试谈肺部感染性疾病的影像学诊断

2021年3月2日发(作者：女性生殖器疱疹)




肺部感染性疾病的影像学诊断

复旦大学附属中山医院放射科

杨姗

张志勇

主要分类：

感染形态学分类



大叶性肺炎



小叶性肺炎



间质性肺炎


脓毒栓塞



粟粒性感染



肺脓肿


主要分类：

病原学分类


细菌性


真菌感染


病毒、支原体、衣原体、立克次体等


寄生虫病

主要分类

不同部位、途径和宿主分类


急性支气管炎


慢性气道疾患继发感染


吸入性肺炎和肺脓肿


社区获得性肺炎


医院内获得性肺炎


免疫损害宿主肺部感染


儿童、老年人肺炎


感染、
ARDS
和多器官功能不全或衰竭

临床与影像

肺部感染的诊断目标和内容


确立肺部感染，排除非感染性肺病


病原学诊断


发病原因和相关因素


机体反应性和病情严重程度评估

克服两种倾向

忽视临床、仅凭
X
线征象作诊断，易与非感染性肺病混淆和导致误诊

对病原学诊断的重要性缺乏认识，停留在临床诊断和经验性治疗的粗放水平

检查方法

X
线（
CR/DR
）

常规
CT
平扫

增强
HRCT

感染形态学分类

大叶性肺炎


常见病菌

肺炎链球菌

肺炎克雷白菌

军团菌


病理

充血期


红色肝变期


灰色肝变期


消散期

大叶性肺炎

X
线：

肺纹理↑

透亮度↓

云雾状影


↓

大叶性
/
占大叶大部分均匀一致增高阴影


↓

密度减低不均匀

呈散在斑片状影


与病理
4
期明显相关

实变期最典型

右中叶肺炎

右上肺大叶性肺炎
CT
扫描
感染形态学分类

支气管肺炎


常见病原

金黄色葡萄球菌

流感嗜血杆菌

铜绿假单孢菌

厌氧菌属


病理

支气管周围炎


呈大叶性或段性实变影


肺内感染蔓延速度较慢＋病原致病性强


感染形态学分类

支气管肺炎

X
线

肺纹理增多增粗


两下肺

多发

斑片状模糊影

沿支气管分布


肺气肿


空洞


胸膜病变

HRCT
气腔结节

分支线条影（树芽征）


小叶核心结节

多发小叶实变影

支气管肺炎

支气管肺炎
CT
表现

感染形态学分类

间质性肺炎



常见病原

肺炎支原体

病毒

卡氏肺孢子虫


病理

细小支气管壁与其周围及肺泡壁炎



缺乏
/
轻微气腔改变（
PCP
－肺泡腔）


病毒－肺上皮细胞增殖

MP/PCP
－黏附于肺上皮细胞表面


上皮损伤致周围间质炎性反应增厚


感染形态学分类

间质性肺炎

X
线

肺纹理↑

网状影

网织结节影



散在
/
弥漫分布


HRCT
树芽征（细支气管周围炎）


弥漫性
GGO
（
PCP
）




感染形态学分类

脓毒栓塞

心瓣膜（心内膜炎）、外周静脉（血栓 性静脉炎）、静脉导管等来源脓毒栓子（细菌
/
真
菌）

静脉给药的三尖瓣心内膜炎


病理

缺血


菌栓致多发肺小动脉栓塞→


梗塞
/
出血

毒性反应


→


炎性渗出
/
组织坏死




感染形态学分类

脓毒栓塞


多发

双侧
5
～
30mm
大小结节


结节边缘模糊

多伴有空洞（坏死）


“滋养血管征”


胸膜下楔形影（梗塞
/
出血）

感染形态学分类

粟粒型感染


最常见病原

结核分枝杆菌


病理

血行播散


病原停留在肺毛细血管内


病原菌随意分布于肺实质→侵入邻


近肺泡→炎性反应

感染形态学分类

粟粒型感染


三均匀（大小、密度、分布）


随意分布

1
～
3mm
粟粒结节

粟粒性肺结核

感染形态学分类

肺脓肿


常见病原

金黄色葡萄球菌

铜绿假单孢菌

肺炎克雷白杆菌

厌氧杆菌属


病理

支气管肺炎局限


中心坏死

周围肉芽组织（纤维组织）


重力效应－右上叶后段、下叶背段及


左下叶后基底段

感染形态学分类

肺脓肿

X
线



空洞性病变（卧位
/
脓肿与支气管未相通）


气－液平面（不全引流）

CT


外周肿块

空洞壁不规则

壁强化

右上叶肺脓肿（急性期）

右中叶肺脓肿（急性期）

病原学分类

细菌性肺炎


肺炎链球菌


最常见的社区获得性肺炎


多数为大叶性肺炎


部分表现为支气管肺炎（存在菌血症）


球形肺炎（单发、圆形实变影）

右下叶节段性肺炎

左上叶节段性肺炎

球

形

肺

炎

病原学分类

细菌性肺炎


金黄色葡萄球菌

3
％社区获得性肺炎

更常见院内感染


典型

支气管肺炎


双侧
40
％


段性不张

支气管气相


肺脓肿
15
～
30
％


肺气囊肿（几天< br>/
周明显增大）常见于儿童（
40
～
75%)


血源性少于气道源性－脓毒栓塞

病原学分类

细菌性肺炎


肺炎克雷白菌


老年人、糖尿病患者、酗酒者


口咽定植菌（吸入）


典型

大叶性肺炎（现少见）右上叶


叶间隙下坠

CT
肺内肿块－强化均质实变影＋中心


不规则低密度影（出血性坏死
/
脓肿形成）

病原学分类

细菌性肺炎


铜绿假单孢菌


常见院内感染



支气管肺炎型

实变型

肺脓肿型


常见融合性支气管肺炎伴多发小透亮影


双下肺


与
ARDS
鉴别

病原学分类

细菌性肺炎


军团菌肺炎


绝大部分－嗜肺军团菌（
LP
）


水温（
36
～
37
℃水）

人工管道供水系统


旅游者易散发和暴发

老年人



院内感染患病率高

病死率高达
50
％


病理－急性纤维化脓性肺泡炎

急性渗出性肺泡损害



病原学分类

细菌性肺炎


军团菌肺炎（实变阴影）


早期

单侧

非段性气腔实变影


进展迅速

呈段性或叶性


大叶性肺炎
65
％双侧


胸腔积液（
10
～
30
％）


吸收较缓慢


病原学分类

细菌性肺炎


流感嗜血杆菌


社区获得性肺炎
10
～
20
％



院内感染
33
～
65
％


支气管肺炎型


儿童
85
％大叶性
/
节段性肺炎

多肺脓肿


空洞
<15
％



胸腔积液
50
％

病原学分类

细菌性肺炎


肺奴卡菌病


肺部感染－星形奴卡菌


约半数患者发病前免疫功能低下


病理－化脓性肉芽肿伴炎性细胞浸润


组织坏死

小脓肿→大脓肿


常累及胸膜→积液

脓胸

胸壁窦道

病原学分类

细菌性肺炎


肺奴卡菌病


单发
/
多发结节
/
肿块影


常有脓肿伴空洞


偶见胸壁
/
肋骨破坏


窦道形成

病原学分类

细菌性肺炎


肺放线菌病


直接吸入口腔污染物感染


病理－支气管肺炎伴多灶性脓肿


灶性实变影伴扩张支气管


亚急性多见

不同程度纤维组织

病原学分类

细菌性肺炎


肺放线菌病


急性期

非段性气腔实变影


慢性期

脓肿

纤维化

肺实质破坏明显

CT
中心低密度－脓腔
/
扩张支气管内渗出


周边环形强化－脓肿壁肉芽组织


引流气道粘膜血管增生


胸膜窦道

胸膜增厚（纤维化）

病原学分类

肺结核


原发性肺结核


继发性肺结核


血行播散性肺结核


结核球

病原学分类

原发性肺结核


原发综合征


多见儿童

青年和成年人↑

90
％不治自愈


少数→干酪性肺炎


淋巴结干酪坏死→支气管结核
/
播散


肿大淋巴结
/
大量坏死物阻塞→肺不张

病原学分类

原发性肺结核


哑铃状


儿童多见支气管淋巴结结核


中叶综合征



成人淋巴结肿大少见

气腔实变影多见


胸腔积液成人多于儿童

原发性肺
TB

病原学分类

继发性肺结核（成人常见类型）


免疫力降低

营养不良

糖尿病等


多种病变


好发部位


肺门淋巴结肿大少见


趋局限

干酪样坏死
/
空洞形成