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住院病人记
肿瘤科
主诉
左侧乳房肿块
5
月。
现病史
患者于今年
1
月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一
蚕豆
大小之肿块,当时
无任何不适感,并未引起重视,至今年
6
月初,自觉肿块较前明显 增大,约有
核桃
大小。
曾在外院门诊用中西医结合治疗无效,肿块仍 逐渐增大,即来我院门诊,摄钼靶片提示:
左乳外上象限肿块疑有恶变
;B
超提示:
左乳房均质性肿块,有恶变可能
。要求手术治
疗而收容入院。自发病以来,患者无午后低热,无胸痛及咳嗽,无乳头溢液及血性分泌物,
无腹痛,腹 泻及便秘,无明显消瘦,食欲及睡眠尚好,大、小便正常。
过去史平素 体健否认肝炎、
血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要
皮肤病史。
系统回顾
五官器:头部无疮疖及伤史。 双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流
脓性分泌物史。近年来常有右牙痛,无咽痛史。
呼吸系:无气喘,呼吸困难,长期咳嗽,咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。
循环系:无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛,高血压史。
消化系:
无腹痛、腹胀、
胀泻史、无喛气、
反酸、呕吐 史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系:无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。
泌尿 生殖系:无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道
流血、痛经、白带过多 、外阴瘙痒史。
神经精神系:无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系:无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。
外伤及手术史:无。
中毒及药物过敏史:无。
个人史
生于原籍 ,
5
岁来泸,未去过外地,否认血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。
无食生鱼、
生肉史。
参加工作
30
余年,曾有有色金属烟尘污染史。
否认放射性物质接 触史。
否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。月经史:
15
4
~
5
50
,绝经已
3
年,
18
岁结婚,丈夫健在。生育二女,顺产。
28
~
30
家族史
父因胃癌于
1968
年病 故。母因
脑溢血于
1976
年逝世。有二弟二妹,均健在。
女儿健在 。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。
体格检验
一般状况
体温体温
36.5
℃,脉搏
80/min
,呼吸
20/min
,血压
21.3/12.0kPa(
160/90mmHg
)
。
身高
16.2cm
,< br>体重
67.5kg
。
发育正常。
营养中等,
神志清晰,
应答切题,
检查合作。
皮肤
全身皮肤无黄染,弹性好,无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。
淋巴结左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。
最大约
1.5
×
1
×
1cm
,
质中,
稍可活动
,
无触痛,
边缘清,与皮肤及周 围组织无粘连。颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋
巴结。
头部
头颅:无外伤、疮疖及畸形,头发花白,无光泽。轻度脱发。
眼部:眼睑无下垂及倒睫,无浮肿,结膜无充血,眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透
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本文更新与2021-03-03 00:42,由作者提供,不代表本网站立场,转载请注明出处:http://www.xapfxb.com/yuer/466320.html
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