[实用参考]呼吸科药历一份

2021年3月2日发(作者：苏州市立医院东区)
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药历

建立日期：

2016
年
7
月
11
日建立人：
RRR
姓名

RRR

性别

女

出生日期

1953
年
09
月
29
日

住院号

0592972
出院时间
2016
年
7
月
23
日

工作单位：工人

住院时间
2016
年
7
月
11
日

籍贯：江西樟树

家
庭
电
话
：

身高
(cm)
血型

不良嗜好（烟、酒、
药物依赖）

主诉和现病史：

主诉：咳嗽伴咯血
20
天。

民族汉

联系地址：江西省
RR
市
RRRR
邮编：
331200
150cm
未查

体重
(kg)
49kg
体重指数

体表面积

21.8kg/m
2

1.45m
2
血压
mmHg
148/82
否认烟酒等不良嗜好

现病史：患者
20
天前受凉后出现刺激性干咳 ，伴咽喉部轻度疼痛不适，咳少量白色痰，
常于夜间发作。继之患者早上发现咳痰中带有少量红血丝，无 胸闷、胸痛、发热、盗汗、
心悸等不适。患者起病后到樟树市人民医院就诊，当时考虑诊断“支气管扩张 并咯血”
收治入院并给予抗生素治疗
4
天后咯血及咳嗽症状明显好转并出院。患者3
天前又出现
上述症状，
为求进一步诊治来我科就诊，
门诊拟
“ 咯血：
支气管扩张？急性支气管炎？”
收治入院。患者自起病以来，精神睡眠可，饮食、大小便 、体重无明显变化。

既往史：患者既往身体一般。既往高血压病史
4-5
年 ，口服氨氯地平、坎地沙坦控制。
否认糖尿病史。否认冠心病史。否认肾病史。否认肝炎病史。否认结核 病史。既往有脑
梗塞病史
4-5
年，口服拜阿司匹林控制。否认手术史，否认外伤史。 否认输血史。否认
药物、食物过敏史。

查体：查体：
T36.5
℃ ，
P96
次
/
分，
R21
次
/
分，
Bp148/82mmHg
，神清，双肺叩诊清
音，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未 闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳
痛，双下肢无水肿。

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家族史：

否认家族遗传病史及类似疾病史。

伴发疾病与用药情况：

入院无其他伴发疾病

过敏史：

否认食物、药物过敏史

药物不良反应及处置史：


入院诊断：

1
、咯血支气管扩张
?
2
、高血压

3
、脑梗塞后遗症


出院诊断：

1.
呼吸道感染
,
2.
高血压
1
级
,
3.
脑梗塞后遗症
,
4.
高脂血症。

初始治疗方案分析：

1
、
0.9%
氯化钠注射液
(
直立式软袋）
100ml+
注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠
2.5g
，
ivgtt
，
q12h
（
7.11
—
7.22< br>）

2
、卡络磺钠氯化钠注射液
100ml
，
ivg tt
，
bid
（
7.11
—
7.19
）

初始用药分析

1
、感染是支气管扩张症最常见原因，是促使病情进展和影响 预后的嘴主要因素。控制
细菌感染是支气管扩张急性感染期的主要治疗措施。患者近期曾住院治疗，具有 铜绿假
单胞菌感染危险，故经验性给予使用哌拉西林钠他唑巴坦钠。哌拉西林钠他唑巴坦钠能
够 有效保护哌拉西林不被
β
内酰胺酶水解，所以其抗菌谱较广，其对大部分的革兰阴性
菌 和阳性球菌都有效，特别是铜绿假单胞菌，抗菌作用更为显著。

2
、咯血是支气管扩 张症致命的并发症。预防咯血窒息应视为大咯血治疗的首要措施。
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大咯血时首先保证气道通畅，改善氧合状态，稳定血流动力学状态。药 物治疗可选用止
血药。
卡络磺钠氯化钠注射液能降低毛细血管的通透性，
增进毛细血管 断端的回缩作用，
增加毛细血管对损伤的抵抗力。卡络磺钠注射液为安络血（卡络柳钠）的衍生物，是新
一代止血药，将磺酸钠基团引入其分子结构，避免了卡络柳钠因溶解度小，需给予水杨
酸吸收进 行助溶的缺点，使止血效果更为明显。故卡络磺钠注射液无溶血发生，无水杨
酸基团，对造血功能未造成 影响，用药具有一定安全性，刺激性较小，未产生肾上腺作
用，不会引起心率、血压波动，对凝血机制未 造成影响，起效迅速，药效持久。


初始药物治疗方案监护计划：

1
、哌拉西林钠他唑巴坦钠属青霉素类抗生素，使用前应做皮肤试验，滴注过程也
需时刻关注 ，以防迟发型过敏反应。一旦出现不良反应，应立即停止用药，根据不同反
应对症处理，采取积极救治措 施。

2
、哌拉西林钠他唑巴坦钠含有钠，患者又有高血压史本需要控制盐摄入量，故 应
定期检查血清电解质水平，并注意低盐饮食。

其它主要治疗药物：

系指初始治疗方案外的主要治疗药物，

1
、

可待因桔梗 片，口服，
1
片，
tid
（
7.12
—
7.22< br>）

2
、

5%
葡萄糖注射液
(
直 立式软袋）
250ml+
喜炎平注射液
10ml
，
ivgtt
，
qd
（
7.12
—
7.19
）

3
、

枸地氯雷他定胶囊，口服，
8.8mg
，
q d
（
7.14
—
7.22
）

4
、

0.9%
氯化钠注射液
2ml+
吸入用布地 奈德混悬液
1mg+
盐酸氨溴索注射液
30mg
，氧气
雾化吸入，< br>bid
（
7.14
—
7.19
）

5
、

0.9%
氯化钠注射液（直立式软袋）
250ml+
小牛血清去蛋白注射液
1600mg
，
ivgtt
，
qd< br>（
7.19
—
7.22
）

药物治疗日志

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患者于
2016
年
7
月
11
日入院，入院诊断为：
1
、咯血支气管扩张
?
，
2
、高血压，
3
、
脑梗塞后遗症。

2016
年
7
月
12
日（入院第二天）

临床情况

患者自诉夜间咳嗽明显，伴咽喉部刺痛不适感，咳少量白色痰液，有低热， 夜间最高体
温达到
38.6
℃，持续时间较短，无胸闷、胸痛、盗汗等不适。双肺呼吸 音清晰，未闻及
明显干湿性啰音。今罗俊明主任医师查房后示，患者急性起病，以刺激性咳嗽、咽部刺< br>痛不适为主要症状，痰中带少量血丝，考虑急性支气管炎可能性大，目前暂予喜炎平解
热抗炎抗， 可待因桔梗片止咳，余治疗暂时不变，待完善胸部高分辨率
CT
及支气管镜
等相关检查 后再行下一步诊治方案。注意观察病情变化。

检查

辅助检查：
2 016-07-12
血常规（五分类法）：白细胞计数
6.91×10^9/L，红细胞计数< br>4.66×10^12/L，中性粒细胞百分比
63.5%
；肝功能
I+
肾功能
I+
电解质
I(
血清
)+
肌酶谱
+
血脂全套：乳酸脱氢酶
191.36Iu/l
，总胆固醇
5.66mmol/l；
2016-07-12
一般细菌涂片
检查
(
痰
)：革兰染色找到革兰阳性球菌；胸部
CT
、肺功能未见明显异常。

用药变更

加用：可待因桔梗片

5%
葡萄糖注射液
(
直立式软袋）
250ml+
喜炎平注射液
10ml
药物治疗方案评价：

1
、

患者最高体温达到
3 8.6
℃，
喜炎平注射液属于中成药制剂，
主要药用成分是穿心莲，
具有清热 解毒、止咳的功效，可明显改善患者的发热、咳嗽、咳痰症状。现代药理
学研究表明，穿心莲具有以下功 效：第一，抗菌抗病毒，对大肠杆菌、流感杆菌、
肺炎双球菌等具有明显的抑杀作用。第二，抑制病情发 展，能够阻止病毒
DNA
和蛋
白质复制，在消灭病毒的基础上对溶酶体起到保护作用， 从而阻止病变发展，通过
解除平滑肌的痉挛来达到镇咳效果。第三，降温，穿心莲具有解热作用，对于肺 炎
球菌、溶血链球菌导致的体温升高具有显著的降温效果，在感染引起的发热上解热
效果也同样 显著。第四，提高机体免疫力，该药物可以有效降低血管通透性，减少
炎性物质的渗出，提高白细胞、巨 噬细胞、中性粒细胞的数量，从而增强人体吞噬
病毒的能力。

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