内科常见病多发病的识别和初步诊断

2021年3月2日发(作者：怀集县人民医院)
内科常见病、多发病急诊处理、诊疗规范转诊要求

一、发热

二、咳血

三、气胸

四、急性呼吸困难

五、快速心律失常

六、急性心肌梗塞

七、高血压病

八、上消化道出血

九、急腹症

十、急性有机磷农药中毒

十一、中暑

十二、脑血管意外











一、发热

1 < br>定义：
指致热原直接作用于体温调节中枢、
体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多 、
散热减少，导致体温升高超过正常范围的情形。


按体温状况：

低热：
37.3-38
℃中等发热：
38.1-39
℃高热：
39.1-41
℃超高热：
41
℃以上








热型：稽留热、弛张热、双峰热、间歇热、波状热、回归热、不规则热

2
伴随症状

起病迅速，发热伴寒战者：多见于输液（血）反应、急性胆囊炎、急性肾盂 肾炎、败血症、
疟疾、大叶性肺炎等。

伴头痛、呕吐者：常见于感染性脑病、蛛网膜下腔出血、脑出血者

伴咳嗽、胸痛者：常见于流感、肺炎、肺结核、胸膜炎、病毒性上呼吸道道感染

伴肝 （脾）肿大者：可见于伤寒、病毒性肝炎、肝脓肿、疟疾、血吸虫病、亚急性感染性心
内膜炎。


伴出血倾向者：可见于血液病、钩端螺旋体病、流行性出血热、急性溶血、流行性脑膜炎、< br>恶性组织细胞病、急性白血病等


伴腹痛者：应问清部位、性质、传导及压痛等

伴皮疹者：应了解出疹次序、皮疹特点、是否伴有脱屑、皮肤瘙痒等

伴昏迷者：先发 热后昏迷常见于流行性乙脑、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾、
中暑等；先昏迷后发热见于脑 出血、巴比妥类中毒等
.
3
相关检查


（
1
）常规检查：血、尿、粪常规、甲乙型流感抗原检测



（
2
）器械检查：可根据病情需要选择
B
超、
X
线拍片等

4
急诊处理


（
1
）一般处理


（
2
）降温


（
3
）病因治疗


（
4
）防止并发症。


注意：

（1
）必须详细询问病史（包括流行病史）
、细致全面但有重点的体格检查、必要的实验室检
查或其他检查之尽可能明确诊断，作出恰当处理

（
2
）一时难以明确诊断时，应根据临床特点、发病季节、常规检查作出

“倾向”性处理

（
3
）合理选用退热措施：以物理降温为主，不要盲目使用激素退热

（
4
）根据临床特征进行处理，应严密并动态观察

5
转诊要求





经初步处理后发热反复或效差 ，
仍不能明确病因者，
经降温、
抗炎等对症处理病人生命
体征平稳后再向上级 医院转诊。

举例（一）
、肺炎

1
定义及分类：










肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，
可由病原微生物、理化因素、免 疫损伤、
过敏及药物所致。








解剖分类：大叶性、小叶性和间质性肺炎








病因分类：细菌性肺炎、非典型病原体肺炎、病毒性肺炎、 真菌性肺炎、其它病原
体所致肺炎、理化因素所致肺炎。其中细菌性肺炎是最常见的肺炎。







患病环境分类：社区获得性肺炎、医院获得性肺炎。







重症肺炎：
1
、意识障碍；
2
、呼 吸频率＞
30
次
/
分；
3
、
Pa02
＜< br>60mmHg,
Pa02
/Fi02
＜
300,
需进行机械 通气治疗；
4
、血压：＜
90/
60mmHg
；
5
、胸片显示双侧或多肺叶受累，或入
院
48
小时内病变扩大≥
50%
；
6
、少尿：尿量＜
20ml/h
，或＜
80ml/
4h< br>，或急性肾衰竭需要

透析治疗。

2
临床表现

（
1
）症状：常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰， 伴或
不伴胸痛。大多有发热，病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。

（
2
）体征：早期肺部无明显异常，重症患者呼吸频率加快、鼻翼扇动、发绀。肺实变时有
典型体征 ，如叩诊浊音，触觉语颤增强，支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积
液者，患侧胸部叩诊浊 音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱。

3
相关检查








X
线胸片（常用且很重要）
， 必要时行
CT
或
MRI
、纤维支气管镜和痰脱落细胞检查
大叶性肺炎

lobar pneumonia
病理上分为：




充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期。

影像学表现
充血期：
X
线上可无异常表现，或仅表现为肺纹理增多，肺透明度下降
CT
上表现为磨玻璃
样改变

肝变期：肺段或肺叶实变，其中可见支气管充气像（
CT
显示更清楚）

消散期：不规则斑片状，吸收迟于临床

上图为大叶性肺炎

4
诊断

（
1
）确定肺炎诊断

（
2
）评估严重程度

（
3
）确定病原体

5
治疗








抗感染治疗是肺炎的治疗重要环节。



青壮年和无基 础疾病的社区获得性肺炎患者，常应用：
大环内酯类、
青霉素类、
第一代头
孢 菌素和喹诺酮类。

医院获得性肺炎常用第二、
三代头孢菌素、
β
-
内酰胺类
/
β
-
内酰胺酶抑制剂、
喹诺酮类或碳
青 霉烯类。

重症肺炎治疗首选广谱强力抗生素，
足量、
联合应用抗生素治疗< br>48-72
小时后要对病情进行
评估：
如果患者体温居高不下或突然降低、症状无改善或加重、
白细胞继续升高或突然明显
下降、
X
线胸片病灶面积 增大或
X
线胸片无明显变化而症状加重。应对病情进行详细分析，
作进一步检查，进行 相应处理，或转上级医院治疗。












举例（二）
、肺脓肿

1
定义：肺组织坏死形成的脓腔，多有原发感染灶，或手术、醉酒、劳累、受凉或脑血管病< br>史。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。

2
临床表现

（
1
）症状：急性起病，畏寒、高热，体温达
39-40
℃，伴有咳嗽、咳 粘液痰或粘液脓性痰，
可伴有胸痛

（
2
）体征：初期肺部可无阳性 体征，或患侧可闻及湿罗音；病变继续发展，出现肺实变体
征，
可闻及支气管呼吸音；
可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征。
慢性肺脓肿病人可有杵
状指。

3
实验室和其他检查：

（
1
）血常规：白细胞明显身高，中性粒细胞 在
90%
以上，核左移明显

（
2
）

X
线：早期表现为大片浓密模糊浸润影，或为团片状浓密影；在肺

组织坏死、肺脓肿形成后，脓液经支气管排出，脓腔出现圆形透亮区及

气液平面

4
急诊处理：抗生素治疗，脓液引流

5
转诊要求：







< br>如患者治疗后症状无改善需进行脓液引流治疗、
出现大咯血、
支气管胸膜瘘或脓胸，建议转上级医院治疗。










二、咯血

1
定义：喉部以下的肺组织（ 气管、支气管或肺）出血，伴随咳嗽。经口腔咳出者称咯血，
是一种临床常见症状。

2
诊断



结合病史、症状和体征以及有关检查尽可能明确咯血的原因

（
1
）病史

性质：经口腔吐出血液并非都是咯血，应与口腔、鼻腔出血及上消化道呕血相鉴别。

年龄和性别：青壮年咯血伴有低热盗汗等症状考虑肺结核，年龄大者首先考虑肺癌。

咯血量：如肺癌多为血痰或小量咯血，中大量咯血见于肺结核空洞、支扩、肺脓肿、风湿性
心脏病二狭。

既往史：幼年患麻疹或百日咳后有长期反复咳嗽、
咯血、
咳脓痰的病人多为 支气管扩张；有
生食螃蟹与喇蛄者应首先考虑肺吸虫病。

（
2
）伴随症状和体征

咯血伴有急性发热、胸痛常为肺部炎症引起，如细菌性肺炎、干酪性肺炎

咯血伴发热、咳嗽、咳大量脓痰者多见于肺脓肿

反复咳嗽、咳脓痰不伴发热者多见于支气管扩张

原有心房纤颤或静脉炎的病人突然咯 血，
伴有胸痛、
休克者应考虑肺梗死有粘膜、
皮下出血
等全身出血倾向要考虑 血液病

肺部听到局限性哮鸣音提示支气管狭窄、
阻塞现象，
常由肿瘤引起慢 性肺脓肿、
支气管扩张
常伴有杵状指（趾）

3
相关检查

（
1
）血液学检查（血常规、肝功能、肾功能）

（
2
）病原学检查（痰液检查）


（
3
）

X
线胸片：多数肺疾病常规胸片可见病变

（
4
）

CT
及
MRI
（
5
）支气管镜检查：

（
6
）肺血管造影

（
7
）其他（心电图、肺核素扫描等）

4
急诊处理

（
1
）内科治疗








①药物治疗：








止血药治疗（抗纤溶及加强凝血）








非止血药物治疗（垂体后叶素、催产素等）








②亚冬眠疗法








③经纤支镜止血








④基础治疗








⑤对症治疗及原发病治疗

（
2
）介入治疗


支气管动脉栓塞

（
3
）外科治疗








肺段、肺叶或一侧肺全肺切除术，肺动脉结扎术及萎陷疗法。

5
转诊要求








经初步处理后咯血不止或不能确诊病因者，给予止血及对症处理维

持病人生命体征平稳，向上级医院转诊。

举例（一）
、支气管扩张

1
定义：指直径大于
2mm
中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组 织破坏引起的异
常扩张。


2
临床表现










主要症状为慢性咳嗽，咳大量脓性痰和（或）反复咯血并反复肺部感染。


3
辅助检查：

（
1
）
X
线胸片：典型 表现是轨道征，系增厚的支气管壁影；囊状扩张特征性改变为卷发样
阴影，表现为粗乱肺纹理中有多个不 规则的蜂窝状透亮阴影，感染时阴影内出现液平面。

（
2
）必要时行胸部
CT
检查或支气管造影

4
急诊处理



（
1
）保持呼吸道引流通畅（祛痰药、支气管舒张药及体位引流）



（
2
）控制感染



（
3
）咯血等对症处理。

X
线表现：

无异常发现

肺纹理改变：增多，增厚，紊乱，模糊，可呈网状、杵状、卷发状

肺炎：呈小斑片状，常不易治愈，或于同一部位反复发作

肺不张

支气管造影：柱状、囊状、或混合型

HRCT
：支气管壁增厚呈双轨状，并 粗细不均。轴位呈戒环状，大于并行的血管。囊状、葡
萄状，其中充满粘液时呈杵状或结节状。



左中下肺野肺纹理增粗，紊乱，模糊；有圆形透光区，壁薄，边缘尚清楚。



左中下肺野肺纹理增粗，紊乱，模糊；有圆形透光区，壁薄，边缘尚清楚，周边有条索状阴影。


右下肺支扩


同一患者平片造影片。
















三、气胸

1
定义及分类：
是由于各种原因引起胸膜破裂，
使气体进入胸膜腔所致。
按裂口特点及胸内
压分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸三类 。

2
临床表现：





气胸的症状轻重取决于气胸发生的速度，进气量的多少，以及引起气胸的肺病的程度

（
1
）胸痛

--
突然发生，可放射到肩部、背部、腋侧、 前臂。胸痛发生在发生气胸的一侧，
咳嗽和深吸气时加剧

（
2
）呼吸困难
--
与肺被压缩的范围有关。青壮年肺脏本身无明 显病变，肺功能良好，一侧
肺部萎陷小于
20%
者，
无任何表现；
当 一侧肺部萎陷
90%
才出现轻度呼吸困难。
原有慢性肺
病、体弱、年老，肺压 缩仅
10%
，也可出现严重的呼吸困难。有的病人还会出现进行性呼吸
困难。

（
3
）咳嗽
--
多为干咳，合并脓胸者咳出脓性痰

（
4
）休克
--
多发生于张力性气胸
(
裂口呈活 瓣状，空气只进不出
)
而未及时推迟救的病人。
病人除呼吸困难加重外，
有紫 绀、
满头大汗、
四肢发凉、
脉搏细弱、
血压下降，
可很快昏迷、死亡。


3
相关检查



（
1
）理学检查
:
患侧的呼吸音减弱，心音偏向对侧。有时颈部有捻发音

（
2
）

X
线胸片
:
患侧呈现高透光性 ，
而且没有支气管的显影。
旁边或甚至对侧的肺叶萎陷。
纵隔及心脏向对侧偏移

（
3
）胸膜腔造影、
CT
、心电图、
B
超等等 。

（
4
）急诊处理

（
1
）一般处理： 卧床休息，限制活动，肺压缩
<20%
时不需抽气，镇咳、止痛对症治疗，感
染使用抗 生素

（
2
）急性气胸的处理：抽气减压，促进尽早复张是气胸急症处理的关键



抽气：肺压缩
>20%
的闭合性气胸，尤其是肺功能差的肺气肿 病人，抽气是迅速解除呼吸
困难的首要措施

抽气方法：

简易法：用注射器进行抽气，此法适用于急救，也便于病人运送

闭式引流：
适用于张力性气胸，
水封瓶中不再有气泡逸出，且玻璃管中液面不再波动，
胸片
证实肺 已复张，等肺完全扩张后
24-48
小时

即可拔管

< br>持续负压吸引：闭式引流一周以上仍有气泡逸出，说明破口未愈合，应加用负压吸引，以
利肺复张 。

（
3
）外科治疗：合适的外科治疗不仅加快治愈气胸，利于早日肺复张， 而且可以确切了解
原发性气胸的基础病变，以便采取可靠的根治性治疗措施，防止复发。



手术适应症：开放性气胸：手术切除破口周围斑痕粘连、修复胸膜瘘
< br>慢性气胸：经内科
负压吸引正规治疗
3
个月以上，破口仍不愈合的气胸

（
4
）胸膜粘连术：胸膜腔内注入硬化剂，产生无菌性炎症，使胸膜产生粘连，闭锁胸 膜腔
防止气胸复发。

5
转诊要求







气胸经急诊处理短暂好转后症状出现反复，或胸腔闭式引流后肺复张

不明显，在稳定生命体征同时迅速转入上级医院接受进一步治疗。


四、急性呼吸困难

1
定义及分类：通常是指各种病因所致的突然发生的呼吸困难。





患者主观上感到呼吸时空气不足或呼吸费力，
客观上表现为呼吸频率、
节律 或深度的改
变，严重时鼻翼扇动、端坐呼吸、张口耸肩，甚至出现紫绀，伴有或不伴有因辅助呼吸肌参< br>与活动加强而出现收腹动作，或“三凹症”








按病因分为：肺源性、心源性、中毒性、血源性、神经
-
精神性和心因性。










按呼吸周期分为：吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难及混合性呼吸苦难。

2
临床特征



（
1
）

低氧血症



（
2
）高碳酸血症



（
3
）其他伴随症状

3
相关检查



（
1
）仔细体检



（
2
）实 验室或辅助检查：包括血、尿常规，血气分析、二氧化碳结合力、血电解质测定、
血尿素氮、肌酐、血糖 、血球压积、尿酮等。

4
急诊处理



（
1
）基础治疗



（
2
）氧疗



（
3
）

综合治疗



（
4
）

对症处理



（
5
）

加强护理

5
转诊要求







经吸氧等一般处理及积极治疗原发病、去除诱因，呼吸困难症状无缓解，应在保持
生命体征稳定前提 下及时转入上级医院诊治。

举例（一）
、慢性阻塞性肺病（
COPD
）

1
定义：是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展

2
临床表现





（
1
）

症状：起病缓慢，病程较长。主要症状有慢性咳嗽、咳痰、 气短或呼吸困难、喘
息和胸闷





（
2
）体征：







视诊及触诊：桶状胸，部分患者呼吸浅快，严重者可有缩唇呼吸等，触觉语颤减弱







叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。







听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性或湿性啰音。

3
辅助检查



（
1
）肺功能检查



（
2
）胸部
X
线检查



（
3
）胸部
CT
检查



（
4
）血气检查



（
5
）其他：痰培养、血常规等

4
急诊处理


（
1
）确定急性加重期的原因及病情严重程度。最常见的急性加重原因是细 菌或病毒感染。


（
2
）

支气管舒张药


（
3
）

控制性吸氧


（
4
）

抗生素


（
5
）

糖皮质激素。

举例（二）
、支气管哮喘

1
定义：
是由多种细胞和细胞 组分参与的气道慢性炎症性疾病。
这种慢性炎症导致气道反应
性的增加，
通常出现广泛 多变的可逆性气流受限，
并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或
咳嗽等症状。常在夜间或清晨 发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

2
临床表现

（
1
）症状：为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。

（
2
）体征：发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长或“寂寞胸”
，严重
时可出现心率增快、奇脉、胸腹反复运动和发绀。

3
辅助检查



（
1
）痰液检查：嗜酸性粒细胞



（
2
）

呼吸功能检查



（
3
）动脉血气分析



（
4
）胸部
X
线检查



（
5
）特异性变应原的检测

4
急诊处理



（
1
）

脱离变应原



（
2
）药物治疗












缓解哮喘发作：茶碱类、抗胆碱药等












控制哮喘发作：糖皮质激素等。