安碘酮 使用指南

2021年3月2日发(作者：脑出血症状)



胺碘酮抗心律失常治疗指南
(2008)



发表日期：
2009
年
3
月
30
日








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中华医学会心血管病学分会

中国生物医学工程学会心律分会

胺碘酮抗心律失常治疗应用指南工作组

胺碘酮（
amiodarone）是目前最常用的抗心律失常药物之一，自
2004
年制定《胺碘酮抗心律失常治疗应用指 南》以来，又有不少新的相关指
南和新的循证依据公布，且国内应用经验也日益丰富，这此必须对原指南 加以修订，以便与当前的共识相一致。

药理与电生理作用机制

胺碘酮是以 Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用。包括：
（< br>1
）轻度阻断钠通道（Ⅰ类
作用）
，与静息态和失活态钠通道亲和力较大，与激 活态钠通道亲和力小，使其从失活态恢复显著延长，通道开放概率减少，表现电压和使
用依赖阻滞
（在较小负向钳制电压、
较快除极频率时阻滞作用加强）
[2]
，
但没有Ⅰ 类抗心律失常药物的促心律失常作用。
（
2
）
阻断钾通道
（Ⅲ
类作用）
。胺碘酮可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（
IKs
、
IK r
）
，特别是开放状态的
IKs
。此外，胺碘酮还可阻滞超快激活的延迟整< br>流钾电流（
IKur
）和内向整流钾电流（
IKl
）
。
（
3
）阻滞
L
型钙通道（Ⅳ类作用）
，抑制早期后除极和延迟后除 极。
（
4
）非竞争性阻断
α
和
β
受
体，扩 张冠状动脉，增加其血流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，降低外周阻力。胺碘酮有类似
β
受 体阻滞剂的抗心律失常作用（Ⅱ类作
用）
，但作用较弱，因此可与
β
受体阻滞 剂合用。就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时程，但基本不诱发尖端扭转型室性心动过速（室
速）
。这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位，不增加复极离散。胺碘酮 阻滞肥厚心肌细胞
INa
、
IKs
的
敏感性大于正常心肌细胞，阻滞
ICa-L
、
Ito
、
IKl
的敏感性又低于正常心肌细胞 。胺碘酮对电重构的肥厚心肌细胞急性电生理反应有利于其在
抗心律失常中的应用
[3]
。静脉注射胺碘酮显示，Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类的药理作用较快，Ⅲ类药理起效时间较长。

胺碘酮的 电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房。房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室 肌的动作电位时
程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期。因此它有广泛的抗心律失常作用，可 抗心房颤动（房颤）和心室颤动（室颤）
，可治疗
房性心动过速（房速）和室速，也可治疗房室 结折返性心动过速和房室折返性心动过速等。尽管胺碘酮延长
QT/QTc
间期，但尖端扭转型 室
速不常见（发生率＜
1%
）
[4-5]
。胺碘酮的多种电生理作用 使其成为一广谱抗心律失常药。

胺碘酮药代动力学复杂。口服生物利用度平均为
50 %
（变化范围
22%
～
86%
）
，血药浓度和剂量呈线性相 关。胺碘酮具有高度脂溶性，广泛
分布于肝、肺、脂肪、皮肤及其他组织，分布容积大（可达
6 0L/kg
）
[6]
；主要通过肝脏细胞色素
P450
系统代谢，经 粪便排泄；几乎不经肾
脏清除（尿排泄＜
1%
）
，故可用于肾功能减退的患者 且无需调整剂量。胺碘酮口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效。静脉注射后由
于胺碘酮从血浆再 分布于组织中，
血浆中药物浓度下降较快。
胺碘酮清除半衰期长，
长期用药在停药后< br>3
～
10d
血浓度降低至初始浓度的
50%
。
之后随 着组织储存药物的排出进入较长的终末半衰期，
可持续
13
～
142d[6]
。
胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，
且比胺碘酮
的清除半衰 期更长。胺碘酮和去乙基胺碘酮的血药浓度与治疗有效性和副作用之间没有相关性
[5]
。
临床应用

一、在房颤和心房扑动（房扑）中的应用

房颤是 最常见的心律失常，而且患病率随着年龄增长。中国房颤患者在年龄分布、病因及相关因素、房颤类型、脑卒中危 险因素等流行病学
特点与国外报道相似
[7-8]
。房颤虽不即刻导致生命危险，但可 造成程度不同的症状及血流动力学障碍，尤其伴有明显器质性心脏病时可能使
心脏功能恶化，出现低血压 、休克或心力衰竭（心衰）加重。在有危险因素的患者中易发生血栓栓塞。房颤根据发作情况分为初发性、阵发< br>性、持续性及永久性。

房颤的药物处理策略为：
（
1
）将房 颤转复并维持窦性节律（节律控制）
；
（
2
）不转复房颤，控制心室率（室率 控制）
。近年来非药物治疗房颤
不断取得进展，但药物仍是多数房颤患者的主要治疗措施。虽然 四类抗心律失常药对房颤都能起到不同的治疗作用，但以胺碘酮循证医学的
资料最丰富。与其他药物或安 慰剂对比，胺碘酮对房颤的转复、防止复发、维持窦性心律（窦律）的总体疗效较其他药物为好，且负性肌力作用和促心律失常作用少，故适用于多种临床情况。多中心临床试验证明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或 心功能不全时，当其他抗心律
失常药属于禁忌时，推荐应用胺碘酮，故此成为重症情况合并房颤时的首选 药物
[9]
。

1
．用于转复房颤：已经有多项临床研究证实，胺碘 酮可转复新近发生的房颤，其转复作用优于安慰剂
[7,9-10]
，房颤持续时间超过
48h
者益
处更明显
[10]
。但就即刻转复房颤的作用，胺碘酮并不优于 多非利特、氟卡尼或普罗帕酮
[11-18]
。因此房颤指南中将其作为转复房颤的备选
药物（Ⅱ
a
类推荐、证据水平
A
）
[9]
。需在短时间转 复房颤者，可选用静脉胺碘酮。血流动力学稳定、已超过
48h
的房颤，可选胺碘酮口服。房颤已超过
7d
以上者，药物转复成功率降低，此时胺碘酮常用作电复律的准备用药，通常 选静脉或口服胺碘酮。如不能转复，施行电复律，
由此增加电复律成功机会，并减少电除颤次数，复律后 又可减少房颤复发，维持稳定窦律。胺碘酮配合电复律为房颤复律的Ⅱ
a
类推荐、证
据 水平
B
。

2
．用于房颤后维持窦律：目前胺碘酮是用于房颤转复后 维持窦律的最常用的药物。由于临床试验中所选房颤的类型、年龄、心脏病等情况
及病程不同，胺碘酮在 房颤复律后维持窦律结果的可比性差。多项临床试验及荟萃分析显示，胺碘酮在维持窦律方面优于其他抗心律失常 药
物
[14,19-21]
。国内研究亦显示，胺碘酮维持窦律的
1
年有效率为
67.5%
～
71.8%[22-23]
。
AFFIRM
亚组研究
[13]
显示，在维持窦律方面，胺碘
酮明显优于索他洛尔和Ⅰ类抗 心律失常药物。虽然药物引起的不良反应比较常见，但在中途停药及促心律失常方面，胺碘酮少于Ⅰ类抗心律失常药物。房颤复律后是否长期用胺碘酮维持窦律，取决于多种因素。房颤频发者或不用药物不能保持窦律者 ，需长期用胺碘酮。对于初发
房颤，不论自发终止或复律终止，都不主张加用胺碘酮。由于胺碘酮的心外 副作用多，长期应用应先进行效益－风险评估。胺碘酮不用于房
颤的一级预防。

鉴于
AFFIRM
研究发现，在特定的人群中，节律控制与室率控制在脑卒中、生活质量、死亡率方 面差异无统计学意义，故在应用抗心律失常
药物维持窦律时一定要衡量效益－风险比
[24]< br>。胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状房颤患者的窦律维持。房颤指南建议用于明显
左室 肥厚和慢性心衰患者。若是应用某个维持量仍有发作，可在短期内适当增加剂量（再负荷）
，以后给予新 的维持量。用胺碘酮期间，如
果房颤仅偶有发作，发作时频率不快，且持续时间不长，不应视为失败，可 以继续用原剂量维持。

3
．用于控制房颤心室率：房颤不能转复为窦律或无需转复时 ，应该将心室率控制到合理范围。在无禁忌证患者，急性期首选的药物是静脉
β
受体阻滞剂或钙 拮抗剂。伴有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选。静脉应用胺碘酮控制房颤心室率与地尔 硫卓疗
效相当，低血压发生率较少
[25]
。在其他药物控制无效或有禁忌时，静脉胺 碘酮为Ⅱ
a
类推荐。口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤
的室率控制。如果< br>β
受体阻滞剂、钙拮抗剂或地高辛（单独或联合应用）无效，房室结消融加起搏器也可选择
[9]
。口服胺碘酮，虽然也可以
降低快速房颤的心室率，但长期应用可能有一定副作用，因 此在欧美及我国处理房颤的建议中，实际推荐类别仅为Ⅱ
a
。

4
． 在预激综合征伴房颤中的应用：小规模研究表明，静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但应注意静脉用药后也有心室 率加快导致室颤的报
道
[26-28]
。由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限。 此时电复律应作为首选。胺碘酮的长半衰期可能会影响心律失常病情判断和介入治
疗决策的选择
[29]
。对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病且不宜行射频消融或其他措施无效时
[29]
。血流动力学稳定的经旁路前传
的房颤患者应用胺碘酮为Ⅱ
b
类推荐
[9]
。

5
．在慢性心衰伴房颤中的应用：胺碘酮不加重心衰并且 有可能使其改善
[30]
，产生促心律失常作用较其他药物小。慢性心衰抗心律失常生存
研究亚组分析（
CHF
－
STAT
）评价了胺碘酮对慢性心衰患者房颤的作 用，胺碘酮治疗组房颤转复较对照组更多见，房颤未转复者心室率明显
减慢。接受胺碘酮治疗转复为窦律 组的生存改善。基线为窦律者应用胺碘酮可减少新发房颤的出现
[31]
。慢性心衰伴有症状性 房颤，可考虑
应用胺碘酮行节律控制，但属二线治疗，仅用于其他治疗不成功的病例，对于重症患者可静 脉给药
[32]
。慢性心衰合并无症状的房颤，衡量
效益－风险比，应选择控制心室率 的策略。

6
．在急性心肌梗死伴房颤中的应用：房颤可并发于急性心肌梗死，心室率 多较快。原有房颤者发生急性心肌梗死，因交感兴奋和心功能不
全也使心室率加快。二者室率控制都是基 本治疗。此时心肌对洋地黄较敏感，应慎用洋地黄控制心室率，仅作为Ⅱ
a
类推荐，而此时静脉 应
用胺碘酮减慢心室率为Ⅰ类推荐
[33]
。

7
．与β
受体阻滞剂联合在房颤中的应用：胺碘酮与
β
受体阻滞剂合用，心脏性死亡、心 律失常及猝死的相对危险均可能较单用其一者低。
用药后心率减慢程度不因合用
β
受体 阻滞剂而更明显，但应监测心率变化。已有其他指征使用
β
受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加 用胺碘
酮，一般无需停用
β
受体阻滞剂。

8
．与血管紧张 素Ⅱ受体拮抗剂联合在房颤中的应用：临床试验发现，胺碘酮与血管紧张素受体拮抗剂厄贝沙坦合用，可使维持窦 律者明显
增多，房颤未复发者的生存率明显高于复发者
[34]
。其他血管紧张素Ⅱ受 体拮抗剂也应有类似的效应。

9
．在房扑中的应用：房扑和房颤常合并存在，典型（ Ⅰ型）房扑是大折返性房性心律失常，心房率为
250
～
350
次
/ min
，
常呈
2
：
1
房室传导。
房扑心室率较难控 制，通常需要较高的药物剂量，甚至两种或多种房室结阻滞剂联用。几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦 律的有
效性和安全性，但治疗的病例有限
[35-36]
。治疗Ⅰ型房扑，射频消融优 于胺碘酮和其他抗心律失常药物
[37-38]
。

二、在其他快速室上性心律失常中的应用

几项小规模的临床研究提示，胺碘酮可终止 多源性房速
[39]
。成人及儿童中已证实，胺碘酮可终止加速性交界区自主心律
[4 0-41]
。也可终止
慢性持续性房速，并减少由此产生心动过速性心肌病的可能。胺碘酮终止 房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速有效
[42]
，但应选择
疗效更快或毒性 作用小的药物。长期治疗尽管有效，但难以控制复发，应选择导管消融进行根治
[43]
。
三、在快速室性心律失常的应用

（一）用于快速室性心律失常的急性期治疗

1
．
胺碘酮在血流动力 学稳定的单形性室速、
不伴
QT
间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽
Q RS
心动过速治疗中应作为首选
[44]
。
在合
并严重心功能受损或 缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低。虽然有报道，胺碘酮可以使持续性室 速终
止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律。本药的主要功效是预防复发，这 种作用可能需要数小时甚至数日才能达
到
[45]
。当口服胺碘酮剂量过低而导致室性 心律失常复发时，若病情紧急者，可行静脉再负荷。再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相
同。可以 一直用到心律失常控制并开始新的口服维持量。

2
．在心脏骤停中的应用：在电复律 及注射肾上腺素无效的院外发生的心脏骤停患者中，胺碘酮已被证明可以改善电除颤效果，从而改善心
肺 复苏患者的入院存活率
[46]
。
胺碘酮的此种作用优于利多卡因
[47]< br>。但现在还没有改善出院存活率的证据。在无脉性室速或室颤造成心脏骤
停时，经常规心肺复苏、 应用肾上腺素和电复律无效的患者，在坚持进行心肺复苏的前提下应首选静脉注射胺碘酮，然后再次电复律。
3
．在“电风暴”中的应用：
“电风暴”指持续室速或室颤、
24h< br>内发作≥
2
次，通常需要电转复
[48]
。这种顽固的心律失常不但危 及患者的生
命，而且可使已置入的起搏除颤器（
ICD
）频繁工作，造成电源快速耗竭 和患者的痛苦。小规模非随机研究证实，胺碘酮对于其他药物治疗
无效的反复发作的持续性室性心律失常 有效
[48-49]
。对心肌梗死后患者的电风暴，在应用交感神经阻滞剂之后使用胺碘酮比使 用其他抗心律
失常药物更能降低短期病死率
[50]
。尽管研究病例有限，但胺碘酮合 用
β
受体阻滞剂被认为是治疗电风暴最有效的方法。

（二）在缺血性及非缺血性心脏病心脏性猝死一级预防中的应用

对有器质性心脏病同 时伴有频发室性早搏（室早）和短阵室速的患者，特别是复杂室早伴有心功能不全者是发生猝死的高危人群。荟萃 分析
显示，胺碘酮可使总病死率明显下降
[51]
，但临床试验（如
CAMI AT[52]
和
EMIA
T[53]
）没有证实胺碘酮能够减少这类患者的总 病死率，但可
明显减少心律失常死亡。心肌梗死后心功能正常的患者应用胺碘酮作用非常有限。但有研究 显示，
β
受体阻滞剂能降低猝死及心肌梗死后总
病死率
[54]
，故 预防用药首选
β
受体阻滞剂
[55]
。

在缺血性心脏病猝 死一级预防几项前瞻性临床研究中（
MADIT
Ⅰ
[56]
、
MUS TT[57]
、
MADIT
Ⅱ
[58]
、
SCD-HeFT [59]
）
，比较了
ICD
与抗心律
失常药物的应用。在非缺血性心 肌病猝死一级预防中也进行了几项研究（
CAT[60]
、
AMIOVIRT[61]
等）
。以上研究均证实，在降低总死亡率
方面，
ICD
明确优于抗心 律失常药物。发生于器质性心脏病患者的非持续性室速，如果患者有明显左心功能不全或电生理检查诱发出伴有血
流动力学障碍的持续性室速或室颤，应该首选
ICD
。没有条件置入
ICD< br>者用药物治疗，首选胺碘酮。如果电生理检查不能诱发持续性室速，
治疗主要针对病因和诱因。在 此基础上，应用
β
受体阻滞剂有助于改善症状和预后。对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频 繁、症状明显
者可用胺碘酮预防或减少发作。

（三）在心脏性猝死二级预防中的应用

在一项早期的临床试验中，心脏骤停幸存者经 验性应用胺碘酮与电生理试验指导的传统抗心律失常药物减少室性心律失常的复发，改善院外
发生心脏骤 停后存活患者的长期生存
[62]
。但后来进行的
A
VID
研究显示 ，
ICD
较其他抗心律失常药物显著降低总死亡率。对于已经有恶性
室性心律失常（无 脉性室速、室颤）病史的患者，目前已明确心脏性猝死的二级预防应该首选
ICD
。在无条件或 无法置入
ICD
的患者应该使
用胺碘酮。单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用β
受体阻滞剂。即使不能完全控制心律失常的发作，但胺碘酮有可能使室速的频率明显
减慢 ，变为血流动力学可以耐受的室速。

（四）作为
ICD
的辅助治疗

置入
ICD
的患者通常伴有器质性心脏病，
频繁的心律失常发作会导致
ICD
反复放电，
应该辅以药物控制。
有指征有条件的患者也可考虑导管
射 频消融。Ⅰ类抗心律失常药物相对禁忌，胺碘酮和索他洛尔较常用。胺碘酮加
β
受体阻滞剂较索 他洛尔或
β
受体阻滞剂单独应用减少
ICD
放电更有效
[63]。关于胺碘酮对
ICD
除颤阈值的作用，见“药物不良反应”节。

四、在急性冠状动脉综合征和心衰中的应用

急性冠状动脉综合征时，由于缺血性心电 不稳定可出现室早、室速、室颤或加速性室性自搏心律，也可出现各种室上性心律失常，胺碘酮是
基本的 选择
[64]
。心衰时由于交感张力上升，肾素－血管紧张素－醛固酮系统活动增加，导致心电 活动不稳定，因此发生房颤、室速或室颤
的概率上升。如有心律失常发作，胺碘酮也是首选的药物，其安 全性高于其他抗心律失常药物。但要注意胺碘酮与某些抗心衰的药物合用，
尤其与利尿剂、洋地黄联合应 用，有可能表现出促心律失常作用，甚至发生尖端扭转型室速。因此在心衰中应用胺碘酮要严观察、勤随访，尤应避免发生低钾血症。

五、在心脏围手术期的应用

心脏手术（尤其 是冠状动脉旁路术）后，房颤发生率达
20%
～
50%
，多发生于术后
2
～
3d
。近年有临床试验在手术前后用胺碘酮可减少房颤
或房扑、快速室 性心律失常、脑卒中的发生，并减少住院天数
[65-66]
。大规模随机对照临床试验发现， 胺碘酮明显降低术后快速房性心律失
常
[67]
。由于短期服用毒副反应较小，术后房 颤患者在接受
β
受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的。若无长期使用的指征，为减少胺< br>碘酮的不良反应，在术后
6
～
12
周应停用胺碘酮。

使用方法与剂量的建议

由于胺碘酮的药效学、电药理学及药代动力学有诸多复杂的特 征，针对不同的心律失常，其用药途径、方法和剂量均有不同的要求。

国内外都没有明确地统 一过胺碘酮的使用剂量，这是因为该药的个体反应差异很大。年龄（老年用量小）
、性别（女性用量小）
、体重（体重