眼内感染性疾病的鉴别诊断

2021年3月2日发(作者：燕之屋燕窝怎么样)
眼内感染性疾病的鉴别诊断


眼科学大查房

在
“
玻璃体视网膜疾病继续教育
”
专场，
复旦
大学附属眼耳鼻喉科医院 常青教授介绍了
“
感染性眼内炎症性疾病
”
的鉴别诊断，
包括
获得性眼部梅毒、眼部结核、内源性真菌性
眼内炎、急性视网膜坏死、巨细胞病毒性视
网膜炎 （
CMVR)
、眼弓蛔虫病的简要介绍、
诊断和治疗。


眼内炎症性疾病，
广义地讲可以是由特定病
原体引起的眼内感染，
也可以是免 疫反应介
导的眼内炎症。临床上包括感染性眼内炎、
非感染性眼内炎和伪装综合征。根据感染途
径不同感染性眼内炎又分为外源性眼内炎
（如眼外伤和眼内手术后）
和内源性眼内炎< br>（病原体随血液循环至眼内）。常青教授主
要介绍了感染性眼内炎的鉴别诊断，
感染性< br>眼内炎一般由细菌、真菌、病毒或寄生虫引
起。


病因学诊断


病因学诊断包括以下方面：


①

详细的病史和系统回顾，
包括评估有无糖
尿病、器官 移植、肝硬化、低蛋白血症；菌
血症、败血症或发热史（如有创手术史，静
脉置管、留置导尿管 ，其他部位感染灶）；
性传播疾病
[
如伪装大师（
The Great
Masqueraders
）
]
；


②
细致的眼部检查；


③
有针对性的眼部辅助检查和实验 室检查，
这些检查有助于证实推测或为诊断提供线
索；


④
及时的诊断性治疗或手术；


⑤
采集眼内液或眼内组织进行病原体鉴定。


获得性梅毒


疾病介绍


获得性眼部 梅毒是由苍白密螺旋体感染所
致的性传播疾病，
也可通过输血或者直接接
触感染部位感 染，
可累及包括眼在内的全身
任何重要脏器。


分期


获得性梅毒分为
1
期、
2
期、
隐性期和
3
期。
1
期梅毒的主要症状为硬下疳，通常在螺旋
体侵入
2~6
周后出现，未经治疗，
4~6
周
可自行痊愈。
2期梅毒系
1
期梅毒未治疗或
治疗不规范，
螺旋体进入血液循环大量繁殖< br>播散而出现症状，通常在初始感染后
6~8
周发生
2
期梅毒，
最常见的症状为弥漫性斑
丘疹和全身症状，
最常见的眼部症状为葡萄
膜炎。隐性期梅毒 指血清学反应阳性，无症
状和体征。
3
期梅毒系早期梅毒未经治疗或
治疗不充 分引起，
约
1/3
的患者经
1~10
年
后发生
3< br>期梅毒，
可累及心血管及中枢系统
等重要器官，眼部表现多种多样包括结膜
炎、 巩膜炎和浅层巩膜炎、间质性角膜炎、
白内障、继发性青光眼、瞳孔异常（阿
·
罗瞳孔）等眼前节改变；眼后段表现可见玻璃
体炎、脉络膜视网膜炎、视神经炎、浆液性
视网 膜脱离、视网膜坏死、葡萄膜渗漏、视
网膜中央静脉阻塞（
CRVO
）、黄斑水肿、< br>假性视网膜色素变性等。


诊断


获得性眼部梅毒的诊断主要依赖于实验室
检查和典型眼部表现。
对于不能解释的视网< br>膜血管炎、视神经视网膜炎、视盘炎、常规
治疗无效或复发葡萄膜炎，
均应进行血清学< br>试验，包括非螺旋体筛选试验
[
性病研究实
验室试验（
VDRL
）、快速血浆反应素环状
卡片试验（
RPR
）
]
和螺旋体确诊试验
[
荧光
螺旋体抗体吸收试验（
FTA-ABS
）、梅毒螺
旋 体明胶凝集试验（
TPPA
）
]
。获得性眼部
梅毒多无特异性症状， 其特异性眼底病变
为，急性后极部鳞状脉络膜视网膜炎
（
ASPPC
），表现 为后极部视网膜深层出现
单个或多个黄灰色大的扁平鳞形病灶，
可有
玻璃体炎、血管炎 、视神经视网膜炎表现，
50
％双眼发病，
荧光素眼底血管造影
（
F FA
）
早期可见低荧光，晚期可见高荧光，视网膜
色素上皮（
RPE
）处可见特征性的小豹纹样
斑点，晚期可有渗漏。


治疗


按照神经性梅毒进行治疗，
如给予抗生素驱
梅，控制感染。


眼部结核


结核


结核是由结核分枝杆菌引起的肉芽肿性疾
病，世界卫生组织（
WHO
）将结核 列为全球
急症（
global emergency
），结核是单
一病因引起 死亡率最高的疾病，
每年有
300
万人死于结核，全球有
1/3
人群 感染结核，
其中
10%
的人群会在一生中发病。
中国结核
发病率位居 全球第
2
位，每年有
130
万新
发病例。


眼部结核


眼部结核属于肺外结核，其发病率逐年上< br>升，
诊断充满挑战，
如缺乏统一的诊断标准，
临床表现多样，缺乏微生物学和病 理学证
据，大多数不同时伴有系统性疾病。


眼部结核 可发生于眼部任何组织，
可以是感
染表现，也可以是超敏反应。眼部结核分为
原发性和 继发性，
原发性眼部结核指结核杆
菌直接种植在眼球表面，
继发性眼部结核指
全身感染结核后，结核菌由血液进入眼内，
最常见的表现为脉络膜炎、脉络膜结节、脉
络膜结核 瘤。


结核也无特异性临床表现，
但有些眼部表现可提示结核，如广泛的虹膜后粘连、视网膜
血管炎合并或不合并脉络膜炎、
匐行性脉络膜炎。


推荐的诊断标准


确诊眼部结核依赖于以下方面：


①

临床表现；


②

眼部检查：
a.
眼内样本抗酸染色阳性或
培养出结核杆菌；
b.
结核菌聚合酶链反应
（
PCR
）阳性；


③
全身检查：
a.
结核菌素纯蛋白衍生物试
验（
PPD
）阳性；
b.
胸部放射学检查可见
愈合的或活动性结核病灶；
c.
确诊活动性
肺外结核；


④
排除其他可能的诊断（梅毒、弓形体等）；


⑤
诊断性 治疗：
4
药应用
4~6
周判断是否有
效。

若满足上述标准①
+
②
，则可确诊眼部结核；
若满足上述标准①
+
③
或⑤
+
④
，即可拟诊眼部
结核。


PPD[
结核菌素皮肤试验（
TST
）
]
是至今仍
被广泛采用的古老的诊断结核的方法，
但若
患者接种卡介苗或发生非结核杆菌感染，
可
出现假阳性结果；
用于免疫功能低下患者也
可出现假阴性结果。在国外，多采用
γ
-
干
扰素释放试验（
IGRA
）诊断结核，
IGRA< br>通
过检测血液中被结核杆菌致敏的淋巴细胞
所释放
γ
-
干扰素 的量诊断结核杆菌感染。
目前应用较为广泛的
IGRA
包括
QuantiFERON-TB Gold In-Tube
（
QFT- GIT
）和
γ
-
干扰素释放的
T
细胞斑
点试验（< br>
），前者应用酶联免
疫吸附试验（
enzyme-linked
immunosorbent assay
，
ELISA
）检测
经结 核分枝杆菌特异性抗原早期分泌靶抗
原
-6
（
early secreting antigen
target-6
，
ESAT-6
） 和培养滤液蛋白
（
culturefiltrate protein-10
，