肝衰竭的分类和诊断

2021年3月2日发(作者：肝功能)

肝衰竭的分类和诊断




（一）分类




根据病理组织学特征和病情发展速度，
肝衰竭可被分为四类：
急
性肝衰竭（
acute
liver failure
，
ALF
）
、亚急性肝衰竭（
subacute
liver
failure
，
SALF
）
、慢加急性（亚 急性）肝衰竭（
acute-on-chronic
liver
failure
，
ACLF
）和慢性肝衰竭（
chronic liver failure
，
CLF
）
。急性肝
衰竭的特征是起病 急，
发病
2
周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的
肝衰竭症候群；
亚 急性肝衰竭起病较急，
发病
15d
～
26
周内出现肝衰
竭症 候群；慢加急性（亚急性）肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急
性肝功能失代偿；
慢性肝衰竭是 在肝硬化基础上，
肝功能进行性减退
导致的以腹水或门静脉高压、
凝血功能障碍和肝性 脑病等为主要表现
的慢性肝功能失代偿
[3-7]
。邯郸市传染病医院肝科刘军英

（二）分期




根据临床表现的严重 程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）
肝衰竭可分为早期、中期和晚期
[8]
。< br>



1.
早期






（
1
）极度乏力，
并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消 化道症状。
（
2
）
黄疸进行性加深
（血清总胆红素≥
171
μ
mol/L
或每日上升≥
17.1
μ
mol
/ L
）
。
（
3
）有出血倾向，
30%
＜凝血酶原活动 度（
prothrombin
activity
，
PTA
）≤40%
。
（
4
）未出现肝性脑病或明显腹水。




2.
中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下
两条之一者。




（
1
）出现Ⅱ度以下肝性脑病和（或）明显腹水。




（
2
）出血倾向明显（出血点或瘀斑）
，且
20%
＜
PTA
≤
30%
。




3.
晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下
三条之一者。




（
1
）有难治性并发症，例如
肝肾综合征、 上消化道大出血、严
重感染和难以纠正的电解质紊乱
等。




（
2
）出现Ⅲ度以上肝性脑病。




（
3
）有严重出血倾向（注射部位瘀斑等）
，
PTA
≤20%
。






（三）诊断




1.
临床诊断：肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅
助检查等综合分析而确定。


（
1
）急性肝衰竭：急性起病，
2
周内出现Ⅱ度及以上肝 性脑病（按
Ⅳ度分类法划分
[9]
）并有以下表现者。
①极度乏力，并有明显 厌食、
腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。
②短期内黄疸进行性加深。③
出血倾向明 显，
PTA
≤
40%
，且排除其他原因。④肝脏进行性缩小。




（
2
）亚急性肝衰竭：起病较急，
15d< br>～
26
周出现以下表现者：
①极度乏力，有明显的消化道症状。
②黄疸 迅速加深，血清总胆红素
大于正常值上限
10
倍或每日上升≥
17.1
μ
mol/L
。③凝血酶原时间明
显延长，
PTA
≤
40 %
并排除其他原因者。


（
3
）慢加急性（亚急性）肝衰 竭：在慢性肝病基础上，短期内发生
急性肝功能失代偿的主要临床表现。




（
4
）慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代
偿 。
诊断要点为：
①有腹水或其他门静脉高压表现。
②可有肝性脑病。
③血清总 胆红素升高，白蛋白明显降低。④有凝血功能障碍，
PTA
≤
40%
。







2.
组织病理学表现 ：组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及
预后判定上具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重 降低，
实施肝穿刺具有一定的风险，
在临床工作中应特别注意。
肝衰竭时
（慢
性肝衰竭除外）
，肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部
位和范围因病因和 病程不同而不同。
按照坏死的范围及程度，
可分为
大块坏死
（坏死范围超过肝 实质的
2/3
）
，亚大块坏死
（约占肝实质的
1/2
～2/3
）
，融合性坏死（相邻成片的肝细胞坏死）及桥接坏死（较广
泛的融合性坏 死并破坏肝实质结构）
。在不同病程肝衰竭肝组织中，
可观察到一次性或多次性的新旧不一肝细 胞坏死的病变情况。目前，
肝衰竭的病因、分类和分期与肝组织学改变的关联性尚未取得共识。
鉴于在我国以乙型肝炎病毒
（
HBV
）
感染所致的肝衰竭最为多见，
因
此本《指南》以
HBV
感染所致的肝衰竭为例，介绍各类肝衰竭的典
型病理 表现
[10]
。




（
1
） 急性肝衰竭：肝细胞呈一次性坏死，坏死面积≥肝实质的
2/3
；或亚大块坏死，或桥接坏死， 伴存活肝细胞严重变性，肝窦网
状支架不塌陷或非完全性塌陷。




（
2
）亚急性肝衰竭：肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏
死 ；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，
或有胶原纤维沉积；
残留肝细胞
有程度不等的再生， 并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。






（
3
）慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病病理损害的基础
上，发生新的程度不等 的肝细胞坏死性病变。


（
4
）慢性肝衰竭：主要为弥漫性肝脏纤 维化以及异常结节形成，可
伴有分布不均的肝细胞坏死。




3.
肝衰竭诊断格式：肝衰竭不是一个独立的临床诊断，而是一
种功能判断。在临床 实际应用中，完整的诊断应包括病因、临床类型
及分期，建议按照以下格式书写，例如：




（
1
）药物性肝炎——急性肝衰竭。




（
2
）病毒性肝炎，急性，戊型——亚急性肝衰竭（中期）




（
3
）病毒性肝炎，慢性，乙型、病毒性肝炎，急性，戊型——
慢加急性（亚急性）肝衰竭（早期）




（
4
）肝硬化，血吸虫性——慢性肝衰竭


（
5
）亚急性肝衰竭（早期）——原因待查（入院诊断）






原因未明（出院诊断）
（对可疑原因写出并打问号）




三、肝衰竭的治疗




（一）内科综合治疗




目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。
原则上强调早 期
诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措施，并积极防
治各种并发症
[ 11]
。





1.
一般支持治疗




（
1
）卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担（Ⅲ）
。




（
2
）加强病情监护（Ⅲ）
。




（
3
）高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食；进食不足者，每
日静脉补给足够的液体和维生素，
保证每日
6272
千焦耳
（
1500
千卡）
以上总热量（Ⅲ）
。



< br>（
4
）积极纠正
低蛋白血症
，补充
白蛋白或新鲜血浆
，并酌
情补
充凝血因子（Ⅲ）
。






（
5
）注意
纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，
特别要注意纠 正低钠、
低氯、低钾血症和
碱中毒（Ⅲ）
。




（
6
）
注意消毒隔离，
加强口腔护理，
预防医院内感染发生
（Ⅲ）
。




2.
针对病因和发病机制的治疗




（
1
）针对病因治疗或特异性治疗：①对
HBV
DNA
阳性的肝衰
竭患者，在知情同意的基础上可


尽早 酌情使用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等
[12]
（Ⅲ）
，但应注意 后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能。②

对于药物性肝衰竭，
应首先停用可 能导致肝损害的药物；
对乙酰氨基
酚中毒所致者，给予
N-
乙酰半胱氨酸（< br>NAC
）治疗，最好在肝衰竭
出现前即用口服活性炭加

NAC
静脉滴注（Ⅰ）
。③毒蕈中毒根据欧
美的临床经验可应用水飞蓟素或青霉素
G[1]
（Ⅲ）
。




（
2
）免疫调 节治疗：目前对于
肾上腺皮质激素
在肝衰竭治疗中
的应用尚存在不同意见。
非 病毒感染性肝衰竭
，
如自身免疫性肝病及
急性乙醇中毒（严重酒精性肝炎）等是其适应 证。
其他原因所致的肝
衰竭早期，若
病情发展迅速且无严重感染
、
出 血等并发症者，
可酌情


使用
[13
，
14]< br>（Ⅲ）
。为
调节肝衰竭患者机体的免疫功能、减少感染
等并发症，可酌情使用胸 腺素
α
1
等免疫调节剂
（Ⅲ）
。


（< br>3
）促肝细胞生长治疗：为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可
酌情使用促肝细胞生长 素和前列腺素
E1
脂质体等药物
（Ⅲ）
，
但疗效
尚需进一步 确认。




（
4
）其他治疗：
可应用 肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，
以减少肠道细菌易位或内毒素血症；
酌情选用改善微循 环药物及抗氧
化剂，如
NAC
和还原型谷胱甘肽等治疗（Ⅱ
-2
）< br>。




3.
防治并发症




（
1
）肝性脑病：①

去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱
等（Ⅲ）
。②

限制蛋白质饮食（Ⅲ）
。③

应用乳果糖或拉克替醇，口
服或高位灌 肠，可酸化肠道，促进氨的排出，减少肠源性毒素吸收
（Ⅲ）
。
④

视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、
鸟氨酸
-
门冬氨酸等降氨药物（Ⅲ）
。⑤

酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸、
精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡 （Ⅲ）
。⑥

人工肝支持治疗（参见
本《指南》人工肝部分）
。




（
2
）脑水肿：①

有颅内压增高者，给予高渗性脱水剂，如
20%


甘露醇或甘油果糖，但肝肾综合征患者慎用（Ⅰ）
；②

襻利尿剂，一
般选用呋塞米，
可与渗透性脱水剂交替使用
（Ⅲ）
；③

人工肝支持治
疗（参见本《指南》人工肝部分）
。




（
3
）肝肾综合征：①大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵
入
（Ⅲ）
；
②限制液体入量，
24h
总入量不超过尿量加
50 0
～
700ml
（Ⅲ）
；
③肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容或加用 特利加压素
（
terlipressin
）
等药物，
但急性肝衰竭患 者慎用特利加压素，
以免因脑血流量增加而
加重脑水肿
（Ⅲ）
；
④人 工肝支持治疗
（参见本
《指南》
人工肝部分）
。




（
4
）感染：①肝衰竭患者容易合并感染，常见原因是机体免疫
功能低下、
肠道微生态失衡、
肠黏膜屏障作用降低及侵袭性操作较多
等。②肝 衰竭患者常见感染包括自发性腹膜炎、肺部


感染和败血症等。③感染的常见病原体 为大肠埃希菌等革兰阴性杆
菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌以及假丝酵母菌
等真菌。
④一旦出现感染，应首先根据经验用药，
选用强效抗菌素或
联合应用抗菌素，
同时可加服微生态调节剂。
尽可能在应用抗菌素前
进行病原体分离及药敏试验，并根据 药敏实验结果调整用药（Ⅱ
-2
）
。
同时注意防治二重感染。




（
5
）出血：①对门静脉高压性出血患者，为降低门静脉压力，


首选生长抑素类似物，
也可使用垂体后叶素
（或联合应用硝酸酯类药
物）（Ⅰ
/
Ⅲ）
；可用三腔管压迫止血；或行内窥镜下硬化剂注射或套
扎治疗 止血。内科保守治疗无效时，可急诊手术治疗（Ⅲ）
。②对弥
漫性血管内凝血患者，
可 给予新鲜血浆、
凝血酶原复合物和纤维蛋白
原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板 （Ⅲ）
，可酌情
给予小剂量低分子肝素或普通肝素，
对有纤溶亢进证据者可应用氨甲< br>环酸或止血芳酸等抗纤溶药物（Ⅲ）
。



急性肾功能衰竭西医治疗方法



西医治疗
:



(
一
)
治疗




急性肾功能衰竭总的治疗原则是去除病因，
维持水、
电解质及酸
碱平衡，减轻 症状，改善肾功能，防止并发症发生。对肾前性
ARF
主要是补充液体、纠正细胞外液量及溶质 成分异常，改善肾血流，防
止演变为急性肾小管坏死。对肾后性
ARF
应积极消除病因 ，解除梗
阻。
无论肾前性与肾后性均应在补液或消除梗阻的同时，
维持水电解
质与酸碱平衡。对肾实质性
ARF
，治疗原则如下：




1.
少尿期的治疗

少尿期常因急性肺水肿、高钾血症、
上消化道< br>出血
和并发感染等导致死亡。
故治疗重点为调节水、
电解质和酸碱平