重型肝炎预后影响指标及预后模型

2021年3月2日发(作者：氧)
重型肝炎预后影响指标及预后模型


重型肝炎病情危重，
预后较差 ，
病死率高。
目前针对重型肝炎的治疗方案主
要为①内科药物综合治疗；②人工肝支持 治疗；③肝移植治疗；另外，肝细胞移
植、
干细胞移植也在临床研究过程中。
准确判断 患者的预后，
有助于合理选择治
疗方案，因此，国内外专家学者对于影响重型肝炎预后的指标进 行了大量研究，
并通过现代统计学方法进行归纳分析，
相继建立了一些预后模型，
对准 确判断预
后奠定了基础。


一、影响重型肝炎预后因素及指标


影响重型肝炎预后的因素及指标很多，
现选择研究较多且临床意义较大者分< br>述如下。

（一）
、诊断

1.
重型肝炎的命名与诊断：

在不同国家、
不同时期，
重型肝炎的命名 与诊断不同，
重型肝炎的概念最早
由
Lucke
提出，将发病后
10
天内死亡，尸检肝脏示大块肝坏死或亚大块肝坏死
者，命名为暴发性肝炎。此后，因欧美国家由 药物、酒精等因素引起的肝功能衰
竭者较多，相继提出暴发性肝衰竭
(fulminant
hepatic
failure)
、急性肝衰
竭
(acute hepatic failure)
、亚急性肝衰竭
(subacute hepatic failure)
、缓
发性肝衰竭
(late-onset
hepatic
failure)
等概念，
其定义特征为
(1)
不论病因
只 要临床出现肝功能衰竭症状者；
(2)
起病后以发生级以上肝性脑病为特定临床
表现来 界定肝衰竭的诊断；
(3)
以起病到出现脑病的时限来区分急性、亚急性或
缓发性。< br>但对上述分型方法尚存在争议，
如有学者认为应将急性肝功衰竭的范围
扩大到无肝性脑病 者，另有学者提出应增加在慢性肝病基础上发生的肝衰竭者

(acute-on- chronic, AOC)
。

我国肝炎专家组经过充分讨论，于
2000
年西安全国第十届病毒性肝炎会议
上将重型肝炎分急性重型肝炎、
亚急性重型肝炎、< br>慢性重型肝炎，
为便于判定疗
效及估计预后，亚急性重型和慢性重型肝炎根据其临床表现 分为早、中、晚
3
期。其诊断标准详见《病毒性肝炎》章。

2.
重型肝炎诊断对预后的影响

重型肝炎不同分型及不同分期病死率不同，
各研究机构报告病死率也有较大
差别。例如，刘安等报告
24
例急性重型肝炎 病死率
87.5%(21/24)
；郑桂兰等报
告小儿急性重型肝炎病死率
7 7.3%(17/22)
；缪正秋报告
140
例亚急性重型肝炎
病死率
16.43%
，均发生于晚期，早中期无一例死亡；张玉贵等报告亚急性重型
肝炎病死率40%
（
16/40
）
；
曹长安等报告
151
例亚急性重型肝炎的病死率为
64.9%
；
隋云华等报告
l020
例 重型病毒型肝炎中，急性、亚急性重型肝炎
219
例存活率
71.69%
，< br>慢性重型
801
例存活率
52.93%
，
早、
中、< br>晚存活率分别为
77.13
、
52.72%
、
14.12%< br>；李均报告
160
例慢性重型肝炎病死率
44.38%
，早、中、晚存 活率分别
为
0%
、
25.9%
、
63.6%
。一般 均认为，急性重型肝炎病死率最高，慢性重型肝炎
病死率高于亚急性重型肝炎，早、中、晚期病死率依次 升高。

（二）
、年龄与性别

年龄对预后有较大影响，年龄越大， 病死率越高，国外研究表明
HBV
患者年
龄
>40
岁时预后差，国 内也有研究显示患者年龄＜
40
岁时死亡率
52.94%
，＞
40< br>岁者死亡率
72.41%
。
年龄小于
10
岁者，
死亡 率明显升高，
但也有统计认为重型肝
炎病死率与年龄无关。

一般研究均认为性别对于病死率无明显影响。

（三）
、病原因素

单一病原所致病毒性肝炎中，预后好坏依次为甲型、戊型、乙型、丙型，其
他原因不明者亦预后 不佳，但也有不同结果认为，单纯
HAV
、
HBV
、
HCV
、
HEV
感染
时重型肝炎死亡率无显著性差异。
重叠感染在肝衰竭发展中起着 重要作用，
对肝
细胞的损害作用是共同加强的，尤多见于乙丙、乙丁二重感染，其死亡率最高。
对于乙型肝炎病毒野毒株与变异株对病死率的影响尚存在争议，
有研究提示变异
株感染 病死率较高，但另有研究显示二者无明显差异。

（四）
、生化指标

1
、胆红素：

多数学者认为总胆红素与病情严重程度平行，
总胆红 素水平越高，
病死率越
高。另有报道
HBV
导致的肝衰竭中，重型肝炎死亡组 有
31.5
％存在
TBil/DBil >2.2
，存活组仅有
7. 7
％。但是，
TBil
与
DBil
受诸多因素影响，敏感
性 不够高。

2
、天门冬氨酸转氨酶比值
/
丙氨酸转氨酶（
A ST/ALT
）：

门冬氨酸转氨酶
(AST)
80%
存 在于肝细胞线粒体内，
正常肝细胞浆的
AST/ALT
比值为
0.6
左右。
AST/ALT
的比值与预后亦有一定关系，
比值在
1.20
～
2.26
之间预
后不良，死亡率高，比值在
0.31-0.63
之 间预后良好，存活率高。

3
、白蛋白
/
前白蛋白：
白蛋白是反应肝脏合成功能的指标。
一般认为，
白蛋白水平降低程度与预后
关系密 切，白蛋白水平越低，死亡率越高。由于白蛋白的半衰期约为两周，不能
及时反映肝脏病变情况，
缺乏敏感性，
白蛋白水平降低的速率更能准确地反应肝
细胞坏死的程度，与病死率呈正相关。 前白蛋白
(PAB)
比白蛋白更及时地反映病
情的严重性。据报道，
PAB< br>≤
50mg
／
L
时，病死率为
80
％，
PA B
≥
100mg
／
L
时病死
率为
30
％ 。
但是，
蛋白代谢受肝病持续时间和治疗的影响，
临床应用时经常不能
准确地 反映预后。

3
、总胆固醇（
TChol
）：

胆 固醇主要在肝脏合成，
反映肝坏死较为灵敏的指标，
重型肝炎时胆固醇常
下降。有研究 显示血清总胆固醇
(TCho1)<1.6mmol
／
L
时重型肝炎病死率为
92
．
98
％，
而
TChol
≥
2.6m moL
／
L
时病死率仅为
16.7
％，
存活组
TC ho1
2.37
±
0.63
mmo1/L
，死亡组
1. 58
±
0.42mmo1/L
。另有研究显示
TChol
水平与慢性 乙肝及重型
肝炎患者肝组织病变程度
Ishak
计分呈明显负相关
(P<0. 01
，
r=-0.56)
。
因此可用
于判断重型肝炎预后，但需注意 患者基础胆固醇代谢水平情况。

4
、血糖（
Glu
）：

重型肝炎时血糖代谢紊乱，多表现为低血糖，但由于血糖受影响因素太多，
影响了它的准确性。

5
、血钠：

各种原因所致低钠血症能导致机体平衡失调，
可诱发和加重肝昏迷和肝肾综
合征。有研究显示显示死亡组
Na
＋
120. 34mmo1/L
，存活组
Na
＋
130
±
/L
，
另有研究显示低钠血症组病死
44.3
％，
钠正常组病死率
22.5
％，
因此低钠血症可
作为预后判断指标。

6
、胆碱脂酶：

胆碱酯酶主要由肝细胞合成，
重型肝炎时血清胆碱 酯酶活性降低。
一般认为
胆碱脂酶活性水平与预后相关，
活性越低，
预后越差 。
但亦有学者认为胆碱脂酶
活性虽可判定病情轻重，但与病死率无正相关。

7
、动脉血酮体比
(AKBR)
其反映肝细胞能量利用情况，
是肝 细胞功能及再生潜力的标志，
近年来日益
受到重视，
Ymasaki
等研究发 现，
急性肝衰竭患者
AKBR
比值
<0.6
者易患肝性脑病，
更进一步研究发现，在肝性脑病发生
3
日后
AKBR<0.6
的
1 6
例急性肝衰竭患者有
15
例死亡；
反之，
AKBR>0.6
的
10
例急性肝衰竭患者全部存活，
提示其可作为判断急
性肝衰竭预后的良 好指标。

（五）
、凝血指标

国内外学者研究一致认为，凝血酶原 时间
PT
延长或凝血酶原活动度
(PTA)
下
降是重肝死亡的主要危 险因素，是预测预后较为灵敏的指标，
PTA
值越低，死亡
率越高，
PTA< 10
％者，
存活率不足
3
％。
现国外推荐采用国际标准比率
INR
代替
PTA
。
凝血因子
V
活性比
PT
更为敏感和可靠。

（六）
、甲胎蛋白

肝细胞再生时甲胎蛋白< br>(AFP)
释放增加，是反应肝细胞再生的指标，重型肝
炎
AFP
升高 ，是肝细胞再生良好的指标，预后佳；反之，则预后不良。有报道显
示
48
％存活者< br>AFP
升高，死亡患者中这一比例仅为
9.8
％；
AFP<300ng
／
ml
者病
死率为
75.56
％，而
AFP
≥
300ng
／
ml
者病死率仅为
35.71
％。但是，
AFP
水平不
能特异地反映肝细胞坏死严重程度，也未能准确的反映肝细胞再生数量， 而且，
持续的过高的
AFP
还可能为肝细胞癌变所造成。

（七）
、甲状腺激素代谢

重型肝炎会影响甲状腺激素水平的变化，主要表现 为低
T3
、高
T4
综合征，
TT3
下降的同时伴有
TT4
、
rT3
的升高
,
可一定程度反映重肝的预后，这种异常变< br>化愈明显，预后愈差，反之，则预后较佳。我们的研究提示低
T3
综合征最为常
见，
FT4
升高，但
TT4
也低于正常，同时
TSH
下降。 存活组与死亡组比较
TT3
有
显著差异。

（八）
、内毒素和炎性因子

内毒素血症在重型肝炎的发生率为
64 %
～
100%
，
且随病情加重内毒素水平升
高，

患者机体的免疫状态和炎症反应程度的指标可反映肝炎活动的严重性。
重型
肝炎患者外周血中可 溶性肿瘤坏死因子受体
(sTNFaR)
水平以及白细胞介素
-10
、
白细胞介素
-8
、白细胞介素
-6
等细胞因子水平存活组均低于死亡组。重 型肝炎
患者
CD3
、
CD8
百分率降低，并且随病情加重，
CD8
百分率下降。

（九）
、并发症

重型肝炎最常见的 并发症为肝性脑病、脑水肿、消化道出血、肝肾综合征、
继发感染、
水电解质紊乱，
其 中肝性脑病和肝肾综合征对病死率的影响最大，
肝
性脑病程度越重，病死率越高，也有作者认为 肝性脑病出现的速度与预后无关；
肝肾综合征常出现在重肝晚期，
一经出现，
预后极为 不良，
病死率居各并发症之
首；
其它并发症的出现对于病死率也有明显影响。
有研究显示并发症越多，
病死
率越高，无并发症死亡率
57.14%
，存在< br>1
种并发症死亡率
26.47
%
，存在
2
种并发症死亡率
81.63%
。

（十）肝功能试验

注射 利多卡因后检测代谢产物单乙基甘氨酞二甲苯
(MEGX)
，
可以反映肝细胞
代谢功能的强弱、
有代谢功能的肝细胞数量、
肝脏血流量及侧支循环的程度。
半
乳糖负荷试验结果能较好地反应肝脏的储备功能。吲哚靛青绿试验
(ICG)ICG
包
括
15min
储留率
(ICGRs)
和最大清除率
(ICGRma x)
，可以用于重型肝炎的预后判
断。
D-
山梨醇清除率用以测量肝功能性血 流量，
结合
ICG
就能够全面的反映肝储
备能。但上述方法较复杂，且有可能 加重病情，故临床中较少应用。

二、重型肝炎的预后模型

单一指标无法十 分准确地判断重型肝炎的预后。
目前倾向于采用综合指标的
分析方法，即选用多个有关指标，进 行统计处理，找出相关性强的部分指标，进
而得到能反映预后的多指标临界值或综合指标数值，
进行预后判别。
多因素预后
分析是近年的研究热点，
哪些因素是主要的危险因素，这些主要的危险因素之间
量化关系，
或这些主要的危险因素对预后判断的重要性如何，是多因素预后分析
的重要内容。

（一）
、
Child- Turcotte-Pauh
分级

最初用于门脉高压者手术承受能力、治疗效果的估计，最早由
Child
–

Turcotte
最早于
1964
年提出，并于
1972
年 由
Pugh
修改，以腹水、
PT
时间、胆
红素、白蛋白和肝性脑病< br>5
个因素构成，评价结果分
A
、
B
、
C
三级 。

表：
Child-Turcotte- Pugh
系统（
CTP
）

分级

A
B
C
PT
时间（
INR
）

<4
秒
(
＜
1.7)
4
～
6
秒
(1.7
～
2.3)
＞
6
秒
(
＞
2.3)
胆红素
（
mg/dl
）

白蛋白
（
g/L
）

腹水

肝性脑病

<2
2
～
3
>3
>3.5
2.8
～
3.5
<2.8
轻度

中度

重度

轻度

中度

重度

注：
A
级≤
6
分；
B
级< br>7
～
9
分；
C
级≥
10
分

用于重型肝炎预后判断时发现，
如果将评分分为
5
～
6
，
7
～
9
和
10
～
15
三区
间，其判断的敏 感性和特异性平均达到
80
％。

（二）
、
MELD
评分

出于肝移植器官分配优先权方面的 需要，
美国
MayoClinic
的
Kamath
等提出
了 终末期肝病模型
(MELD)
，并将其用于研究
TIPS
术后患者生存情况， 具有较高
的敏感性和特异性。

其
具
体
计
算
公
式
为
：
MELD
分
值
=3.8
×log(TBil[mg/dl])+11.2
×
log(INR)+9.6
×< br>log(Cr[mg/dl])+6.4
×病因
(
病因：淤胆性或酒精性为0
，其他
为
1)
。

刘青等应用
MELD系统预测慢性重型肝炎的预后及其治疗效果，显示患者人
院时
MELD
分值能够非 常好的预测重型肝炎患者
3
个月内的病死率
c
．
statistic
为
0.894(
敏感性
100
％，特异性
71
％< br>)
。
MELD
系统在慢性重型肝炎早、中、晚三
期的分值是：早期24.0
±
4.6
，中期
31.1
±
2.9
， 晚期
41.4
±
10.0(P<0.001)
。
二者之间有明显地相 关性
(r
：
0.756
，
P<0.001)
。
应用
MELD
系统预测慢性重型肝
炎的预后，无论是预测能力、可靠性，还是实用性均优于 其它
4
种预测系统。其
优点如下：
(1)
使用三个客观变量为指标， 没有腹水、肝性脑病等主观指标干扰
评价结果；
(2)
三个客观变量
(INR
，
TBII
，
CRE)
在不同医院甚至国际之间的检测
方 法差异很小；
(3)MELD
分值与早、
中、
晚三期慢性重型肝炎间有明显的 相关性；
虽然
MELD
具有众多优点，但从临床肝病学的角度看仍并非完善，例如，年 龄、
肝性脑病、
腹水
/
腹膜炎、
肝脏大小、
白蛋白水平及其 降低速率
(
反映肝细胞生物