真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)

2021年3月2日发(作者：贫血的症状)
v1.0
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侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则

中华内科杂志编辑委员会


近年来由于造血干细胞移植
(HSCT)
、实体器官移植的广泛开展、高度 免疫抑制剂和大剂量化疗
药物的应用以及各种导管的体内介入、留置等，临床上侵袭性肺部真菌感染（< br>invasive pulmonary
fungal infections,IPFI）的发病率明显上升。
IPFI
也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和
恶性 肿瘤患者以及其他危重患者的死亡原因之一。
IPFI
的诊断标准与治疗原则至今尚未统一。为 了
规范我国
IPFI
的诊断与治疗，
中国侵袭性肺部真菌感染工作组经反复讨 论，
参照欧美国家的相关诊
断与治疗指南，结合中国国情，制定出我国
IPFI
的诊断标准和治疗原则（草案）
，供国内同道在临
床实践中借鉴。

诊断标准

一、定义

IPFI
是不包括真菌寄生和过敏所 致的支气管肺部真菌感染，分为原发性和继发性
2
种类型。引
起
IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、
曲霉属、
隐球菌属、
接合菌
（主要指毛霉）
和肺孢子菌等。
IPFI
的诊断由宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学四 部分组成。临床诊断
IPFI
时要充分结
合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染 或非感染性疾病。诊断
IPFI
分确诊、临床诊断及拟诊
3
个级别。

二、确诊
IPFI

至少符合
1
项宿主因素（附录
1
）
，肺部感染的
1
项主要或
2
项次要临床特征（附录2
）及下列
1
项微生物学或组织病理学依据。

1.
霉 菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌）
，并
发现 伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉
属（除外马 尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。

表
1 IPFI
的诊断标准


确诊

临床诊断

拟诊

★
宿主因素

+

+

+

▲
临床特征

+

+

+

微生物学

+

+

-

▲
组织病理学

+

-

-

★
注：
原发性者无宿主因素，
肺组织、胸液、血液真菌 培养阳性（除外肺孢子菌）

2.
酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出 酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标
本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。

3.
肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内
小体。

三、临床诊断
IPFI

1
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至少符合
1
项宿主因素（附录
1
）
，
）肺部感染的
1
项主要或
2
项次要临床特征（附录
2
）及
1
项
微生物学检查依据（附录
3
）
。
四、拟诊
IPFI

至少符合
1
项宿主因素（附录< br>1
）
，肺部感染的
1
项主要或
2
项次要临床特征（附 录
2
）
。
IPFI
的各自诊断标准可简要概括为表
1
。

临床处理程序与策略

一、
IPFI
的临床处理程序

原发性
IPFI
多 见于社区获得性感染，宿主可以没有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，
凶险程度较低，临床处理 要求尽可能确诊后选择治疗（确诊治疗）
。继发性
IPFI
大多为医院获得性
感染，宿主存在比较明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶险，需要综合分析和判断，及时
行拟诊 治疗（经验治疗）或临床诊断治疗。根据危险因素、病情严重程度与缓急推荐处理程序见图
1
。

图
1 IPFI
临床处理程序



临床和胸部影像学征象疑似
IPFI



高危险因素



真
菌
监
按拟诊治疗

或按临床诊
急性、
重症

抗
原
DNA








疗效评价


组织学
+
微生物学诊断


有效

无效



继续治疗


调整治疗




按确诊治疗

有创性诊断技术

亚急性或慢性、轻重症

低（或无危险因素）

2
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1.
一般预防：
有宿主因素特别是
HSCT
者，
防 止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防
IPFI
的重要环节。
无发病时应注意保护环境（有条 件时应入住层流室）
，及时处理漏水、溢水，湿式清洁病房，不用布
饰家具与地毯，不布置花卉 与观赏植物。当院内有建筑物施工或患者离开保护性环境时，应佩戴高
保护性口罩。一旦有
IP FI
发病时应加强监测，评价和改进保护性环境，消毒污染物包括房间墙壁，
清除感染源。除非 出现医院感染暴发流行病例，不主张使用抗真菌药物预防。

2.
靶向治疗：当艾滋病 患者外周血
CD4
＜200/μl
或出现口咽部念珠菌病时，应用复方磺胺甲
唑
(SMZ-TMP)
预防肺孢子菌肺炎。推荐方案：口服
SMZ-TMP2
片
(
每片含
SMZ400mg
、
TMP80mg)
，
1
次／
d
。
疗程持续至外周血
CD4
＞
200< br>／μ
l
后
3
个月。
当外周血
CD4
＜
50
／μl
时亦可用氟康唑或伊曲康
唑口服预防隐球菌病。对异体或自体
H SCT
受者，推荐口服
SMZ-TMP 2
片，
1
次／
d< br>，预防性用药。
于移植前
2
～
3
周开始服药，至植入后
6
个月；若持续接受免疫抑制剂或慢性移植物抗宿主病患者，
预防用药应予继续。
对 实体器官移植受者，
术后可用氟康唑
100mg
／
d
，
或伊 曲康唑口服液
200mg
／
d
，
预防真菌感染，疗程视病情而定。< br>
3.
拟诊治疗：即通常所谓经验性治疗，应综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素 选择抗真
菌药物，参考附录
4
。

4.
临床诊断治疗：亦称先发治疗
(pre-emptive
therap y)
。对在有宿主因素的患者开展系统性连
续监测，包括每周
2
次胸部摄片或
CT
扫描或真菌培养，或真菌抗原检测。如发现阳性结果，按临床
诊断
IPF I
，立即开始抗真菌治疗。药物选择参考所检测到的真菌种类而定。

5.
确 诊治疗：即靶向治疗。针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。药物选择要参考药物抗菌谱、
药理学特点、 真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定。

二、常见
IPFI
的抗真菌治疗

1.
支气管
-< br>肺念珠菌病：白念珠菌感染应用氟康唑，参考病情严重程度确定剂量。亦可选择伊曲
康唑、两性霉 素
B(
或含脂制剂
)
、卡泊芬净
(
中国食品药品监督管理局 尚未批准其用于念珠菌治疗
)
、
伏立康唑。目前非白念珠菌对氟康唑的耐药率有上升趋 势，实验室在培养分离出念珠菌后应鉴定出
菌种。各种念珠菌感染的推荐治疗用药参见表
2。疗程视治疗反应而定，要求肺部病灶基本吸收方
能停药。

2.
侵袭性 肺曲霉病：传统治疗为两性霉素
B(
或含脂制剂
)
。但目前通常选用伊曲康唑 治疗，危
重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净。必要时可联合
2
种不同类型的抗真菌药 物治疗。

3.
肺隐球菌病：播散型肺隐球菌病或病变虽然局限，但宿主存在免疫损害 时，推荐两性霉素
B
联合氟胞嘧啶或氟康唑治疗，疗程
8
周至
6个月，轻症患者可用两性霉素
B
或氟康唑
400mg
，
1
次／
d
，持续
8
～
10
周。不伴脑膜炎的非艾滋病患者可 选择伊曲康唑口服液
400mg
／
d
，疗程视病情适当
延长。

表
2
念珠菌感染的抗真菌药物选择

菌种

白念珠菌

推荐药物

氟康唑、伊曲康唑、两性霉素
B
、卡泊芬净

+
+
+
3