临床诊断学考试重点

2021年3月2日发(作者：脊髓侧索硬化症)


二、

各章重点（按照课件顺序）

（二）发 热：当抗体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。
1
热型及其临床意义（选择或者名解，要注意写
“
此种热常见于
……”
）

（
1
）稽留热：指体温恒定地维持在
39—
40
℃以上的高水平，达数天或数周，
24
小时内体温波动范围不超过
1
℃，常见于
大叶性肺炎和伤寒高热期。

（
2
） 弛张型：指体温常在
39
℃以上，波动幅度大，
24
小时内波动范围超过2
℃，且都在正常水平以上，常见于败血症、
风湿热、重症肺结核和化脓性炎症。

（
3
）间歇热型：指体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速至正常水平，无热期（间歇 期）可持续
1
天至数天，如此高热
期与无热期反复交替出现，常见于疟疾、急性肾盂肾 炎

（
4
）波状型：指体温逐渐上升达
39
℃或以上，数天 后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。
常见于布鲁菌病、结缔组织病、肿瘤 。

（
5
）回归热：指体温急骤上升至
39
℃或以上，持续 数天后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律
性交替一次。常见于回归热，周期热 ，霍奇金病。

（
6
）不规则热：指发热的体温曲线无一定规律，常见于结核病、风湿热。


2
呼吸困难病因分析（只记病因即可）
。
“
三凹征
”
必考，肺性呼吸困难临床分类（类型、特点和病因）

（
1
）病 因肺源性
//
心源性
//
中毒性
//
神经精神性
/ /
血液性

（
2
）三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利 进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而
引起胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙向内凹 陷，称为三凹征，常见于气管肿瘤、气管异物、喉痉挛。

（
3
）肺性呼吸困难临床分类

类型

吸气性

呼气性

混合性

时像

吸气

呼气

特点

吸气时间延长
//
呈三凹征

呼气时间延长
//
哮鸣音

病因

上气道梗阻

下呼吸道阻塞
//
肺泡弹性减弱

换气功能障碍

吸气与呼气

呼吸音异常
//
病理性呼吸音

吸气性呼吸困难特点是吸气费力，且 显著困难，重者出现“三凹征”
，常伴有干咳及高调气性喉鸣，常见于气管肿瘤、气
管异物、喉 痉挛。

呼气性呼吸困难的特点是呼气费力、呼气时间明显延长而缓慢，常伴有干啰音，常见于哮喘。

混合性呼吸困难的特点是呼吸气都困难，呼吸频率加快变浅，听诊肺常有呼吸音异常，可有病理性呼吸音 ，常见于广泛
肺实变和肺间质病变以及阻塞性肺气肿。

3
心源性呼吸困难< br>——
左心衰的三大特点，粉红色泡沫痰
——
急性左心衰，酸中毒性大呼吸的常见 两个疾病。

（
1
）左心衰竭呼吸困难特点

△活动时出现或加重，休息时减轻或缓解

△仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量↓
、膈肌位置
↓
）→强迫体位

△夜间阵发性呼吸困难：睡时迷 走兴奋性增高，冠脉收缩，心率减慢，心肌收缩力降低；卧位，膈肌上移，肺活量减少；

卧位，静脉回流量增多，肺淤血加重。

（
2
）粉红色泡沫痰
——
急性左心衰

（
3
）酸中毒性大呼吸（
Kussmaul
呼吸）
：常见于慢性肾功能衰竭（尿 毒症）
&
糖尿病酮症酸中毒

4
思考题

△夜间阵 发性呼吸困难：由急性左心衰引起。机制①迷走神经兴奋→冠状动脉收缩→心肌供血下降→心功能下降②回心血量上升→肺淤血加重

5
咳嗽的音色等（选择题，老师尤其提到
“金属音
”
）
，铁锈色痰
——
肺炎球菌大叶性肺炎，粉红色乳状痰 和红砖色痰（这
两个老师没提，顺带看看吧）

（
1
）
音色 ：
指咳嗽时声音的色彩和特性①嘶哑：
声带炎症或肿瘤等②犬吠样：
会厌、
喉 部病变或气管受压
③金属音调样：
纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌
④微弱：极度衰竭或声带 麻痹

（
2
）性质：
铁锈色痰（肺炎球菌、大叶性肺炎）
、 粉红色乳状痰（金葡菌）
、灰绿色
/
红砖色痰（克雷伯杆菌）

6
咯血与呕血的鉴别表（全背，尤其病因）


病因

出血前症状

咯血

肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺
脓肿、肺癌、心脏病等

喉部痒感、胸闷、咳嗽等

呕血

消化道溃疡、
肝硬化、
急性糜烂出血
性胃炎、胆道出血

上腹不适、恶心、呕吐等

出血方式

血色

血中混合物

反应

黑便

出血后痰性状

咯出

鲜红

痰、泡沫

碱性

除非咽下否则没有

常有血痰数日

呕出，可为喷射状

棕黑、暗红、有时鲜红

食物残渣、胃液

酸性

有，
可为柏油样便，
呕血停止后仍持
续数日

无痰

7
咯血量估计（按照书上的）

△小量咯血：每日咯血量在
50ml
以内

△中量咯血：每日咯血量在
50-500ml

△大量咯血：＞
5 00ml
为大咯血，常见于肺结核空洞、支气管扩张症、慢性肺脓肿

8
思考题

△咯血的问诊要点

咯出的还是呕出的
//
咯血量
//
血的颜色
//
咳痰、痰量及其性状与嗅味
/ /
伴随症状

9
肺下界，肺叶左二右三

锁骨中线处达第< br>6
肋间隙，腋中线处达第
8
肋间隙，肩胛线处位于第
10
肋骨 水平。

10
乳房老师说不大会考，考也只是一个选择题

乳头位置大约位于锁骨中线第
4
肋间


（三）肺部检查

1
潮式呼吸、间停呼吸、叹息样呼吸

（
1
）潮式呼吸：陈施式呼吸

特点：不同呼吸深度的周期性变化，并与呼吸暂停交替出现
.
节奏浅慢
→
深快
→
浅慢
→
停

原因：呼吸中枢兴奋性降低


常见：中枢系统疾病
,
某些中毒

（
2
）间停呼吸：
Biots
呼吸

特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸每次深度相等


机制：呼吸中枢兴奋性降低


常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前

（
3
）叹息样呼吸

正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性

2
语颤的病理变化（表歌要背）

语颤增强：

①
肺实变如大叶肺炎②
肺内浅在大空洞如肺结核、肺脓肿③压迫性

语颤减弱：

①
肺泡内含气量过多②
支气管阻塞③
大量胸腔 积液或气胸④
胸膜高度增厚粘连⑤
胸壁皮下气肿。

3
各叩诊音常见于什么病

浊音：
1.
肺组织含气量减少的 病变
--
肺炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维化、肺不张等
2.
肺内不含气的占 位病变：肿瘤、肺
脓肿
3.
胸壁的病变
-
水肿、肿瘤等

实音：浊音的极端表现，胸腔积液

鼓音：靠近胸壁的大空洞，如空洞性肺结核、肺脓肿
&
气胸


过清音：近似叩空盒子的声响，见于肺气肿

4
肺下界移动度

正常值
:
深吸气与深呼气两点间距为
6~8cm
移动度正常：胸膜无粘连
.
肺组织
.
弹性好

肺下 界移动减弱：
A.
肺组织弹性减弱
.
肺气肿
/
肺炎
B.
肺萎缩
:
肺不张
.
肺纤维化

肺下界移动度叩不出：胸腔积液
.
积气
.
胸膜粘连

5
三大正常呼吸音分布部位

支气管呼吸音

正常人：喉部 附近，气管两旁，胸骨上窝，背部
S6
、
S7
及
T1
、T2
附近。

病理性：肺组织实变，压迫性肺不张，肺内大空腔

肺泡呼吸音

特点：吸气时音响较强，音调较高，时相较长；呼气时音调较低，音响较弱，时相较短

肺泡呼吸音增强
1.
机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进
2.
缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等
3.
酸中毒

支气管肺泡呼吸音（混合性）

正常人：胸骨角，肩胛间区
T3
、
T4
水平，肺尖部


病理：
1
肺组织实变区域较小且与正常肺组织参杂并存时
2
深部实变区被正常肺组织遮盖时，
见于大叶肺炎、
支气管肺炎、
肺结核初期

6
啰音
（这个我没听清楚，
老师当时讲的比较快，
大概只是提了下，
可能是说要注意概念吧，
望当时听清楚的同志们补充）
“
肺部干湿啰音要考机 制
”

干啰音机制：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时 发生湍流所产生的声音

分类
1.
弥漫性见于慢性支气管炎
.
支气管哮喘
.
心源性哮喘
2
局限性见于支气管内膜结核
..
肿瘤

湿啰音机制：
1
吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时形成的水泡 破裂而产生的声音；
2
由于小支气管壁因分泌物粘着
而陷闭，当吸气时突然张开重新充 气所产生的爆裂音。

分类
1.
大水泡音见于昏迷或濒死的患者
.< br>心力衰竭
.
肺水肿
.
支扩等
2.
中水泡音见于肺炎、
支气管炎
3.
小水泡音见于肺炎、
支
气管炎
4
捻发 音见于肺淤血
.
肺水肿初期
.
肺膨胀不全
.
肺实质性炎变< br>.
初期肺结核
.
肺泡炎

7
胸膜摩擦音（特别强调大量胸腔积液不会出现摩擦音）

见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤

8
大叶性肺炎、气胸、肺气肿、哮喘、胸腔积液、肺不张六者在视触扣听的区别（就是那些表）

疾病

视诊胸廓

视
诊
呼
吸
触诊气管

触诊语颤

叩诊音响

听
诊
呼
吸
听诊啰音

动度

大叶性肺炎

气胸

肺气肿

哮喘

胸腔积液

肺不张

胸膜增厚

肺水肿

9
病历分析


（四）心血管症状学

1
呼吸困难（尤其心源性中的左心衰）这个跟（二）< br>2
有重复，可见其重要性

☆左心衰竭呼吸困难机制

①肺淤血：气体弥散功能
↓

②肺泡张力
↑
：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢

③肺泡弹性
↓
：肺泡扩张、收缩能力
↓
肺活量
↓

④肺循环压力
↑
：

反射性刺激呼吸中枢

右心衰竭呼吸困难的机制

①右房及上腔静脉压力
↑
→刺激压力感受器→反射性兴奋呼吸中枢

②血氧含量
↓,
酸性产物堆积→刺激呼吸中枢

③淤血性肝大、胸水、腹水→呼吸运动受限

常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病

对称

患侧饱满

桶

状

患侧↓

患侧↓

两侧
↓

正中

移向患侧

正中

正中

移向健侧

移向患侧

移向患侧

正中

患侧↑

↓或消失

两侧
↓

两侧
↓

↓
或消失

↓
或消失

↓

正常或
↓

浊音

鼓音

过清音

过清音

实音

浊音

浊音

正
常
或
浊
音

音

支
气
管
呼
吸音

↓
或消失

↓

↓

↓
或消失

↓
或消失

↓

↓

湿啰音

无

多无

干啰音

无

无

无

湿啰音

听
诊
语
音
共振

患侧↑

↓
或消失

↓

↓

↓

↓
或消失

↓

正常或
↓

对称







两侧

↓

患侧饱满

患侧平坦

患侧凹陷

对称

患侧
↓

患侧
↓

患侧
↓

两侧
↓