-
v1.0
可编辑可修改
入
院
记
录
姓名：李祖恩
民族：哈尼族
性别：男性
工作单位：无
年龄：
53
岁
入院日期：
2013
年
11
月
07
日
10
：
30
婚姻：
已婚
记录日期：
2013
年
11
月
07
日
15
：
30
职业：
农民
病史提供者：患者本人
籍贯：
云南墨江
家庭住址：墨江县雅邑镇雅邑村拉东组
主诉
：全身瘙痒伴皮疹、乏力半月余
。
现病史
：
患者自诉于半月前在野外劳动接触有机磷农药后夜间开始
出现全身皮肤瘙痒，呈阵发性剧痒、 因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破、疼
痛；以双手背、前臂、颈部显著；早晨及夜间稍有减轻，白天瘙痒及疼
痛加重；同时伴有皮疹、乏力；但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无
心慌、心悸，无尿频尿急 及血尿。曾经到当地卫生室就诊（具体不详）
后上述症状未见好转。
为求进一步诊治于
11
月
07
日
10:30
来我院就诊。
门诊以“接触性皮炎 ”收入院。病程中患者精神饮食尚可，睡眠欠佳，
二便正常，体重无显著变化。
既往 史
：否认“肝炎”
、
“结核”等传染病史。无手术、外伤、输血
史
，有药物接触史、无食物过敏史，预防接种史不详。
个人史
：出生于当地， 无外地长久居留史，无工业毒物、粉尘、放
射性物质接触史，无烟酒、吸毒嗜好，无冶游史。
家族史
：家族中无类似病史及遗传病史。
1
v1.0
可编辑可修改
体
格
检
查
生命体征
：体温：
36.5
℃
脉搏：
65
次
/
分
呼吸：
20
次
/
分
血压：
126/70mmHg
一般检查
：
发育正常，营养中等，
急性病容，
自动体位，
神志清楚，
查体合作，步入病房，对答 如流。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未
触及肿大。头颅五官发育正常，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双 侧瞳孔等
大等圆，
对光反射灵敏。
耳鼻无异常分泌物，
咽不红，
咽扁 桃体无肿大。
颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无
畸形，肋间 隙无增宽或变窄，双肺触觉语颤对称均等，叩诊呈清音，呼
吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起 ，心尖搏动位于左锁骨中
线与第五肋间隙交点内
0.5cm
处，心浊音界不扩大，心率
65
次
/
分，律
齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见 胃肠型及蠕动波，
未见腹壁静脉曲张，腹肌软，胆囊点无压痛，无反跳痛，未扪及肿块，
肝胆脾 未触及肿大，
肝浊音界正常存在，
肝区无叩痛，
移动性浊音阴性，
肠鸣音3
次
/
分。双肾区无隆起，肾区无压痛及叩击痛，输尿管走行区
无压痛，
膀胱区未扪及包块。
外生殖器未见异常。
脊柱无畸形，
无压痛、
叩击 痛。四肢关节活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况
：全身可见皮疹 ，呈片状分布，并可见抓痕，以双手背、
前臂、颈部显著，皮肤部分溃破，轻度红肿。无出血及伤口。< br>
辅助检查：
暂缺。
2
-
-
-
-
-
-
-
-
本文更新与2021-03-02 23:16，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/466092.html