接触性皮炎-病例书写规范

2021年3月2日发(作者：嘴上起泡怎么回事)

患者自诉于一月前在户外劳动中无明显诱因出现全身皮疹、瘙痒，皮疹呈呈阵发性剧痒、因痒
进行瘙抓、出现皮肤溃破；以双手背、前臂、颈部显著；夜间瘙痒加重；同时伴有皮疹、乏力；
但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。曾经到当地卫生室就
诊（具体不 详）后上述症状未见好转。为求进一步诊治于
11
月
07
日
10:3 0
来我院就诊。门诊
以
“
接触性皮炎
”
收入院。病程中患者 精神饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无显著变化。

周身片状皮疹，高出皮肤，疹发红，点状密集皮疹，周身发痒。

患处成片红斑，密集或疏散的小丘疹，顶部可见水泡。
。
。大片渗液及糜烂。


皮肤湿疹，以四肢为多，开始散在全身，以后逐成片状增多，瘙痒，搔破后流黄水，无
发热
，
饮食尚佳，睡眠不实，大小便正常，舌质正常，苔黄腻，脉陈弦细数。


患者自诉于一月前在户外劳动中无明显诱因周身出现点片状密集皮疹，
高出皮肤，< br>疹发红充血，
皮疹呈呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破；以双手背、前臂显著；夜间瘙 痒加重，
睡眠困难。同时伴有乏力，但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及< br>血尿。曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。为求进一步诊治来院。病程
中患 者精神饮食睡眠差，二便正常，体重无显著变化。



周身片状皮疹，高出皮肤，疹发红，点状密集皮疹，周身发痒。

患处成片红斑，密集或疏散的小丘疹，顶部可见水泡。
。
。大片渗液及糜烂。


皮肤湿疹，以四肢为多，开始散在全身，以后逐成片状增多，瘙痒，搔破后流黄水，无
发热
，
饮食尚佳，睡眠不实，大小便正常，舌质正常，苔黄腻，脉陈弦细数。


虫咬症：典型皮损为风团样丘疹，顶端有小疱，多无全身症状。


药疹：有明确的服药吏，有一定的潜伏期，皮损突然发生，除固定型药疹外，多对称分布。


疥疮：有接触传染史、好发部位及典型皮损，若能查到疥螨即可确诊。


入

院

记

录


姓名：李祖恩

民族：哈尼族


性别：男性

工作单位：无


年龄：
53
岁

入院日期：
2013< br>年
11
月
07
日
10
：
30

婚姻：

已婚

记录日期：
2013< br>年
11
月
07
日
15
：
30

职业：

农民

病史提供者：患者本人


籍贯：

云南墨江

家庭住址：墨江县雅邑镇雅邑村拉东组


主诉
：全身瘙痒伴皮疹、乏力半月余

。

现病史
：
患者自诉于半月前在野外劳动接触有机磷农药后夜间开始出现全身皮肤瘙痒，
呈阵发性剧痒、 因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破、疼痛；以双手背、前臂、颈部显著；早晨
及夜间稍有减轻，白天瘙痒及疼 痛加重；同时伴有皮疹、乏力；但是无寒战、高热；无咳
嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。 曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上
述症状未见好转。为求进一步诊治于
11
月< br>07
日
10:30
来我院就诊。门诊以“接触性皮炎”
收入院。病程中 患者精神饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无显著变化。