25第二十五章 乳腺疾病

2021年3月3日发(作者：重庆男科生殖医院好)
第二十五章

乳房疾病





乳房疾病是妇女常见病。乳腺癌的发病率占妇女恶性肿瘤的第一或第二位。

第一节解剖生理概要





成年妇女乳房是两 个半球形的性征器官，位于胸大肌浅面，约在第
2
和第
6
肋骨水平的浅筋膜浅 、深层之间。
外上方形成乳腺腋尾部伸向腋窝。乳头位于乳房的中心，周围的色素沉着区称为乳晕。




乳腺有
15^-20
个腺叶，每一腺叶分成很多腺小叶，
腺小叶由小乳管和腺泡组成，
是乳腺的基本单位。
每一 腺叶
有其单独的导管
(
乳管
)
，腺叶和乳管均以乳头为中心呈放射状 排列。小乳管汇至乳管，乳管开口于乳头，乳管靠近
开口的
1/3
段略为膨大，是乳管 内乳头状瘤的好发部位。腺叶、小叶和腺泡间有结缔组织间隔，腺叶间还有与皮肤
垂直的纤维束，上连浅 筋膜浅层，下连浅筋膜深层，称
Cooper
韧带。





乳腺是许多内分泌腺的靶器官，其生理活动受垂体前叶、卵巢及肾上腺皮质等激素影响。妊娠 及哺乳时乳腺明
显增生，腺管延长，腺泡分泌乳汁。哺乳期后，乳腺又处于相对静止状态。平时，育龄期 妇女在月经周期的不同阶
段，乳腺的生理状态在各激素影响下，呈周期性变化。绝经后腺体渐萎缩，为脂 肪组织所代替。





乳房的淋巴网甚为丰富，其淋巴 液输出有四个途径
(
图
25-1)
①乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管 流至腋
窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。部分乳房上部淋巴液可流向胸大、小肌间淋巴结，直接到达锁骨 下淋巴结。通过
锁骨下淋巴结后，淋巴液继续流向锁骨上淋巴结。②部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴 管流向胸骨旁淋巴结
(
在

图
25-1
乳房淋巴输出途径

第
1, 2, 3
肋间比较恒定存在，
沿胸廓内血管分布
)
。
③两侧乳房间皮下有交通淋巴管，
一侧乳房的淋巴液可流向另一
侧。④乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。





目前，通常以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分为三组
:




I
组即腋下
(
胸小肌外侧
)
组
:
在胸小肌外侧，包括乳腺外侧组、中央组、肩脚下组及腋静脉淋巴结，胸大、小肌
间淋巴结也归本组< br>;




且组即腋中
(
胸小肌后
)
组
:
胸小肌深面的腋静脉淋巴结
;




班组即腋上
(
锁骨下
)
组
:
胸小肌内侧 锁骨下静脉淋巴结。

第二节乳房检查





检查室应光线明亮。病人端坐，两侧乳房充分暴露，以利对比。





(
一
)
视诊观察两侧乳房的形状、
大小是否对 称，
有无局限性隆起或凹陷，
乳房皮肤有无发红、
水肿及
“桔皮样”
改变，乳房浅表静脉是否扩张。两侧乳头是否在同一水平，如乳头上方有癌肿，可将乳头牵向上方，使两侧乳头高
低不同。
乳头内陷可为发育不良所致，
若是一侧乳头近期出现内陷，
则有临床 意义。
还应注意乳头、
乳晕有无糜烂。





(
二
)
打
]
诊病人端坐，两臂自然下垂，乳房肥大下垂明显 者，可取平卧位，肩下垫小枕，使胸部隆起。检查者采
用手指掌面而不是指尖作打
1
诊 ，不要用手指捏乳房组织，否则会将捏到的腺组织误认为肿块。应循序对乳房外上
(
包括腋尾部
)
、外下、内下、内上各象限及中央区作全面检查。先查健侧，后查患侧。





发现乳房肿块后，应注意肿块大小、硬度、表面是否光滑、边界是否清 楚以及活动度。轻轻捻起肿块表面皮肤
明确肿块是否与皮肤粘连。如有粘连而无炎症表现，应警惕乳腺癌 的可能。一般说，良性肿瘤的边界清楚，活动度
大。恶性肿瘤的边界不清，质地硬，表面不光滑，活动度 小。肿块较大者，还应检查肿块与深部组织的关系。可让
病人两手叉腰，使胸肌保持紧张状态，若肿块活 动度受限，表示肿瘤侵及深部组织。最后轻挤乳头，若有溢液，依
次挤压乳晕四周，并记录溢液来自哪一 乳管。





腋窝淋巴结有四组，
应依次检查 。
检查者面对病人，
以右手扣其左腋窝，
左手扣其右腋窝。
先让病人上肢外展 ，
以手伸人其腋顶部，手指掌面压向病人的胸壁，然后嘱病人放松上肢，搁置在检查者的前臂上，用轻柔 的动作自腋
顶部从上而下们查中央组淋巴结，然后将手指掌面转向腋窝前壁，在胸大肌深面们查胸肌组淋 巴结。检查肩脚下组
淋巴结时宜站在病人背后，们摸背阔肌前内侧。最后检查锁骨下及锁骨上淋巴结。< br>




(
三
)
特殊检查





1. X
线检查常用方法是钥靶
X
线摄片
(radiographywith molybdenum target tube)
及干板照相
(xeroradiogra- phy) o
铝
靶
X
线摄片的射线剂量小于
0. 01 Gy
，其致癌危险性接近自然发病率。干板照相的优点是对钙化点的分辨率较高，

但
X
线剂量较大。

图
25-2
孚
L
房摄影，癌肿

显示毛刺状肿块





乳腺癌的
X< br>线表现为密度增高的肿块影，边界不规则，或呈毛刺征。有时可见钙化点，颗粒细小、密集，有人
提出每平方厘米超过
15
个钙化点时，则乳腺癌的可能性很大
(
图
2 5-2)
。





2.
其他影像学检 查方法超声显像，属无损伤性，可反复使用，主要用途是鉴别肿块系囊性还是实质性。
B
型超< br>声结合彩色多普勒检查进行血供情况观察，可提高其判断的敏感性，且对肿瘤的定性诊断可提供有价值的指 标。





3.
活组织病理检查目前常用细针 穿刺细胞学检查，多数病例可获得较肯定的细胞学诊断，但应注意其有一定的
局限性。





对疑为乳腺癌者，可将肿块连同周围乳腺组织一并切除，作快速病理检查，而不宜作切取活检。





乳头溢液未们及肿块者，
可作乳腺导管内视镜检查 ，
乳头溢液涂片细胞学检查。
乳头糜烂疑为湿疹样乳腺癌时，
可作乳头糜烂部刮片或印 片细胞学检查。





此外，还有结合
X线摄片、电脑计算进行立体定位空芯针穿活组织检查。此法定位准，取材多，阳性率高。但
该设备昂 贵。

第三节多乳头、多乳房畸形




胚胎期自腋窝至腹股沟连线上，由外胚层的上皮组织发生
6-8
对乳头状局部增厚，即为乳 房始基。出生时除胸
前一对外均退化。未退化或退化不全即出现多乳头和
(
或
)
多乳房，临床也称副乳。应注意其所含乳腺组织有发生各
种乳房疾病
(
包括 肿瘤
)
的可能。

第四节急性乳腺炎





急性乳腺炎
(acute mastitis)
是乳腺的急性化 脓性感染，尤以初产妇更为多见，往往发生在产后
3-v4
周。





病因急性乳腺炎的发病，有以下两方面原因
:




1.
乳汁淤积乳汁是理想的培养基，乳汁淤积将有利于人侵细菌的生长繁殖。





2.
细菌人侵乳头破损或教裂，使细菌沿淋巴管人 侵是感染的主要途径。细菌也可直接侵人乳管，上行至腺小叶
而致感染。多数发生于初产妇，缺乏哺乳的 经验。也可发生于断奶时，
6
个月以后的婴儿已长牙，易致乳头损伤。





临床表现病人感觉乳房疼痛、局部红肿、发热。随着炎症发展，病人可 有寒战、高热、脉搏加快，常有患侧淋
巴结肿大、压痛，白细胞计数明显增高。





局部表现可有个体差异，应用抗菌药治疗的病人，局部症状可被掩盖。 一般起初呈蜂窝织炎样表现，数天后可

形成脓肿，脓肿可以是单房或多房性。脓肿可向外溃破 ，深部脓肿还可穿至乳房与胸肌间的疏松组织中，形成乳房

病人多是产后哺乳的妇女，

图
25-3
乳房脓肿的不同部位

后脓肿
(retromammary abscess)(
图
25-3)
。感染严重者，可并发脓毒症。





治疗原则是消除感染、排空乳汁。早期呈蜂窝织炎表现时不宜手术，但 脓肿形成后仍仅以抗菌药治疗，则可致
更多的乳腺组织受破坏。应在压痛最明显的炎症区进行穿刺，抽到 脓液表示脓肿已形成，脓液应作细菌培养及药物
敏感试验。





呈蜂窝织炎表现而未形成脓肿之前，应用抗菌药可获得良好的结果。因主要病原菌为金黄色葡 萄球菌，可不必
等待细菌培养的结果，应用青霉素治疗，或用耐青霉素酶的苯哩西林钠
(
新青霉素
II)
，每次
1g
，每日
4
次肌注或静
滴。若病人对青霉素过敏，则应用红霉素。如治疗后病情无明显改善，则应重复穿刺以证明有无脓肿形成，以后可
根据细菌培养结果指导选用抗菌药。抗菌药物可被分泌至乳汁，因此如四环素、氨基糖昔类、磺胺药和甲 硝哇等药
物应避免使用，因其能影响婴儿，而以应用青霉素、头抱菌素和红霉素为安全。中药治疗可用蒲 公英、野菊花等清
热解毒药物。





脓肿形 成后，主要治疗措施是及时作脓肿切开引流。手术时要有良好的麻醉，为避免损伤乳管而形成乳屡，应
作 放射状切开，乳晕下脓肿应沿乳晕边缘作弧形切口
(
图
25-4).
深部脓肿 或乳房后脓肿可沿乳房下缘作弧形切口，经
乳房后间隙引流之。切开后以手指轻轻分离脓肿的多房间隔， 以利引流。脓腔较大时，可在脓腔的最低部位另加切
口作对口引流
(
图
25- 5) o
图
25-4
乳房脓肿的切口

图
25-5
乳房脓肿对口引流





一般不停止哺乳，因停止哺乳不仅影响婴儿的喂养，且提供了乳汁淤积的机会。但患侧乳房应停止哺乳， 并以
吸乳器吸尽乳汁，促使乳汁通畅排出，局部热敷以利早期炎症的消散。若感染严重或脓肿引流后并发 乳瘩，应停止
哺乳。可口服澳隐亭
1. 25 mg
，每日
2
次，服用
7^14
天，或己烯雌酚
1-2 m g
，每日
3
次，共
2^-3
日，或肌肉注射
苯甲酸雌二醇， 每次
2 mg
，每日
1
次，至乳汁停止分泌为止。





预防关键在于避免乳汁淤积，防止乳头损伤，并保持其清洁。应加强孕 期卫生宣教，指导产妇经常用温水、肥
皂洗净两侧乳头。如有乳头内陷，可经常挤捏、提拉矫正之。要养 成定时哺乳、婴儿不含乳头而睡等良好习惯。每
次哺乳应将乳汁吸空，
如有淤积，
可按 摩或用吸乳器排尽乳汁。
哺乳后应清洗乳头。
乳头有破损或较裂要及时治疗。
注意婴儿 口腔卫生。

第五节乳腺囊性增生病




< br>本病也称慢性囊性乳腺病
(
简称乳腺病，
mastopathy)
，是 妇女多发病，常见于中年妇女。是乳腺实质的良性增
生，其病理形态复杂，增生可发生于腺管周围并伴有 大小不等的囊肿形成
;
或腺管内表现为不同程度的乳头状增生，
伴乳管囊性扩张，也有 发生于小叶实质者，主要为乳管及腺泡上皮增生。由于本病的临床表现有时与乳腺癌有所混
淆，因此正确 认识本病十分重要。





病因本病系体内女性激素代 谢障碍，尤其是雌、孕激素比例失调，使乳腺实质增生过度和复旧不全。部分乳腺
实质成分中女性激素受 体的质和量异常，使乳房各部分的增生程度参差不齐。




< br>临床表现突出的表现是乳房胀痛和肿块，特点是部分病人具有周期性。疼痛与月经周期有关，往往在月经前 疼
痛加重，月经来潮后减轻或消失，有时整个月经周期都有疼痛。体检发现一侧或双侧乳腺有弥漫性增厚 ，可局限于
乳腺的一部分，也可分散于整个乳腺，肿块呈颗粒状、结节状或片状，大小不一，质韧而不硬 ，增厚区与周围乳腺
组织分界不明显。少数病人可有乳头溢液。本病病程较长，发展缓慢。





诊断根据以上临床表现，本病的诊断并不困难。本病有无恶 变可能尚有争论，但重要的是乳腺癌与本病有同时
存在的可能，
为了及早发现可能存在的乳腺癌 ，
应嘱病人每隔
2^-3
个月到医院复查。
局限性乳腺增生病肿块明显时，< br>要与乳腺癌相区别。后者肿块更明确，质地偏硬，与周围乳腺有较明显区别，有时有腋窝淋巴结肿大。




治疗本病的治疗主要是对症治疗，可用中药或中成药 调理，包括疏肝理气，调和冲任及调正卵巢功能。常用如
口服中药逍遥散
3-9 g
， 每日
3
次。对局限性乳腺囊性增生病，应在月经后
1
周至
10
天内复查，若肿块变软、缩小
或消退，则可予以观察并继续中药治疗。若肿块无明显消退者，或在观察 过程中，对局部病灶有恶性病变可疑时，
应予切除并作快速病理检查。如果有不典型上皮增生，则可结合 其他因素决定手术范围，如有对侧乳腺癌或有乳腺
癌家族史等高危因素者，以及年龄大，肿块周围乳腺组 织增生也较明显者，可作单纯乳房切除术。

第六节乳房肿瘤





女性乳房肿瘤的发病率甚高，良性肿瘤中以纤维腺瘤
(fibroade noma)
为最多，约占良吐肿瘤的
3/4
，其次为乳管
内乳头状瘤
(intraductal
papilloma)
，约占良性肿瘤的
1/50
恶性肿瘤的绝大多数
(980o)
是乳腺癌
(breast
cancer )
，肉瘤
甚为少见
((20o)
。男性患乳房肿瘤者极少，男性乳腺癌发病率 约为女性的
10o0
一、乳房纤维腺瘤





病因本病产生的原因是小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高，
可能与纤维细胞所含雌激素 受体的量或质
的异常有关。雌激素是本病发生的刺激因子，所以纤维腺瘤发生于卵巢功能期。





临床表现本病是女性常见的乳房肿瘤，高发年龄是
20-v25
岁，其次为
15^-20
岁和
25-30
岁。好发于乳 房外上
象限，约
75%
为单发，少数属多发。除肿块外，病人常无明显自觉症状。肿块 增大缓慢，质似硬橡皮球的弹性感，
表面光滑，易于推动。月经周期对肿块的大小并无影响。





治疗手术切除是治疗纤维腺瘤唯一有效的方法。由于妊娠可 使纤维腺瘤增大，所以在妊娠前或妊娠后发现的纤
维腺瘤一般都应手术切除。应将肿瘤连同其包膜整块切 除，以周围包裹少量正常乳腺组织为宜，肿块必须常规作病
理检查。

二、乳管内乳头状瘤





乳管内乳头状瘤多 见于经产妇，
40^50
岁为多。
75%
病例发生在大乳管近乳头的壶腹部， 瘤体很小，带蒂而有
绒毛，且有很多壁薄的血管，故易出血。发生于中小乳管的乳头状瘤常位于乳房周围 区域。





临床特点一般无自觉症状，常因乳头溢液 污染内衣而引起注意，溢液可为血性、暗棕色或黄色液体。肿瘤小，
常不能触及，偶有较大的肿块。大乳 管乳头状瘤，可在乳晕区扣及直径为数毫米的小结节，多呈圆形、质软、可推
动，轻压此肿块，常可从乳 头溢出血性液体。





治疗以手术为主，对单发的乳 管内乳头状瘤应切除病变的乳管系统。术前需正确定位，用指压确定溢液的乳管
口，插人钝头细针，也可 注射美蓝，沿针头或美蓝显色部位作放射状切口，切除该乳管及周围的乳腺组织。常规进
行病理检查，如 有恶变应施行乳腺癌根治术。对年龄较大、乳管上皮增生活跃或间变者，可行单纯乳房切除术。乳
管内乳 头状瘤一般属良
J
胜，恶变率为
60o-80o
，尤其对起源于小乳管的乳头 状瘤应警惕其恶变的可能。

三、乳房肉瘤





乳房肉瘤
(breast sarcoma)
是较少见的恶性肿瘤，包括中 胚叶结缔组织来源的间质肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤和
淋巴肉瘤等。另外还有一种不同于一般肉瘤的肿瘤 ，是以良性上皮成分和富于细胞的间质成分组成，因其个体标本
上常出现裂隙而称作分叶状肿瘤
(ph
州
oides tumor)
，按其间质成分、细胞分化的程度可分为良性及恶 性。良性者称
为分叶状纤维腺瘤
(phylloides fibroadenoma);
恶性者称作叶状囊肉瘤
(cystosarcoma phyl-loides)
，其上皮成分可表现为
良胜增生，
而间质成分则有明显核分 裂及异形性。
临床上常见于
50
岁以上的妇女，
表现为乳房肿块，
体 积可较大，
但有明显境界，皮肤表面可见扩张静脉。除肿块侵犯胸肌时较固定外通常与皮肤无粘连而可以 推动。腋淋巴结转移