乳腺钼靶和超声对照

2021年3月3日发(作者：阿四匹林)
钼靶摄影与乳腺超声检查结果的准确联系首先需要完整的乳腺
X
线检查以及在做超声检 查前建立适当的鉴
别诊断。相关的结果应该描述为肿块、结构不对称、结构扭曲、可疑钙化以及所有这些 特征的联合。钼靶
摄影和乳腺超声所显示的病变位置、
大小、
形状、
边界应该 是一致的，
要仔细的相互对应，
以免发生错误。
本文将详细介绍只发生于女性患者的疾 病如乳头溢液、假体植入以及乳腺肿块的钼靶和超声检查以及两种
检查方法的相互对应。



病变位置


钼靶摄影与超声或者核磁成像结果相互对 应的关键是将病变在乳腺的三维空间位置具体化并将其转换为相
应的影像形式。钼靶摄影通常采取站立位 或上身直立坐位。乳腺超声在检查内侧象限时通常取仰卧位，检
查外侧象限时取对侧卧位。核磁成像时患 者俯卧，把乳房垂于成像线圈内。乳腺相对位置固定的参照标志
只有乳头和胸壁。



钼靶摄影中的位置通常按照象限（外上、内上、外下、内下）
、乳晕下、乳头中央区 及腋尾区描述。超声检
查中位置的描述通常使用时钟法（图
1
）
，就像把时钟 放在乳腺上，
12
点朝向头部，
6
点朝向脚部。在回顾
钼靶摄影发现 的异常时按照预定的时钟位置来思考很有帮助（图
2
）
，有助于超声定位钼靶摄影所发 现的异
常。


图
1
示意图显示乳腺的时钟盘定位，用于标记乳腺超声检查。





图
2
首先由头足投照（
CC
，轴位）片上病变的位置推 断其在时钟盘的位置，其次利用内斜位相

（
MLO
）
判断肿块位于 乳腺的上方（乳头上方）还是下方（乳头的下方）
。






三角关系是理解钼靶发现异常的三维空间时钟位置的一个重要部分。钼靶摄影的内 斜位（
MLO
）投照角度
有一定变化，
其投照平面平行于患者的胸大肌。而对于超声定位，
医生需要知道真正
90
度侧位钼靶摄影中
病变的确切位 置。通过三角关系，有了钼靶摄影两个位相〔轴位（
CC
）和内斜位（
MLO
）
〕的图像，我们
就可以推断病变在第三个位相
——
90
度侧位（无 论内
—
外投照或外
—
内投照）上的位置，并据此确定病变
在乳腺中的 空间位置
（图
3
）
。
三角关系也能帮助定位那些只能在常规钼靶摄影 一个角度
（
CC
或者
MLO
位）
上才能显示出来的病变的 空间位置。这时，就要加拍一个正侧位。如果病变可以在正侧位和内斜位同时显
示，那么它在轴位的位置 就可以被推断出来（图
3
）
。乳腺外象限的病变，其位置从
CC
相到
MLO
相再到正
侧位相一点点的向下移动（看片顺序：正侧位相位于
MLO< br>相右侧）
,
而外象限的病变从
CC
相到
MLO
相再< br>到正侧位则一点点的向上移动（
记忆的口诀是
“lead falls and muffins rise”
，经与作者联系，其意
Lead
为
金属，
L
代表外侧，即外侧的金属逐渐下沉，

Muffins
单词为松饼，
M
代表内侧，松饼轻于铅，即内侧的
松饼逐渐上移。由此来记忆乳腺不同位置病变在不同钼靶相上的位置变化。译者注
）



图
3
三角关系。根据以乳头为校准的
CC
相和中间的< br>MLO
相，
,
只凭这两张钼靶片就可利用三角关系推断
肿块在第三幅中 的位置。乳腺外侧象限的肿块（图中卵圆形的肿块）从
CC
相到
MLO
相再到 内
—
外侧相，
位置逐渐下移，而乳腺内侧象限的肿块（图中的毛刺样肿块）从
CC
相到
MLO
相再到内
—
外侧相，位置逐
渐上移。





滚动乳腺
CC
位照片
（医师 双手至于患者乳腺上部和下部，
以乳头为轴，
方向相反转动后，
再次拍轴位片，
译者注。
）可以帮助定位一个只能在
CC
位上显示的病变。用这种方法，乳腺上半部 向外侧（
CCRL
位）或
内侧（
CCRM
位）旋转，病变随着上半部 乳腺移动的，认为是位于乳腺上象限（图
4
）
。只能在
MLO
上显示
的位于乳腺上后方的病变最常见位于腋尾区，通常能在外侧放大的
CC
相上显示（图< br>5
）
。



图
4
74
岁女性，
A
CC
相上发现双侧乳腺结构限局性不对称，
B
MLO
相上未显示，
C
点压缩
CC
相确认存
在边 缘不清楚的肿块
（箭头所示）
，
D CCRL
相，
肿块
（箭 头所示）
向外侧移动，
证实位于乳腺上象限，
E
右
侧乳腺
12
点超声横切位扫查显示边界不清楚的肿块，
伴有后方回声衰减，
超声引导下组织活 检显示为浸润
性小叶癌（
ILC
）
。






图
5 44
岁女性，
右侧腋尾区扪及肿块。

A
肿块在
CC
相中无法显示，
B
只能在
MLO
相中显示
（箭头所示）
，
这种情况的肿块通常位于外侧，
C
侧方放大的
CC
相上确认肿块的存在（箭头所示）
。

超声放射状切面
D
和 垂直放射状切面
E
上显示边界不清晰的低回声肿块
（箭头所示）
，
超 声引导下组织活检显示为
I
级浸润性
导管癌。





当获知钼靶照片上病变的预期时钟位置后，就要进一步明确病变距乳头的距离，以 及病变距皮肤的深度。
钼靶摄影中，
描述时通常把乳腺组织按厚度分成三部分
（浅层、
中层、
深层）
或者测量病变到乳头的距离。
为了更好的与超声对应，描述病变 到皮肤的深度（表浅的、中间深度的或后部，贴近胸壁的）比单一测量
病变到乳头的距离更好。钼靶照片 上，这种距离皮肤的深度与距离乳头的深度可能相关，也可能无关。例
如，一个位于乳腺最外侧贴近皮肤 层的病变，在超声上显示为表浅的病变，而在钼靶摄影中则投射到后侧
深层位置（图
6
）
。即使当今应用的
12-15MHz
的线阵探头，声束也不能很好的聚焦到表浅的位 置，因此，
应用超声检查表浅部位时在体表涂抹大量耦合剂或者加用导声垫把病变到探头的距离增加到< br>5-7mm
，
才能
正确的显示浅表病变的超声特征。



图
6
80
岁女性，接受过激素替代治疗，右乳外侧新近发现一个 结节（箭头所示）
。肿块从
CC
相（
A
）到
MLO
相（
B
）位置向下移动，推断应该位于右乳
9
点表浅的腺体层内。
C
点压缩
CC
相证实为位置表浅，
边界清晰的卵圆形肿块（箭头所示）
。
D
超声定位显示一个位置表浅的囊肿（箭头所示）位于右乳
9
点半位
置，距乳头
8cm
，与钼靶所示肿块的大小、形状、位置相吻合。虽然在钼靶摄影中肿块位置 靠后，但是肿
块位置靠近皮肤因此在超声中表现为位置表浅的肿块






钼靶摄影中表浅的病变应该在超声中位于前三分之一的乳腺组织内，更 接近于皮肤而不是胸壁（图
7
）
。同
样，钼靶摄影两个相位中都接近后方胸壁 （而不是皮肤）的病变在超声中应该接近胸大肌（图
8
）
。了解钼
靶摄影中病 变在乳头的上方、
下方、
内侧或外侧的距离同样有助于超声对病变的定位
（图
6
）
。
超声图像上，
应该用厘米说明病变中心沿着皮肤表面到乳头的距离。< br>38mm
或
50mm
宽的探头本身就可以作为标志来可
靠的估计和记录 这一数值。




图
7
44
岁女性钼靶点压缩
CC
相

（
A
）显 示位于乳头正后方的两个毛刺样肿块（短箭头指示前面的肿块，
长箭头指示中心部的肿块）

B
最初的超声横切面扫查显示的位于乳头表浅部位的毛刺样肿块，
第二个肿块
在超声中无法显示。

C
第二次超声检查，扩大扫查视野，显示前方的肿块（短箭 头）及其稍深处的形状不
规则的低回声肿块（长箭头）
，与钼靶上的中心部肿块相对应。超声引 导下对两个肿块进行了组织活检，显
示为原位癌及中等分化程度的浸润癌，以小叶结构为主。
D MR
对比增强图像也清晰的显示两个肿块。





图
8
49
岁女性，钼靶发现左乳后方腺体内一肿块（箭头）
，只能 在
MLO
相（
A
）上显示出来。放射状切面
超声（
B
）显示
3
点半位置贴近胸壁处的囊肿（箭头）

P
胸肌





当病变位于乳腺的上、内、下以及外象限周围时，乳腺超声 检查中病变的位置和到乳头的距离通常可以很
好的与钼靶摄影相对应。在钼靶两个相位中都位于乳头正后 方的病变，在超声中也位于乳头的正后方。超
声在检查乳头后区域时，需注意使探头采取一定角度，以避 免乳头－乳晕复合体产生的声影干扰。乳头正
后方的病变，超声和钼靶测量病变到乳头的距离有很大的不 同（图
9
）
，因为钼靶的测量几乎完全是从皮肤
表面
/
乳头 到病变的距离。而超声上，因为病变直接在乳头的后方，病变沿皮肤表面与乳头的水平距离几乎
为零。仰 卧位超声检查，探头轻轻的放在乳腺上时，乳腺的总体厚度大多是
2-4cm
，而钼靶检查时乳 头到
胸壁的距离可以轻松达到
10-13cm
。



图
9
MLO
图像（
A
）上显示边界清楚的肿块（箭头） 在乳头正后方贴近胸壁处，在外侧或内侧放大
CC
相
上无法显示，表明肿块位于中心位 置。
B
超声定位扫查在乳头（
N
）后方直接显示病变，呈贴近胸壁的暴风雪样超声表现，
提示为硅胶肉芽肿。
本例
58
岁女性曾有过植入假体切 除史。
钼靶上肿块到乳头的距离为
8cm
，而超声上沿着肿块对应的皮肤表面到乳头的 水平距离仅
1-2cm
。





虽然 值得在钼靶摄影的两个相位中都识别出病变，
但有时候是不可能或者是不必要的。
在
M LO
上很难包括
乳腺最靠后内侧部位的病变（图
10
）
。同样，虽然 外侧放大
CC
相通常可以显示乳腺侧后的病变（图
5
）
，
但 是极靠后或后外侧的病变很难在
CC
相中充分显示
（图
8
、
9
）
。
因为大多数病变的相对位置可以接近地从
单一的钼靶照片中推断出来， 所以超声可以成功的定位这些异常区域（图
10
）
。通常，超声对乳腺适当可
能的病变位置进行全面的扫查即已足够（例如，时钟表盘的镜像位置，
10
点和
2点）
。如果需要，象后面
将要讨论的一样，
可以在超声的监视下在病变部位放置不 透射线的标记物
（如
,
铅芯）
,
然后再做一次钼靶摄
影就可 得到适当的病变相互关系。必要时，对于只能在钼靶
CC
相中显示的病变，可以让患者按钼靶摄 影
时的坐位姿势对乳腺进行扫查，这种方法尤其适用于乳腺较大的患者。


图
10 71
岁女性

只在钼靶
CC
相
（
A
）
上显示右乳极靠内后方边缘的一针刺状伴有钙化的肿块
（箭头）
，
B
钼
靶
MLO
相无法显示，
C
点放大
CC
相可以确认（箭头）
，
D
超声放射切面显示右 乳内侧
2
点半胸骨旁可见
不规则低回声肿块（箭头）伴有钙化，与钼靶上的肿块对应。 超声引导组织活检证实为
2
级浸润性导管癌
和原位导管癌（
DCIS
）
。





图
13
原位导 管癌
(DICS)
在超声上可以很微小。
47
岁女性翻转恢复序列
M R
图像（
A
）上显示左乳
6
点乳
晕
后
方< br>的
部
分
增
强
信
号
和
附
近< br>的
几
个
囊
肿
（
箭
头
）。（
B
）
静
脉
注
射
0.1mmol/kg
（
G adolinium-diethylenetriamine pentaacetic acid
， 钆二甘醇胺苯乙酸）
1.5
分钟后矢状面
T1
加权螺旋梯
度回波图像 上显示左乳
6
点乳晕后方部分簇状增强（箭头）
。
（
C
）超 声定位检查
MR
图像上显示的异常，发
现一个等回声管状肿块（箭头）以及深方的几个 囊肿（箭头）
。超声引导肿块组织活检显示为中等分化级别
的原位导管癌（
DCIS< br>）
。





图
14
超声上很难发现等回声的肿块。
56
岁女性，
（
A
）点压缩
MLO
钼靶摄影上显示一毛刺状的肿块（短
箭头）
，已知为浸润性小叶癌。临近的卵圆 形部分边界清晰，部分模糊的类似脂肪小叶的肿块（长箭头）在
超声上（
B
）显示为等 回声肿块。超声引导下肿块组织活检显示为纤维腺瘤。




图
15
等回声的恶性病变很容易在超声上漏诊。
73
岁女性，乳腺 致密有结节已经
25
年。
（
A
）
CC
钼靶成像显示对称性致密乳腺组织，尽管左乳长期存在的触诊异常得以显示（箭头）
，
（
B
）出次

超声未能发现左乳
上的异常，显示为回声的不均匀。六个月后的随访 超声检查发现左乳钼靶对应的位置一
8mm
的肿块（箭
头）
，
（C
超声放射状切面，
D
超声垂直放射状切面）
，
（
E< br>）重复超声检查，发现
4.4x1.9x3.4cm
的等回声分
叶状肿块（箭头 ）
。超声引导组织活检发现为胶质癌，手术切除肿块大小
4.5cm
。起初认为是全部 病变的小
肿块，位于肿物，被再次显示（箭头）
。





大小


因为大部分病变位于乳腺内部，所以钼靶射像对病变体积 仅轻度放大。随着放大比率增加，乳腺到探测器
的距离也相应增加。一般钼靶测量结果不应该超过超声测 量径线的
20
％（图
16
）
。超声检查中恶性病变与
正常组 织之间可能会有一个逐步的转变，边界不清楚，通常周边有一个有回声的间质反应形成的厚晕环。
一般在 测量病变大小时不应该包括这个晕环。与脂肪回声相同的肿块很难显示，因此准确测量其大小也很
困难（ 图
15
）
。对于伴有导管内侵犯的肿块，更是特别难以决定如何测量大小（图
17
）
。超声检查中发现
的导管内实性成分通常代表
DCIS
，而< br>DCIS
除非伴有钙化，否则很难在钼靶摄影中发现。测量超声显示的
肿块主要成分的大 小通常与病理中测量的肿瘤的大小相吻合，因为病理测量肿瘤大小时并不包括
DCIS
本
身。虽然超声不能很好的测量
DCIS
，但是发现了由
DCIS
侵犯导致的 导管扩张可以帮助外科医生手术前制
定手术方案，保证切除的标本中包含
DCIS
成分 ，避免手术切除后，切缘肿瘤检查仍呈阳性。超声可以精
确的测量
2cm
或以下的不伴 有导管侵犯的孤立性浸润癌。



图
16
大小的差异。

（
A
）
47
岁女性发现左乳外上肿 物，
钼靶
MLO
相上显示为
3.5cm
的致密肿块
（箭头）
。

（
B
）超声上显示这个区域有一
1.4cm
的 囊肿，认为是良性病变。
（
C
）
12
个月后钼靶随访显示触诊的肿块
明显增大，大小为
7.0cm
（箭头）
，并伴有腋尾可疑淋巴结肿大（
**
）
。
（
D
）随后的超声检查，
1.4cm
的 囊
肿仍然可见
（
**
）
，
但位于一
6.5cm的厚壁囊性肿块
(
箭头
)
前方，
该后壁囊肿由
3
级浸润性导管癌所致。
（
E
）
扩展视野超声更好的显示了肿块。较大的肿块 在最初超声检查中被漏诊主要是因为检查视野太小，没有把
后方的组织包括在内。钼靶和超声结果的对应 ，钼靶测量结果不应该大于超声测量径线的
20
％。这个病例
中，大小的差异（钼靶上 的
3.5cm
与超声上的
1.4cm
）远远超过了这一比值。





图
17
44
岁女性，钼靶MLO
相（
A
）上可见一明显的肿块和附近的部分钙化（箭头）
。
（
B
）超声上所见的
导管内侵犯（箭头）是一个应记录下来的重要征象，代表了DCIS
，术前导管侵犯的记录有助于手术切缘足
够大，保证切缘干净无肿瘤成分。浸润性 成分通常限制于肿瘤的主体部分，本病例为
2.8cm
的
3
级浸润性
导管癌伴发
DCIS
。




肿块


钼靶两个相位中都可见到的
8mm
或者更大的肿块，呈散在分布以及边界清 楚不伴有钙化者，可以直接进
行超声检查。超声发现为单纯囊肿（无回声、边界清晰、壁薄、后方回声增 强）为良性病变，不需要做进
一步的检查。对于小于
8mm
的病变，超声不能可靠的辨 别单纯囊肿与实性肿物。钼靶点压缩或点放大摄
影有助于在超声检查前显示肿块的边缘特征。对于中高度 可疑，特别是伴有钙化的肿块，超声检查前建议
进行放大
CC
位和
900侧位钼靶摄影，以便更好的描绘病变的形态特征和更好的显示潜在的恶性程度。对
于有潜在恶性的肿 块，
超声的主要作用是引导组织活检
（图
10
）
。
超声也可 以用来评价钼靶阴性的多病灶、
多中心或双侧的病变。



钼靶和 超声结果的对照除了要观察位置和大小，还应观察病变的形态。美国放射学会针对钼靶和超声的乳
腺影像 报告和数据系统词典中，对多数乳腺肿物关键性的特点描述相似。钼靶摄影中的毛刺样肿块应该在
超声检 查中显示为不规则、低回声、毛刺样肿块，通常伴有后方回声衰减和有回声环或声晕。随后，超声
可以引 导组织活检。超声检查中放射疤痕通常比肿瘤更微小。一项最近的研究显示超声检出了
93
％的 肿瘤
而只有
43
％的放射疤痕被发现。当肿块活检诊断为放射疤痕或放射性硬化病变呈 团块状或结构扭曲时，建
议手术切除病变组织，因为活检周围的未取样组织有恶性的可能。


钼靶摄影中边界不清的肿块可疑恶性，
Liberman
等人研究表明，边 界不清的肿块中有
44
％是恶性的。良
性和恶性病变的钼靶影像表现可以很不清晰，但 超声却可以清楚的确认良性病变特征（图
18
）。一些钼靶
上认为是部分边界清楚，部 分受上方覆盖的组织的影响而边界不清楚的肿块，实际上被超声证实是边界不
清甚至是毛刺状的肿块（图
19
）。由于不同成像方法内在的成像原理不同，在钼靶上显示密度相似的肿块
由于具 有不同的声学特点，因而通常可以在超声中被敏锐的分辨出来。实际上，对于钼靶表现为致密型腺
体的乳 房，超声检查的最大可能潜在价值是发现附加病变。



图
18
46
岁女性乳腺内可触及肿块，（
A
）钼靶点压缩
CC
摄影 显示一边界不清楚的明显肿块。（
B
）超声
垂直放射切面上显示对应部位为一单纯囊肿 。




图
19 A 40
岁女性在最初钼靶筛 查放大
CC
相上显示一部分边界不清楚的结节（箭头）
，
B
超声横切 面上显
示钼靶对应部位的异常为大部分边界清楚，部分不规则的低回声肿块
(
箭头)
。组织活检显示为包含浸润性
小叶癌和原位小叶癌在内的纤维腺瘤。




钼靶摄影与超声检查结果相互对照最大的困难之一是患者的病变多发、双侧、部分 边界清晰、部分边界模
糊。
一般来说，
这样的病变通常被认为是良性的，
恶性 程度小于多数筛查人群，
不需要进一步的超声检查。
然而，每一个肿块都需要仔细的观察，尤其 是任何表现为边界模糊的或者钼靶摄影后认为需要进一步行超
声检查的或需要加拍特殊相位片的肿块。即 使多数边界清晰的双侧乳腺肿块是囊肿或纤维腺瘤，在这种情
况下也需要超声检查较大的或是临床可疑的 肿块（图
20
）。当超声表现为多发、双侧、相似表现的卵圆形
边界清楚的实性肿块时 ，一般认为这些肿块为良性，可以在
6
个月后随访。这种方法的有效性在研究中。



图
20 68
岁女性已知乳腺内有多个囊肿。
（
A
）钼靶发现多发双侧的肿块，大部分边界清晰，与
3
年前钼靶
照片（左图 ）比较，部分肿块增大了，部分肿块缩小了。一个明显的可触及肿块，由皮肤的标记物标记显
示位于右乳 （箭头）
。
（
B
）点压缩
CC
相上显示最大的肿块边界为毛 刺样（箭头）
。
（
C
）超声显示证实了最
大的肿块为毛刺样并伴有高 回声晕
（短箭头）
，
超声引导组织活检及切除，
显示为低度分化的浸润性导管 癌。
虽然双侧、多发、边界清楚的肿块通常为良性病变，但应该仔细观察每个肿块的边缘。超声适用于任 何可
疑的肿块以及较大的、明显的肿块。