艾滋病个案随访表(新)

2021年3月2日发(作者：阑尾炎的疼痛位置图片)

艾滋病个案随访表
(
新
)
个案随访表

卡片编号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

随访状态：

随访（第
____
次）

（当前是否羁押：

是

否）

失访（原因：外出

拒绝随访

羁押

转入时地址不详
.
此次随访结束）

查无此人（以后无需随访）

患者姓名：
______________（患儿家长姓名：
______________
）

身份证号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□


性别：男

女

联系电话：
________________________
现住地址（详填）
：
________
省
________
市
________
县
________
乡（镇、街道）
____ ______
村
______
（门牌号）

本次被诊断为
H IV
阳性以前是否还做过
HIV
检测：是否（跳至下一栏）
第一次
H IV
检测为阳性的时间：
_________
年
_____
月

第一次
HIV
检测为阳性之前的
24
个月中做过
HIV
检测的次数：
_____ ____
次

是否已死亡：

是（死亡日期：
_________
年
_____
月
_____
日）

否（跳至下一栏）

死亡时病程阶段：

艾滋病病毒感染者

艾滋病病人

死亡地点（单选）
：医疗机构

家中或赴医院途中

外地

其他地点
_______
不详

死因信息收集来源（可多选）
：住院记录

门诊记录

尸检报告

死亡医学证明书

出院记录


临床医生

乡
/
镇
/
村卫生院医生

患者家属或朋友

其他信息来源
___________
主要死因：

艾滋病相关疾病死亡

肺孢子菌肺炎（
PCP
）

扩散性或肺外球孢子菌感染

隐球菌病（隐球菌脑膜炎、肺外隐球菌病）

组织胞浆菌病

念珠菌感染（食管或肺、气管、支气管）

巨细胞病毒感染（除肝、脾、淋巴结以外）

单纯疱疹病毒感染（口唇、生殖器或肛门直肠）

任何的内脏器官单纯疱疹病毒感染

结核分枝杆菌感染（肺内）

肺外结核病

播散性非结核分枝杆菌病（鸟分枝杆菌
-
堪萨斯分枝杆菌病）

反复发生的细菌性肺炎

反复发生的非伤寒沙门菌败血症

弓形虫脑病

慢性隐孢子虫病（肠道，伴腹泻持续
>1
个月）

慢性等孢子虫病

非典型播散性利什曼病

卡波西肉瘤

伯基特淋巴瘤

其他非霍奇金淋巴瘤（脑或
B
细胞）

霍奇金淋巴瘤

多发性恶性肿瘤（转移性肿瘤，淋巴瘤无法诊断）

侵润性子宫颈癌

其他艾滋病相关性肿瘤

HIV
脑病（艾滋病相关性脑病或痴呆综合征
ADC
）

进行性多灶性脑白质病

消瘦综合征


急性艾滋病感染综合征

淋巴组织间质性肺炎（多见于儿童）


其他艾滋病相关特指疾病和综合症

艾滋病无关死亡

心脑血管疾病

恶性肿瘤

呼吸系统疾病

内分泌营养代谢疾病

丙型或乙型肝炎

其他消化系统疾病

其他艾滋病无关疾病死亡

自杀

吸毒过量

药物毒副反应

其他非疾病外因死亡
(
损伤等
)
艾滋病抗病毒治疗药物毒副反应

无法判定

（死亡个案随访到此结束）

过去
6
个月有无以下艾滋病相关临床表现（可多选）
：

无不适临床表现

最近
3
个月内体重下降
10%
以上

原因不明发热持续
1
个月及以上

原因不明腹泻持续
1
个月及以上

成人鹅口疮

反复发作的单纯疱疹


最后一次
HIV
检测为阴性的时间：
_______
年
_____
月

无
HIV
阴性检测史

一
个
病
例
只
需填写一次

半年内活动性肺结核或
/
和肺外结核

咳嗽、咳痰持续
1
个月及以上

其他艾滋病相关性疾病
_______
病程阶段：

艾滋病病毒感染者

艾滋病病人（艾滋病确诊日期：
_______ __
年
_____
月
_____
日）

自上次随访以来配偶
/
固定性伴变化情况：

既往有配偶
/
固定性伴，现无配偶
/
固定性伴

仍无配偶
/
固定性伴

既往有配偶
/
固定性伴且配 偶
/
固定性伴未变更既往有配偶
/
固定性伴但配偶
/
固定性 伴已变更

既往无配偶
/
固定性伴，现有配偶
/
固定性伴

当前配偶
/
固定性伴感染状况：

未查
/
不详

阴性

阳性

检测结果不确定

若已检测，检测日期
______
年
_ ___
月
____
日

若当前配偶
/
固定性伴感染 状况为阳性，其卡片编号为：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

子女检测 状况：子女数
______
（其中阳性
______
人，阴性
___ ___
人，检测结果不确定
______
人，未査
/
不详
_ _____
人）

现在是否为同伴教育员：

是

否

过去
3
个月，是否每次发生性行为都用安全套：

是

否未发生性行为

如果回答“否”
，在最近
3
个月有
______
人与您有过性行为？

过去
3
个月，是否每次与配 偶
/
固定性伴发生性行为时都用安全套：是否未与配偶
/
固定性伴发生性行为

过去
3
个月，是否共用过注射器注射毒品：

是

否无注射吸毒行为

如果回答“是”< br>，在最近
3
个月有
______
人与您共用过注射器？

过去
3
个月，是否参加针具交换：

是

否无注射吸毒行为

如果回答“是”< br>，在最近
3
个月交出针具
______
支
/
换回针具
______
支？

目前是否接受社区美沙酮维持治疗：

是（社区美沙酮维持治疗编号：

□□□□□□□□□□□□□
）

否

若为育龄妇女，目前为：

孕期

产后

非以上
2
种情况

若在“孕期”或 “产后”
，在孕期、产时、产后是否为预防母婴传播服用抗病毒治疗药物？

是

否

过去
6
个月您或您的家庭是否获得过 来自亲戚、朋友以外的其他组织或个人的关怀、支持和服务：

宣传咨询（宣传材料、咨询服务）
：

是（获得安全套
____< br>个
/
获得宣传材料
____
份）

否

药物提供（提供抗机会性感染药物）
：是

否

关怀救助（经济支持、生活帮助）
：

是

否

本次随访是否出现以下结核病可疑筛查症状：

咳嗽、咳痰持续
2
周以上

是

否

反复咳出的痰中带血

是

否

反复发热持续
2
周以上

是

否

夜间经常出汗

是

否

无法解释的体重明显下降

是

否

经常容易疲劳或呼吸短促

是

否

淋巴结肿大

是

否

过去
6
个月是否接受过结核病检查：是（肺结核

肺外结核

未患结核

结果不清楚）

否

目前是否接受国家免费艾滋病抗病毒治疗：是（抗病毒治疗编号：
□□□ □□□□□□□□□□
）

否

自上次随访以来，做过
CD
4
检测
____
次（最近一次
CD
4
检测结果 ：
______
个
/
μ
l
；检测日期：
_____ _
年
____
月
____
日；

检测单位
__________________
）

随访执行单位：
_____________
备注：

随访责任人：
___________
随访日期：
______
年
____
月
____
日

+
+


卡片编号：由网络报告系统自动生成，与传染病
报告卡一致。通过系统自动打印“个案
随访表”或直接将网络自动生成的编号
抄写至此处。

随访状态：
在相应的内 容前打√。
若选择
“随访”
，
应填写随访次数，同时必须选择其当前
是否羁押。选择“是”指目前仍在羁押
场所内羁押；选择“否”指目前非羁押
或既往羁押本次随 访时已释放。
“失访”
是指在既定随访期，艾滋病病毒感染者
或艾滋病病人由于种种原 因无法被随访
到，随访责任人无法了解他们的状况。
选择
“失访”
后必须选择 其失访原因，
“外
出”
、
“拒绝随访”
、
“羁押”和“转入 时
地址不详”只能选其一。
“外出”指随访
期间通过艾滋病病毒感染者或艾滋病病人本人、家属或知情人告知其不在本地；
“拒绝随访”指艾滋病病毒感染者或艾
滋病病人本 人由于种种原因不愿接受本
次随访；
“羁押”指艾滋病病毒感染者或
艾滋病病人因目前 在羁押场所内羁押而
无法随访到；
“转入时地址不详”指在转
介的过程中，转出地随访 责任人未详细
填写转入地址。若本人未随访到，但通
过知情人或电话随访等方式可获得其有关信息，完成随访内容，则不属于“失
访”
。对于暂时未找到但非“查无此人”
的 艾滋病病毒感染者或艾滋病病人，每
到既定的随访日期仍应进行随访。
“查无
此人”指 首次随访时通过多种途径调查
核实被随访人提供的姓名、现住地址、
户籍地址和联系电话均为虚 假信息，无
法联系到被随访人的情况。若首次随访
状态确定为“查无此人”
，此后无须 继续
随访。

患者姓名、性别、身份证号、联系电话、现住地
址五项内容可按 照“艾滋病综合防治信
“个案随访表”填表说明