糊，由视乳头水肿或视神经炎所 致。
4.
视网膜动脉硬化：早期动脉变细，管壁增厚，反光增 强，似铜线状；严重者动脉呈银
丝状，动静脉交叉处静脉受压变细甚至中断。
（二）眼外肌和瞳孔
[
解剖生理
]
1.
眼外肌：
眼球运 动由动眼、
滑车、
外展神经支配。
由各自核发出后，
分别经中脑腹侧、
背侧及桥脑腹侧出脑，穿过海绵窦并经眶上裂入眼眶，分别到达上直肌、下直肌、内直肌、
下叙肌、上 斜肌及外直肌，支配提睑和眼球运动。
2.
瞳孔：
（
1
）缩瞳：
Edinger- Westphall
核
→
动眼神经
→
瞳孔扩约肌。
（
2
）扩瞳：神经纤维发自下丘脑交感中枢，下行至脊髓
C8-T2
侧角（睫状脊髓中枢）
发出交感神经，随颈动脉入颅再随三叉神经眼支到瞳孔扩大 肌。
此外，交感神经通路也支配同侧睑板肌（协助提起同侧上睑）、球 后平涌肌（使眼球稍
突出）、面部汗腺（泌汗）和血管（收缩血管）。
[
检查方法
]
1.
眼裂宽度：观察两眼裂大 小，有无眼睑下垂（应排除眼睑本身病变）。附带可检查眼
球是否突出或下陷。
2.
眼球位置和运动：
①斜视：
嘱病人正视前方，
观察有 无眼球偏斜；
②眼球运动和复视；
双眼随医生手指向各方向移动，
观察何侧眼球活动受 限及其程度，
并询问有无复视；
③同向
偏斜和同向运动麻痹；双眼不同时向一侧注视（ 侧视麻痹）或向上方、下方注视（垂直运动
麻痹）；④辐辏反射：嘱病人注视前方自远而近的医生手指， 观察有无双眼内收障碍。
3.
瞳孔：①外形：观察瞳孔位置、 大小、形状，边缘是否整齐，两侧是否相等。正常瞳
孔为园形，两侧等大，自然光线下直径
2- 5mm.
②对光反射：用电筒光从侧面照射瞳孔，可
见瞳孔缩小，称直接光反射；对侧瞳孔同时 也缩小，称间接光反射。③调视反射：作辐辏反
射检查时，在双眼内收同时，双侧瞳孔也见缩小。
[
临床意义
]
1.
眼动神经麻痹：参见定位诊断一章。
2.
同向运动麻痹：见于动眼神经核和外展神经核以上的同向运动中枢及其通路的病变，
表现为 双眼不能同时侧视，或不能同时上视或
（和）
下视。
刺激症状则出现双眼同向偏斜或< br>双眼上视痉挛，详见定位诊断一章。
3.
瞳孔异常：
一侧或双侧瞳孔异常扩大或缩小、
对光反应迟钝或 消失等，
可分别由动眼神经、
视神经
或交感神经病变引起。
后者见于脑干以下 颈咬感神经径路损害，
除同侧瞳孔缩小外，
并有眼
球内陷、眼裂变小、结膜充血、颜面 无汗的症状，称
Horner
综合征。
（三）面部感觉和运动：
[
解剖生理
]
1.
面 部感觉：头面部和五官感觉纤维组成三叉神经眼支、上颌支、下颌支，分别经眶上
裂、园孔、
卵 园孔入颅到半月神经节后，
再到桥脑相应神经核，发出纤维上升交叉至对侧丘
脑及中央后回下部 。
2.
面部运动
（
1
）表情肌运动：主要由面神经支配，此外，面神经也传导舌前
2/3
味觉等 。
面神经核上组核受双侧皮质脑干束支配，下组核仅受对侧皮质脑干束支配。
（
2
）咀嚼肌运动：由三叉神经运动支支配的颞肌和咬肌完成。
[
检查方法
]
1.
面 部感觉：根据三叉神经分布范围，分别用大头针、锦丝测试痛觉和触觉，两侧及上
中下三支对比。
2.
面肌运动：查上组面肌时，注意眼裂有无变大，嘱作抬额、皱眉 和闭眼动作，看有无
额纹消失、变浅以及闭眼无力或不能。查下组面肌时，注意鼻唇沟有无变浅；作示齿 、微笑
动作时，有无口角偏斜；吹哨和和鼓腮时有无漏气或不能。
3.
咀嚼运动：观察颞肌、咬肌有无萎缩；测试咀嚼运动时两侧肌力是否相等；观察张口
时 下颌有无偏斜。
4.
角膜反射：嘱向一侧注视，以棉丝从另一 侧轻触角膜，引起眼睑敏捷闭合。同侧反应
称直接反射，对侧为间接反射。
[
临床意义
]
1.
颜面感觉减退和三叉神经痛，见头面神经痛一节。
2.
中枢性面瘫和周围性面瘫；
面神经核或（和）面 神经的损害，引起同侧上、下组面肌均瘫痪，称周围性面瘫。面神
经核以上损害，
即一侧前中央 回或皮质脑干束的病变，
则只引起其支配的对侧下组面肌瘫痪，
称
“
中枢性面 瘫
”
。详见定位诊断一节。
3.
面肌抽搐和 痉挛：为一侧面肌的阵发性抽动，或面肌持续性收缩。前者为面神经激惹
症状，见于小脑桥脑角病变等； 后者多为面神经炎恢复不全的遗症状。
4.
咬肌萎缩和痉挛。 前者见于三叉神经运动支毁坏性病变，除咀嚼肌萎缩外，尚有咀嚼
无力，张口困难；若一侧受累，张口时 下颌偏向病侧。后者则出现牙关紧闭。
5.
角膜反射消失：< br>三叉神经第一支、
面神经或脑干病变均可引起。
但前者角膜感觉消失，
面神经病 变则角膜感觉存在。
（四）听力检查：
[
解剖生理
]
听觉由听神经中的耳蜗神经传导。听神经中的另一神经为前庭神经，司平衡。
一侧耳蜗核均与双侧颞叶皮质中枢联系，
故一侧皮质或脑干损害一般不产生单侧听力 障
碍。
2.
前庭神经
内听道前庭神经节的前庭纤维
→
前庭神经
→
内耳孔入颅
→< br>小脑桥脑角
→
脑干前庭核
→
两侧内纵束
→
眼动神经诸 核（眼震通路）。
此外，前庭神经分别通过与大脑顶颞叶前庭代表区、 小脑、脊髓以及迷走神经的联系，
产生与平衡有关的自我感觉、运动、反射及植物神经反应。
[
检查方法
]
1.
听力：常用（
256HZ
）音叉试验检查。
（
1
）
Rinne
试验：比较一侧耳的气导和骨导时间。 将震动后的音叉柄置于耳后乳突上
测定颅骨传导时间，待听不到声音时，即刻移至距外耳道口
1 cm
处，测定空气传导时间。
正常气导长于骨导时间
15
秒以上，二者传导时 间之比约为
2
：
1
，称为
Rinne
试验阳性。
（
2
）
Weber
试验：比较双耳的骨导时间 。将震动的音叉柄置于前额中央，音波通过骨
传导而达内耳。正况两耳听到的声音相等，故
We ber
试验居中。
2.
眼球震颤：
嘱病人头不动，两眼注视上、下、左、右移动的医生手指（向外侧方向移动时，勿 超过
45
度），观察有无眼震及其类型、幅度和速度。临床上以有快慢相（以快相为震眼方向）
的前庭型眼震最多见，
可为水平性、
垂直性、
旋转性或混合性，
表明 前庭系统有刺激性病变。
当眼震阴性而疑有前庭系统病变时，
可用迅速更换体位的方法，
观察各个位置是否出现眼震，
称位置性眼震试验。详见眩晕一节。
[
临床意义
]
1.
神经性（感音性）耳聋： 由内耳或听神经损害引起。不全损害时，音叉试验气导、骨
导均缩短，但比例不变，称
Rinn e
试验短阳性；
Weber
试验偏向健侧。当一耳完全性神经性
聋时，由于音 波自颅骨传至对侧健耳，造成骨导
>
气导假象，应加注意；然
Weber
试验 仍偏
向健侧，且气导消失，可资鉴别。
2.
传导性（ 传音性）耳聋：由中耳病变或外耳道阻塞所致。音波自颅骨传导到内耳后，
部份音波经中耳和外耳道向外 传导受阻，从而患耳骨导声音增强，呈现
Rinne
试验骨导
>
气
导 现象，称
Rinne
试验阴性，
Webr
试验偏向患侧。
（五）软腭、咽喉的运动和感觉：
[
解剖生理
]
此外，舌咽神经也传导舌后
1 /3
部份的味觉；迷走神经则传导胸腹腔的内脏感觉，其纤
维分别源自上神经节和结神经节，传 入脑干的孤束核。
[
检查方法
]
1.
腭咽喉运动：了解并观察有无吞咽困难，饮水呛咳或反流，发音嘶哑或鼻音，观 察悬
雍垂是否居中，软腭有无下垂。嘱病人发
“
啊
”
声，观察软腭能 否上举，两侧是否等高。声带
运动可用间接喉镜观察。
2.< br>咽壁反射：观察和比较用压舌板轻触左右咽后壁引起的恶心、作哎反应情况，并了解
感觉的灵敏程 度。
[
临床意义
]
1.
真性延髓（球）麻痹：指疑核和舌咽、迷走神经受损时出现的一侧或双侧软腭麻痹、
咽反射 减弱或消失、
饮水呛咳、
吞咽困难和发音嘶哑的征象。
相当于肢体的下运动神经元性< br>瘫痪。
2.
假性延髓麻痹：指支配疑核的双侧皮质脑干 束受损后出现的腭咽喉诸肌麻痹现象，但
咽反射存在，可伴双侧锥体束征等。相当于肢体的上运动神经元 性瘫痪。
均参见定位诊断一章。
（六）舌肌运动
[
解剖生理
]
[
检查方法
]
嘱张口，观察舌在口腔中位置：再嘱伸舌，看是否偏斜及舌肌有无萎缩或肌纤颤。
[
临床意义
]
1.
中枢性舌痪： 舌下神经核仅受对侧皮质脑干束支配。故一侧中央前回或皮质脑干束损
害时，引起对侧舌肌瘫痪，伸舌偏 向病变对侧。
2.
周围性舌瘫：
指舌下神经核或舌下神经病变，
除 引起同侧舌肌瘫痪
（伸舌偏向病变侧）
外，尚有该侧舌肌萎缩和舌肌纤颤。
三、运动系统
[
解剖生理
]
运动系统主要由以下结构组成：
1.
周围（下）运动神经元：由脊髓前角细胞和脑干颅神经运动核以及两者的运动纤 维组
成，
是各种脊髓节段性反射弧的似出通路，
参与所支配肌肉的营养功能，
并参与肌张力形成。
2.
中枢（上）运动神经元：即锥体束。 起自皮层中央前回和旁中央小叶运动细胞，发出
纤维经内囊、大脑脚下行，分为两支：
（
1
）
皮质脑干束：来自中央前回上
1/3
部份，纤维到达两侧颅神经运动核，但面神经
核下部、副神经核中支配斜方肌部分及舌 下神经核只受对侧支配。
（
2
）
皮质脊髓束：来自中央前回上
2/3
部分和旁中央小叶，到达延髓下端腹侧时，大
部分 交叉到对侧
（锥体交叉），
终止于脊髓前角细胞；小部分下降到脊髓不同平面时再陆续
交叉到对侧前角细胞。
上运动神经元支配下运动神经元，使肌肉收缩成 为受意识支配的、有目的的自主运动，
并抑制和调节下运动神经元的过度活动。
3.
锥体外系统：包括底节、黑质、红核、丘脑底核等结构，经过网状结构及顶盖的 神经
通路，支配下运动神经元。系原始运动中枢，受皮层的抑制调节，并参与肌张力的形成。
4.
小脑系统：通过三对小脑脚（绳状体、桥臂、结合臂）与大脑、底节 、脑干、脊髓等
联系。
支配下运动神经元主要通过红核及网状结构的下行通路，
以维持 躯体的平衡和自主运
动的准确、协调和流利，称为共济运动。
[
检查方法及临床意义
]
1.
肌力：先观察 自主活动时肢体动度，再用作对抗动作的方式测试上、下肢伸肌和屈肌
的肌力，双手的握力和分指力等。 须排除因疼痛、关节强直或肌张力过高所致的活动受限。
轻微肌力减退 检查方法：①双手同时迅速握紧检查手指。
患侧握手较慢，力量稍轻。②
双手指尽力分开后手掌 相对，观察两侧指间隙大小。患侧分开较小。③两臂前伸，
患臂逐渐
下垂（
Barre
试验）。④仰卧、伸直下肢时，可见患侧足外旋；或双腿屈曲，使膝、髋关节
均呈直角，可见患 侧小腿逐渐下垂（
Magazini
试验）。
肌力按 六级分法记录，肌力的减退或丧失，称为瘫痪。
“0
级
”
一完全瘫痪。
“1
级
”
至
“4
级
”
，为不全性瘫痪或轻瘫：< br>“1
级
”
一有肌肉收缩而无肢体运动：
“2
级
”一肢体能在床面移动
而不能抬起：
“3
级
”
一肢体可抬离床面：
“4
级
”
一能抵抗部份外界阻力：
“5
级
”
一正常肌力。
瘫痪就其性质而言，可分为：
（
1
）
下运动神经元性（周围性）瘫痪：见于脊髓前角 细胞、前根以及运动神经病变。
表现为肌力减退或完全不能活动，肌张力减低，深反射消失，
肌 肉萎缩，可有肌纤维或肌束
震颤。
（
2
）
上运动神经元性（中枢性）瘫痪：见于中央前回或皮质脊髂 束损害。也出现肢体
肌力减退或完全不能活动，
但由于其对下运动神经元的抑制被解除，
故出现肌张力痉挛性增
高（上肢屈肌下肢伸肌张力增高），深反射亢进，常有髌、踝阵挛，病理反射阳 性，但浅反
射减弱或消失。
除废用性萎缩外，肌肉无局限性萎缩，亦无肌震颤。但在严重病变的 急性期
可出现为肌张力降低，深反射消失。
2.
肌容 积：观察、触摸肢体、躯干乃至颜面的肌肉有无萎缩及其分布情况，两侧对比。
必要时用尺测理骨性标志 如髌、踝、腕骨上下一定距离处两侧肢体对等位置上的周径。
肌萎缩见 于下运动神经元性瘫痪，
亦可见于各种肌病，
如肌营养不良症等。
后者称肌源
性肌萎缩。废用性肌萎缩见于上运动神经元性瘫痪，关节固定等。
肌病时还须注意腓肠肌等处有无假性肥大。
3.
肌张 力：指肌肉的紧张度。除触摸肌肉测试其硬度外，并测试完全放松的肢体被动活
动时的阻力大小。两侧对 比。
（
1
）
肌张力减低：见于①
“
牵张反射弧
”
中断时，如下运动神经元性瘫痪和后根、后索
病变等 。
②上运动神经元性瘫痪的休克期。
③小脑病变。
④某些锥体外系病变，
如舞 蹈症等。
（
2
）
肌张力增高：① 痉挛性肌张力增高：见于锥体束病变，系牵张反射被释放而增强
所致。上肢屈肌张力增高，呈
“
折刀状
”
，下肢伸肌张力增高。②强直性肌张力增高：见于锥
体外系病变，如 震颤麻痹等。伸、屈肌张力均增高，呈
“
铅管样
”
或
“
齿轮 状
”
。
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