-
内科学典型病例分析
病例一、
病例二、
病例三、
病例四、
病例五、
病例六、
病例七、
病例八、
病例九、
病例十、
病例十一、
病例十二、
病例十三、
病例十四、
病例十五、
病例十六、
病例十七、
病例十八、
病例十九、
病例二十、
病例二十一、
病例二十二、
病例二十三、
病例 二十四、
病例二十五、
病例二十六、
病例二十七、
病例二十八、
病例 二十九、
病例三十、
病例三十一、
病例三十二、
病例三十三、病例三十四、
急性左心衰
劳力性心绞痛
心肌梗死
阵发性室上性心动过速
主动脉瓣狭窄
急性心脏压塞
慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭
支气管哮喘
肺炎球菌肺炎并感染性休克
血行插散型肺结核
结核性胸膜炎
肺
癌
慢性胃炎
十二指肠溃疡
肝炎后肝硬化
原发性肝癌
肝性脑病
急性胰腺炎
肠结核
结核性腹膜炎
甲状腺功能亢进症
糖尿病
糖尿病酮症酸中毒
重型再生障碍性贫血
自身免疫性溶血性贫血
急性淋巴细胞白血病
特发性血小板减少性紫癜，缺铁性贫血
脑出血
新型隐球菌脑膜炎
慢性肾炎
肾病综合征
慢性肾盂肾炎
慢性肾衰竭
系统性红斑狼疮
病例三十五、
有机磷农药中毒
病例一
急性左心衰
病史
1
．病史摘要：
杨××，男，
56
岁。主诉：发作性 胸痛
5
天，阵发性呼吸困难
2
小时。
患者
5天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛，范围约手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼
痛无缓解，疼痛向 左肩及左背部放射，伴恶心、呕吐、大汗，到当地医院就诊，诊为“急性心
肌梗死”，给予尿激酶溶栓，
2
小时后疼痛减轻；
2
小时前解大便用力后，突然出现呼吸困难、
喘 息、
强迫坐位，
伴大汗、
烦躁，
咳嗽、
咳粉红色泡沫痰，
经 抢救好转，
准备行
PTCA
及支架术。
既往无高血压病史，有
20< br>年吸烟史，
20
支／日，无嗜酒。
2
．病史分析：
(1)
在病史采集应重点询问该病的病因，常见的病因有：冠心病
(
急性广泛 前壁心肌梗死、
乳头肌功能不全或断裂、
室间隔破裂穿孔
)
、
感染性 心内膜炎、
高血压性心脏病血压急剧升高等。
还应注意询问呼吸困难发生的诱因和表现，起病缓 急，呼吸困难与活动、体位的关系，以及伴
随症状等。
(2)
常见呼吸困难 的鉴别：①肺源性呼吸困难：临床上分为三种类型：
a
、吸气性呼吸困难，
特点是吸气 费力，主要见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞，如喉水肿、气管异物等；
b
、呼
气 性呼吸困难，特点是呼气费力，常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气
肿合并感染等 ；
c
、混合性呼吸困难，特点是吸气与呼气均费力，常见于重症肺结核、大面积肺
栓塞 、气胸等。②心源性呼吸困难：主要由左心衰竭引起，呼吸困难的特点是劳力性呼吸困难
和端坐呼吸；重 征患者表现气喘严重、面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫痰，肺部闻及哮鸣音，
故又被称“心源性哮喘”。 该患者以明确的急性心肌梗死人院，无呼吸道疾病史和中毒病史，
结合其临床表现多考虑心源性哮喘。< br>
(3)
病史特点：①男性，有急性心肌梗死病史。②用力后突然出现呼吸困难，喘息、 咳嗽、
咳粉红色泡沫样痰，大汗、烦躁。
体格检查
1
．结果：
T 36.5
℃，
P 138
次／分，
R 40
次／分，
Bp 160
／
100mmHg
。
自主体位，神志清楚，口唇发绀，皮肤 黏膜无黄染；胸廓对称无畸形，双肺叩诊为清音，
双肺呼吸音粗、满布湿性啰音和哮鸣音，尤以肺底明显 ；心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外
侧
0.5cm
处，范围约
2.5cm< br>2
，心浊音畀稍向左扩大，心率
138
次／分，律齐，心尖部第一心音
减弱，
P2
亢进，心尖部可闻及
3
／
6
级收缩期杂音、向左 腋下传导，闻及舒张早期奔马律；腹
平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性；四肢脉搏搏动对称良好，周围 血管征阴性。
2
．体检分析：
(1)
查体特点：①双肺 可闻及湿性啰音及哮鸣音。②心界稍向左扩大，心率快，第一心音减
弱，同时可闻及舒张早期奔马律。以 上两项同时存在，既有心脏体征又有肺部体征，高度提示
急性左心衰。③心尖部可闻及收缩期杂音，提示 乳头肌功能不全，可能为急性左心衰的病因。
④血压一过性升高，
可能因肺水肿早期交感神经激 活所致，
但随着病情的继续，
血管反应减弱，
血压可能下降。肺 水肿如不能及时纠正，最终可导致心源性休克。而支气管哮喘、
ARDS
和肺栓
塞却没 有上述体征。
(2)
该患者特异性阳性体征较多，故不难与支气管哮喘、肺栓塞和< br>ARDS
鉴别。
辅助检查
1
．结果：
(1)
心电图：
窦性心律，
电轴不偏，
Ⅱ、
III
和
aVF
导联见病理性
Q
波，
ST
段在等电位线上，
Ⅱ、
III
和
aVF
导联的
T
波倒置。
(2)
实验室检查：血常规：
WBC11.0
×
10
9
／
L
、
N 0.78
、
L 0.22
；尿常规：蛋白尿阴性；心
肌酶谱：磷酸肌酸激酶
(CK)120 U
，磷酸激酶同功酶
(CK
—
MB)16 U
，乳酸脱氢酶
(L DH)526 U
，
天门冬酸氨基转移酶
(AST)520 U
，心肌肌钙蛋白
I( cTnI)2.5ng
／
m1
；生化：血尿素氮
(BUN)4.6mmol< br>／
L
，肌酐
(Cr)12umol
／
L
；肝功能、血 脂，血糖均正常。
(3)
超声心动图：
二维超声心动图：
左室短轴 面后内侧乳头肌回声增强增大，
二尖瓣关闭不
全；
多普勒超声心动图：
左室流 入道可见收缩期反流面积
6cm
2
，
提示二尖瓣前乳头肌功能不良，
二尖瓣中度关闭不全。
(4)
胸部
X
线片：
肺血管影边缘 模糊不清，
肺门中央部分透亮度低而模糊，
两肺门部向肺野
呈放射状分布的大片云雾阴 影如蝴蝶状，呈肺淤血表现。
2
．辅助检查分析
该患者心肌酶谱不正常，心电图Ⅱ、
III
、
aVF
导联出现病理 性
Q
波提示急性下壁心肌梗
死；超声心动图提示后内侧乳头肌运动功能不良。上述病因 的存在是急性左心衰竭突然发生的
原因。急性左心衰竭的诊断主要依据其典型的临床表现和病因。
诊断与鉴别诊断
1
．诊断：
（
1
）冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁心肌梗死
乳头肌功能不全合并二尖瓣中度关
闭不全
窦性心律
心功能
IV
级
（
2
）急性左心衰竭
2
．诊断依据：
(1)
典型病史：有急性心肌梗死的病因存在，突 然出现活动后呼吸困难、喘息、强迫坐位、
咳粉红泡沫样痰，大汗、烦躁等。体检两肺满布湿啰音和哮鸣 音，血压一过性升高。心界向左
扩大，第一心音减弱，可闻及舒张早期奔马律。
(2 )
心电图提示急性下壁心肌梗死，
实验室检查提示心肌酶谱不正常，
超声心动图提示前 乳
头肌运动功能不良。
(3)
胸部
x
线片提示肺淤血。
3
．鉴别诊断：
(1)
支气管哮喘：
常有反复发作的哮喘 史、
或慢性支气管炎感染史，
发作时以喘息为主要表
现，肺部叩诊呈过清音、肺部听诊 以哮鸣音为主，支气管扩张治疗有效。心源性哮喘常有冠心
病、高血压性心脏病、风湿性心脏病或二尖瓣 狭窄等病史和体征，肺部听诊除哮鸣音外还可闻
及明显的水泡音，胸部
x
线有肺淤血的 征象。
(2)
急性肺栓塞：典型病例出现呼吸困难、胸痛、咯 血三大典型表现，及肺部啰音、
P2
亢
进和奔马律三大主要体征，严重时可出现血压下 降甚至休克。鉴别的要点尤其需注意是否存在
深部静脉血栓（尤其下肢），若高度怀疑急性肺栓塞应强调 进一步进行下列实验室检查：①心
电图：典型改变有
S
I
Q
III< br>T
III
波型
(I
导联深
S
波，Ⅲ导联显著
Q
波和
T
波倒置
)
，肺型
P
波，但心
电图 正常不能排除肺栓塞。②胸部
X
线表现：多样化，可见圆形或密度高低不等的片状影，呈
非节段性分布，以右侧多见；当较大肺叶或肺段动脉阻塞时，表现为阻塞区域肺纹理减少及局
限性肺野 透亮度增加；肺梗死的典型形态为肺外周楔形影，尖端指向肺门。③胸部
CT
和
MRI
：
可有效显示中心性血栓栓塞。④肺动脉造影：是诊断最正确可靠的方法；⑤血气分析：
85
％有
明显低氧血症。
(3)
急性呼吸窘迫综合征
( ARDS)
：
指由心源性以外的各种肺内、
外致病因素导致的急性、
进
行性呼吸衰竭；临床表现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症。心源性肺水肿卧位时呼吸
困难加重 ，咳粉红色泡沫样痰，肺部啰音多在肺底部，强心利尿等治疗效果较好；而
ARDS
的呼
吸困难与体位无关，对强心利尿等治疗效果不好。还可通过测定
PAWP(
肺嵌压
)
、超声心动图检
测心室功能等辅助检查作出诊断和鉴别诊断。
治疗
1.
治疗原则：急性左心衰竭时，缺氧和高度呼吸困难是致命威胁，必须尽快解决。
2.
治疗方案：
（
1
）抢救措施：①坐位双腿下垂，减 少静脉回流。②高流量给氧，氧气瓶中加入
50
％酒精
消除泡沫。③快速利尿。④静脉 给血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明
)
。⑤有心房颤动
伴快速心室率，或已知 心室扩大伴左心室收缩功能不全者，给洋地黄类药物强心治疗，但在急
性心肌梗死急性期
24< br>小时内不宜用、二尖瓣狭窄所致肺水肿亦无效。⑥无禁忌症可使用吗啡，
镇静减少额外心脏负担， 同时舒张小血管。⑦氨茶碱解除支气管痉挛。⑧其他：四肢轮流三肢
结扎、主动脉内球囊反搏术等。
（
2
）消除诱因。
（
3
）治疗原发疾病。
病例二
劳力性心绞痛
病史
1
．病史摘要：
陈××，男，
66
岁。主诉：反复劳力性心前区疼痛
2
年，频发心前区疼痛< br>2
个月。
患者近
2
年来上
4
层楼时出现心 前区疼痛、呈闷痛，伴左上肢酸痛，每次持续约几十秒至
1
分钟，休息约
1
分 钟后可缓解，每个月发作
1
～
2
次。近
2
个月在用力、情绪 激动时反复发作
心前区闷痛，持续时间延长达
10
分钟左右，伴冷汗、头昏、乏力，同 时伴左上肢酸痛，心前区
疼痛与左上肢疼痛同时发作或消失，经休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片 ”
3
～
5
分钟后
心前区疼痛方可缓解，每个月发作
5
～
6
次。原发性高血压病史
10
年，血压控制不详；嗜烟
(20< br>支／天，
30
年
)
，饮少量酒。
2
．病史分析：
(1)
胸痛的病史采集应重点强调疼痛的诱因、 部位、性质、持续时间，放射痛，诱发或缓
解疼痛的因素等，
以详细了解胸痛的特点，
依此大致判断胸痛的原因是心血管疾病，
如心绞痛、
心肌梗死，心包炎、 主动脉夹层瘤等，呼吸系统疾病，如胸膜炎、急性肺梗死等，消化系统疾
病，如胃食管反流症等所致。< br>
(2)
体格检查和辅助检查要侧重于上述疾病的鉴别：
用力或情绪激动后心前 区闷痛或压榨性
疼痛，逐渐加重，往往提示急性心肌梗死或恶化型心绞痛；胸痛在平卧位缓解而坐位尤其 是前
倾位加剧则多考虑心包炎；疼痛与呼吸有关考虑胸膜炎；当胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困难时
高度怀疑急性肺梗死；胸痛多发生在进食后，卧位时加重，常提示胃食管反流症。
(3)< br>病史特点：
①男性，
有高血压和吸烟史，
血压控制不详。
②用力和情绪 激动时出现胸痛。
③胸痛特点为持续性心前区闷痛，
向左上肢放射，
休息或含服速效救 心丸、
消心痛胸痛可缓解。
体格检查
1
．结果：
T 36.6
℃，
P 70
次／分，
R 18
次／分，
Bp 165
／
97mmHg
。
一般情况可，急性病容，自动体位，神志 清楚，检查合作；眼睑无苍白，口唇无发绀；颈
软，无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大；胸 廓无压痛，双肺叩诊清音，呼吸音清
晰，无干湿性啰音；心界无扩大，心率
70
次／分 ，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹
软，肝脾未触及肿大；脊柱、四肢正常；神经系统检查无异 常。
2
．体检分析：
(1)
查体特点：除血压高以外，无其他阳性体征。
(2)
该患者 有有高血压病史，
且血压控制不满意，
出现典型的心绞痛表现，
近几天疼痛加重，需要排除主动脉夹层，但由于血压升高不突出，且胸痛不是突然发作，且非剧痛，所以主动脉
夹层的 可能性不大。肺部无阳性发现，无呼吸节律的改变，胸廓压痛，可排除胸廓病变、胸膜
炎等呼吸系统疾病 。腹部查体无阳性发现，应结合辅助检查排除胃食管反流症的可能。
辅助检查
1
．结果：
(1)
心电图：窦性心律，
V
5
、
V
6
ST
段近似水平下移
0.05
～
0.075mv
，
T
波低平。
(2)
实验室检查：血常规：
Hb
120g
／
L
，
WBC
5.2
×
10
9
／
L
，
Plt
255
×
10
9
／
L
。尿常规：蛋
白阴 性，镜检未见异常。生化：尿素氮
5.1mmol
／
L
，肌酐
115
μ
mol
／
L
；空腹血糖
4.98mmol
／L
；总胆固醇
5.95mmol
／
L
、甘油三酯
2.1 7mmol
／
L
；磷酸激酸酶同工酶
(CK-MB)13U
／L
，肌钙
蛋白
I(cTnI)0.01ng
／
L
。
(3)
胸部
X
线：见主动脉弓迂曲，余未见异常。
(4)
超声心动图：提示左心室、左心房略大，室间隔中下部及心尖部运动幅度降低，与左室
后壁运动 不协调。
(5)
运动平板：运动试验阳性，运动中
V
4
～
V
6
导联
ST
段压低
0.2~0.4mv
。
2
．辅助检查分析：
(1)
该患者心电图仅有缺血性表现，< br>实验室检查示心肌酶谱正常，
可排除急性心肌梗死、
心
包炎；胸部
x< br>线没有发现肺部和胸膜病变炎症，可排除肺梗死；运动试验阳性，超声心动图发
现左室略肥厚，室 间隔中下部和心尖部运动幅度降低，提示局部心肌缺血，高度提示心绞痛。
未发现胸部主动脉夹层的表现 ，根据病史，含服速效救心丸、消心痛可缓解胸痛，可排除主动
脉夹层。
(2)
心绞痛的体征和实验室检查无特异性，
诊断主要依赖典型的心绞痛、
发 作时的心电图改
变、超声心动图及运动平板等辅助检查，冠状动脉造影可直接显示是否有冠状动脉疾病， 提供
诊断的直接证据。
诊断与鉴别诊断
1
．诊断：
（
1
）
冠状动脉粥样硬化性心脏病
恶化型劳力性心绞痛
左室、
左房略大
窦性心律
心
功能
II
级
（
2
）高血压
2
级，极高危组
2
．诊断依据：
(1)
典型胸痛病史：胸痛部位在心前区、向左上 肢放射，多发生在用力和情绪激动时，提示
劳力性心绞痛；胸痛程度
2
年前较轻，服用 “速效救心丸”即可缓解，
3
个月来加重，速效救
心丸、消心痛有效，提示为恶化型心 绞痛。
(2)
辅助检查提示：心电图左胸导联
ST
段压低大于0.05mV
，
T
波低平；运动试验阳性；超
声心动图也提示心肌缺血性 改变。
3
．鉴别诊断：
(1)
急性心肌梗死：胸痛持续 时间较长，且程度较重，心电图和心肌酶谱呈动态改变。本病
例的心电图和心肌酶均不支持急性心肌梗死 的诊断。
(2)
急性肺栓塞：
常有长期卧床史或下肢手术史，
胸痛 发作时伴有呼吸困难和明显的低氧血
症，心电图显示典型的
S
I
Q
I II
T
III
改变，扩血管剂治疗一般无效，而且本病例胸部
x
线检 查未发
现异常，可排除此诊断。
(3)
主动脉夹层瘤：
多发生高血 压控制不满意的患者，
胸痛表现为剧烈的撕裂样疼痛，
位置
可移动变化，并出现双侧肢 体血压的差异，硝酸酯类药物无效。此患者虽然有高血压病史，但
胸痛为心前区闷痛，服用消心痛有效， 也没有影像学检查支持主动脉夹层瘤，可排除。
(4)
急性心包炎：
除心前 区疼痛外，
应有心电图、
胸部
X
线和超声心动图检查结果提示急性
心 包炎，本病例可排除。
(5)
胃食管反流病：
疼痛多发生在胸骨后或剑突下 ，
且伴有烧灼感和反酸，
部分患者有吞咽
困难，运动试验和心电图没有阳性表现，消化 道内镜检查可确诊。本病例运动试验阳性支持心
绞痛的诊断。
治疗
1
.
治疗原则：改善心肌供血，预防动脉粥样硬化的发生和发展；控制高血压。
2
.
治疗方案：
(1)
发作时：①休息；②药物治疗（硝酸甘油、硝酸异山梨酯）。
(2)
缓解期：抗凝，控制血压，降低血脂，改善饮食、控制糖尿病，适当锻炼、健康教育。
病例三
心肌梗死
病史
1
．病史摘要：
张××，男，
56
岁。主诉：发作性胸痛
3
天，心前区疼痛
3
小时。
患者入 院前
3
日始感劳累后心前区闷痛，休息后缓解，每日发作
3~4
次，每次持续
3
～
10
分钟不等，未就医。入院当日凌晨突感心前区剧烈压榨性疼痛，持续 不缓解，向左肩、背部放
射，伴大汗，无恶心、呕吐及上腹部疼痛，发病后
3
小时急诊 入院，入院时发生晕厥
2
次。既
往否认高血压及冠心病病史，否认消化道溃疡史，1
个月前有颅脑外伤史。
2
．病史分析：
(1)
要注意胸痛的特点，从病史判断患者有心绞痛或心肌梗死可能，询问过程中应注意是
否有危险因 素。
(2)
体格检查和辅助检查应侧重于心肌梗死与心绞痛的鉴别，
还应注 意鉴别主动脉夹层、
急
性肺栓塞、胸廓疾病、食管疾病等。病史主要提示的是加重的心前区压榨 性疼痛，伴放射痛和
大汗，应高度怀疑急性心肌梗死。
(3)
病例特点：① 男性，无冠心病危险因素。②心前区疼痛突然发作并加重，无明显诱因。
③胸痛为心前区压榨性疼痛，向 左肩、后背放射，经休息后无缓解。
体格检查
1
．结果：
T 36.6
℃，
P 96
次／分，
R 24
次／分，
Bp 75
／
48mmHg
。
发育正常，营养中等，急性痛苦面容，自动 体位，神志清楚，检查合作；口唇轻度发绀；
颈软，颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，无颈动脉异常搏 动，甲状腺无肿大，气管居中；胸
廓无畸形及压痛，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心 率
84
次／分，律齐，心
尖部第一心音低钝，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及杂音， 无心包摩擦音，周围血管征阴性；
腹软，无压痛和反跳痛，肝脾未触及肿大；四肢及神经系统检查未见异 常。
2
．体检分析：
(1)
查体特点：①生命体征不平 稳，血压明显降低，出现晕厥。②痛苦面容，说明胸痛程度
较剧；③口唇发绀，提示缺氧；第一心音低钝 ，提示可能有心功能降低。④颈静脉怒张，提示
右心功能受损。
(2)
病例 特点：
生命体征不平稳，
伴晕厥，
提示可能在原发心脏病的基础上发生了心源性休克；上述体检特点与病史结合分析应高度怀疑急性心肌梗死，但肺部疾患不能完全排外。
辅助检查
1
．结果：
(1)
心电图：窦性心律 ，心率
96
次／分，
II
、
III
、
aVF
导联分别呈
QS
、
Qrs
、
QS
型，
ST
段抬高
0.2
～
0.4mV
，弓背向上呈单向曲线，
ST
段抬高
III
／
II
大于
1
；
V
7-9
导联呈
Qr
型，
ST
段抬高
0.1
～
0. 3mV
。
30
分钟后复查心电图：在以上表现的基础上，由Ⅰ
0
房室 传导阻滞渐变为
III
0
度房室传导阻滞，结性逸搏心律
27~35
次／分。
(2)
实验室检查：血常规：
Hb 127g
／
L
，
RBC 4.18
×
10
12
／
L
，
WBC 8.2
×
10
9
／
L
、
N 0.85
、
L
0.15
，
Plt
255
×10
9
／
L
；
尿常规：
蛋白
(
一)
，
镜检未见异常；
心肌酶：
门冬氨酸氨基转移酶
(AST)6 8U
／
L
、乳酸脱氢酶
(LDH)168U
／
L
、 磷酸激酸酶同工酶
(CK-MB)70U
／
L
、肌钙蛋白
I(cTn l)0.2ng
／
L
。
(3)
冠状动脉造影：右冠状动脉 中段完全闭塞，左回旋支
50
％狭窄。
2
．辅助检查分析：
（
1
）心电图
II、
III
、
aVF
、
V
7-9
ST
段 抬高和病理性
Q
波，提示急性下壁心肌梗死。
（
2
）ST
段抬高
III
／
II
大于
1
，血压下降， 提示右心室梗死可能。
（
3
）患者入院后，窦性心律转为逸搏心律，提示右 冠状动脉病变可能，因为窦房结和房室
结的供血大部分来自右冠状动脉。
（
4
）心肌酶谱：
CK-MB
超过正常上限的
2
倍 ，肌钙蛋白明显增高，再根据患者胸痛和心电
图改变，急性心肌梗死的诊断基本确立。
（
5
）冠状动脉造影的结果证实以上的推测，病变血管为右冠状动脉。
诊断与鉴别诊断
1
．诊断：
（
1
）冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性左室下后壁合并右心室心肌梗死
心脏不大
II
0
度房室传导阻滞，结性逸搏
心功能
II
级
（
2
）心源性休克
2
．诊断依据：
(1)
典型胸痛病史和不稳定的血流动力学改变：
休息时突然发生的心前区压榨样疼痛，
持续
不缓解；出现低血压。
(2)
体格检查：血压低、无肺部啰音、颈静脉怒张是右心室缺血的三联征。
(3)
心电图动态改变：Ⅱ、
III
、
aVF
导联分别呈
QS
、
QrS
、
QS
型，
ST
段抬高
0. 2
～
0.4mV
，
弓背向上呈单向曲线，
ST
段抬高
III
／Ⅱ大于
1
；
V
7-9
导联呈
Qr
型，
ST
段抬高
0.1
～
0.3 mV
。
提示下 后壁心肌梗死；
ST
段抬高
III
／Ⅱ大于
1
，结合右心衰 竭的表现，也提示右室梗死。
(4)
根据心肌酶谱的阳性表现和冠状动脉造影的客观发现可做出诊断。
3
．鉴别诊断：
(1)
心绞痛：
典型心绞痛一般疼痛程度 较轻，
持续时间较短，
发作时心电图
ST
段压低
(
除变异型心绞痛
)
，服用硝酸甘油有效。
(2)
急性肺栓塞：常有长期卧床史或者下肢手术史，
胸痛发作时，
出现呼吸困难和低氧血症，
心电图 出现典型的
S
I
Q
III
T
III
改变，使用扩血 管剂一般无效，胸痛难以缓解，胸部
x
线、
CT
等影
像学检查可排除 。
(3)
主动脉夹层瘤：患者一般血压较高，胸痛较剧烈、为撕裂样，胸痛位置可移 动改变，出
现双恻肢体血压的差异；胸腹部
CT
、经食管超声、磁共振助鉴别。
(4)
胸廓疾病：如肋间神经痛、带状疱疹、肋软骨炎等，疼痛部位固定，局部有压痛，心 电
图和心肌酶检查无异常。
(5)
食管疾病：如食管裂孔疝、食管破裂等， 根据患者既往病史及影像学检查可排除。
治疗
1
．治疗原则
:
(1)
急性下后壁心肌梗死的治疗原则：急性期： 镇静、止痛、维持血流动力学稳定，抗血小
板治疗。纠正心律失常，心率减慢或出现房室传导阻滞可给予 临时起搏治疗。根据适应证尽早
血运重建挽救濒临死亡的心肌。等病情稳定后，给 予抗凝、抗血小板、抗缺血，改善心肌代谢
等处理（同心绞痛）。
(2)
急 性右心室心肌梗死的治疗原则：积极补液，维持右心室前负荷，降低后负荷，增加右
心室收缩力，早期再 灌注。病情没有稳定前，慎用硝酸酯和利尿剂。
2
．治疗方案
:
(1)
一般处理：卧床休息、吸氧、心电监护、镇静、止痛（吗啡），患者血压较低暂时不用
硝 酸甘油。
(2)
临时起搏治疗。
(3)
纠正心源性休克。
(4)
再灌注治疗：患者
1个月前有头颅外伤史，未予溶栓治疗，待血液动力学稳定后，首选
直接
PTCA
治 疗。
(5)
药物治疗：对症治疗。
病例四
阵发性室上性心动过速
病史
1
．病史摘要
:
丁×，女，
37
岁。主诉：发作性心悸
18
年，加重半年。
患者有阵发性心悸发作病史
18
年，每年发作
10
余次，每次发作前 均无明显诱因，心悸发
作的特点为突发突止，持续数分钟至数小时不等，开始发作时自己诱发恶心或压迫 眼球后可终
止发作；近半年以来心悸发作比较频繁，且发作时伴胸闷、出汗及头晕，需静脉注射“心律平 ”
等药物方可终止发作，但无黑矇及意识丧失。既往体健，否认心脏病、肺部疾患等其他病史，
无外伤手术史和药物过敏史；家族史无特殊。
2
．病史分析：
(1)
心悸的问诊应注意询问发作时的症状特点、持续时间及缓解方式等，症状的严重程度< br>往往取决于发作时心室率以及发作的持续时间，也与原发心脏病变的严重程度有关。
( 2)
病例特点：患者无器质性心脏病，心悸突发突止，持续时间长短不一；刺激迷走神经或
静脉 注射“心律平”可终止发作。
体格检查
1
．结果：
T 36.4
℃，
P 80
次／分，
R 20
次／分，
Bpl20
／
70mmHg
。
一般 情况可，发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，检查合作；皮肤黏膜未见黄染
及出血点；颈软，气 管居中，无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰
音；心尖搏动点位于左侧第5
肋间锁骨中线内侧
0.5cm
处，搏动范围为
2.0cm
2< br>，心界无扩大，
心率
80
次／分，律齐，未闻杂音；腹平软，肝脾肋下未触及， 腹水征阴性，周围血管征阴性；
双下肢无水肿。
2
．体检分析：查体无阳性体征，可初步排除器质性心脏病引起的心律失常。
辅助检查
1
．结果：
(1)心电图：窦性心律，
QRS
波起始部分粗钝
(
称
Δ
波< br>)
，预激综合征
A
型，
PR
间期
0.08
秒 ，
V
l
～
V
3
导联继发性
ST-T
改变； 发作时心电图，异位心律，阵发性室上性心动过速
(
心室率
167
次／分)
。
(2)
实验室检查：
PT-INR
（凝血时间和 国际标准化比值）
1.07
，肝肾功能、血糖、血脂及电
解质均正常。
(3)
胸部
X
线：双肺野未见浸润性病变，心外形正常。
(4)
超声心动图：各房室腔大小正常，各瓣膜回声及开放尚好，
CDFI
（彩色多普 勒显像）可
见轻度二尖瓣反流。
2
．辅助检查分析：
心电图检查
PR
间期﹤
0.12
秒，
QRS
波群起始部分 可见粗钝的
Δ
波，
V
1
导联
QRS
波群向上，提示
A
型预激综合征。发作时心电图
QRS
波形态与时限均正常，
II
、
III
、
aVF
导联
P
波为逆行
型，心室率
167
次／分，节律规则，支持本病的诊断。
诊断与鉴别诊断
1
．诊断：预激综合征
(A
型
)
阵发性室上性心动过速
2
．诊断依据：
(1)
无器质性心脏病史。
(2)
心动过速发作突发突止，持续时间长短不一。
(3)
心电图 提示
A
型预激综合征，发作时心电图提示阵发性室上性心动过速．
3
．鉴别诊断：
(1)
房性心动过速：
①自律性房性心动 过速：
心电图表现为：
心房率通常为
150~200
次／分，
0P
波形态与窦性不同，可出现
II
I
型或
II
型房室传 导阻滞，刺激迷走神经不能终止心动过速，
反而加重房室传导阻滞。②折返性房性心动过速：常发生于手 术瘢痕或解剖异常部位，心电图
表现为：
P
波形态与窦性不同，心动过速多数可以由心 房程序刺激诱发及终止。该患者无器质
性心脏病史，心动过速突发突止，发作时心电图提示
QR S
波节律规则，刺激迷走神经可以终止
发作，可助鉴别。
(2)
心 房扑动：
有无器质性心脏病均可发生，
出现房室传导比率异常时心室率不规则，
心音< br>强度可出现变化；心电图表现为：
P
波消失，出现规则的锯齿状扑动波，扑动波之间等电 位线
消失，心房率通常为
250~350
次／分，心室率通常为
150
次／分
(2
：
1
房室传导
)
。与本例患者
心电图 表现不同。
(3)
非阵发性交界性心动过速：
常见于洋地黄中毒、
下壁心肌梗死、
心肌炎及心脏瓣膜手术
后，偶见于正常人。心动过速开始与终止时心率逐渐变化 ，心率
70
～
150
次／分，心律规则，
QRS
波不宽，自 主神经张力变化可影响心率。本例患者心动过速突发突止，心电图的表现可与
之鉴别。
治疗
1
.
治疗原则：
无心动过速发作或偶有发 作且症状轻微者，
无需治疗；
心动过速发作频繁且
伴有明显症状者，应给予治疗（药物 、导管消融术、外科手术等）。
2
.
治疗方案：
（
1
）急性发作时：刺激迷走神经（颈动脉窦按摩、< br>Val
—
salva
动作，诱导恶心、面部浸
冰水等）；药物（维拉帕 米、普罗帕酮、腺苷或三磷腺苷等）；直流电复律（严重心绞痛、低
血压、心力衰竭时应立即电复律，但 正在治疗应用洋地黄者除外）；食管调搏或静脉心房／室
起搏。
（
2
）防止发作：发作频繁或伴严重心绞痛、低血压、心力衰竭等，应首选射频消融术。
病例五
主动脉瓣狭窄
病史
l
．病史摘要：
杨××，男，
67
岁。主诉：反复发 作心悸
8
年，发作性晕厥
4
年，胸痛伴气短
2
月。
患者
8
年来反复发作心悸，近
4
年来每当体力活动时会突感头晕、随 即摔倒、出现意识不
清，
2~3
分钟后可自行缓解，每年发作
1~2
次。近半年来每月晕倒
2~3
次，均于体力活动后发
作，历时数秒钟，无抽搐及大小便 失禁，清醒后全身出汗，无感觉及运动异常。
2
月前轻微活
动后即感气短，
伴 心前区压榨样疼痛、
无放射痛，
在当地医院住院治疗后症状减轻出院
(
治疗过
程不详
)
。本次就诊前
6
小时在吃饭过程中突感胸闷不适、气短明显 ，到急诊科就诊后收入院。
发病以来，无发热、咳嗽、咳痰和夜间阵发性呼吸困难，无腹胀、腹痛，无下 肢水肿。否认高
血压、糖尿病及其他病史。吸烟
30
年，
20
支／日 。
2
．病史分析：
(1)
晕厥的病史询问应重点强调 晕厥发作的时间、
次数及伴随症状；
通过对晕厥特点的询问，
初步分析判断引起晕厥的 常见原因：
①心源性：
如心律失常
(
室速、
病窦、
III< br>0
房室传导阻滞等
)
，
冠心病，梗阻性肥厚型心肌病，主动脉瓣疾病等 。②脑源性：短暂性脑缺血
(TIA)
，颈椎病等。
晕厥伴有心前区压榨样疼痛和气短 首先应考虑的原因为心血管疾病，应作进一步体格检查及辅
助检查以明确诊断。
(2 )
晕厥伴心前区压榨样疼痛和气短首先应考虑有否患有冠心病、
肥厚梗阻性心肌病或主动
脉瓣疾病。应进一步详细询问有无冠心病易患因素，如高血压、糖尿病、高脂血症的病史等，
同时还应 询问有无心肌病家族史及风湿病史。
(3)
病例特点：①老年男性，体力活动后出现 晕厥。②轻微活动后即感气短，伴心前区压榨
样疼痛。③无高血压、高脂血症及糖尿病史，也无心肌病家 族史。
体格检查
1
．结果：
T 36.5
℃，
P 86
次／分，
R 22
次／分，
Bp 100
／
80mmHg
。
发育正常，营养中等，自动体位，急性病 容，神志清楚，检查合作；皮肤黏膜无淤斑、淤
点、出血点和黄染；口唇发绀，咽无充血；颈软，颈静脉 轻度充盈，无颈动脉异常搏动；胸廓
对称，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心前区无 隆起，心尖搏动在第
6
肋
间左锁骨中线外
l.0cm
处，搏动范围< br>2.5cm
2
，未触及震颤和心包摩擦感，心界向左下扩大，心
率
86
次／分，律齐，
A
2
低钝，二尖瓣听诊区可闻及
II
级收缩 期吹风样杂音，主动脉瓣第一、
二听诊区可闻及
III
级收缩期喷射性粗糙杂音，向颈 部传导，周围血管征阴性；腹软，无压痛，
肝脾肋下未及；双下肢无水肿。
2
．体检分析：
查体特点：①主动脉瓣第一、二听诊区闻及
III
级收缩期喷射性粗糙杂音，向颈部传导，
心界向左下扩大，
A2
低钝，脉压差减小，考虑可能有主动脉瓣狭窄。②颈静脉无怒张，双肺未
闻及湿性啰音，心率不快，无 奔马律，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，说明目前无心功能不
全的表现。
辅助检查
1
．结果：
(1)
实验室检查：血常规：
WBC
6.2X10
9
／
L
、
N
0.67
、
L
0.30
，血沉
5mm
／
h
；尿常规正常；
血生化：尿素氮
7.9mmol
／
L
，肌 酐
108
μ
mol
／
L
；
K
+
3.5mmol
／
L
、
Na
+
135mmol
／< br>L
、
Cl
-
108mmol
／
L
；肝功能、 血脂、血糖均正常。
(2)
心电图：窦性心律，电轴左偏，
SV
1
+RV
5
＝
6.0mv
，
V
3-5
导联< br>T
波倒置。
(3)
胸部
X
线：左房左室增大，左心 缘下
1
／
3
处向外膨出、呈靴形心外形，升主动脉扩张，
主动脉结轻 度增大，可见主动脉瓣钙化。
(4)
超声心动图：主动脉瓣呈二叶式，主动脉瓣开放 幅度减小，为
6mm
，开放速度减慢，瓣
2
2
叶增厚，反光增强，开 放面积
0.5cm
/m
；主动脉根部扩大，为
39mm
，左室后壁及 室间隔呈对称
性肥厚，左室流出道增宽；多普勒超声测得主动脉瓣血流速度加快，跨瓣压差约
9 7mmHg
。
(5)
导管检查：冠状动脉造影提示冠状动脉未见明显狭 窄；左室造影
EF0.57
、主动脉跨瓣
压差
90mmHg
。
2
．辅助检查分析：
（
1
）
该患者心肌 酶谱正常，
心电图无病理性
Q
波及
ST
段改变，
冠脉造影冠 状动脉未见异常，
尽管有心绞痛发生，但可排除心肌梗死。
（
2
）
X
线及心电图提示有左室增大表现，主动脉瓣钙化，查体发现主动脉瓣区有收缩期喷
射 样杂音，可初步诊断为狭窄。
（
3
）超声心动图是判断心脏瓣膜病的客观指 标，可明确是否存在心脏瓣膜病。该患者为老
年男性，应将老年性钙化性瓣膜病放在病因的首位考虑，但 是超声心动图检查提示二叶式主动
脉瓣，提示病因为先天性主动脉瓣膜病变。
（4
）导管检查主要提供精确的跨瓣压差，能准确判断瓣膜狭窄程度，对制定治疗决策非常
重 要。
诊断与鉴别诊断
1
．诊断：
先天性瓣膜病
主动脉瓣重度狭窄
左房左室增大
窦性心律
心功能
III
级
2
．诊断依据：
(1)
劳力性晕厥、心前区疼痛及呼吸困难，称为 主动脉瓣狭窄“三联征”。轻体力活动时出
现气短，提示心功能不全。
(2)
体格检查：
脉压差小，
主动脉瓣听诊区可闻及粗糙的喷射样收缩期杂音，
主动脉瓣区 第
二心音减低。
(3)
心电图及
X
线片均提示左室肥厚。
< br>(4)
超声心动图发现主动脉瓣呈二叶式，开口仅有
6mm
，多普勒检查主动脉 瓣跨瓣压差约
97mmHg
。
(5)
心导管检查提示主动脉瓣跨瓣 压为
90mmHg
，提示主动脉瓣重度狭窄。
3
．鉴别诊断：
(1)
冠心病：患者有劳力性晕厥、心前区疼痛， 应与急性心肌梗死和心绞痛鉴别。患者晕厥
及心前区疼痛发作时无心律失常、
心电图无
ST
段动态改变和病理性
Q
波、
心肌酶谱正常、
超声
心动图 未发现节段性室壁运动失调、冠状动脉造影未见明显狭窄，可排除冠心病。
(2)
梗 阻性肥厚型心肌病：主要表现为胸骨左缘第
4
肋间可闻及收缩期杂音，呈非喷射状，
主 动脉瓣区第二心音正常。超声心动图提示左室壁不对称性肥厚，室间隔明显增厚，与左心室
后壁之比≥< br>1.3
，
收缩期室间隔前移，
左室流出道变窄，
可伴有二尖瓣前叶向前 移位而引起二尖
瓣反流。
(3)
心律失常：尽管严重心律失常
(< br>室速、室颤、
III
0
房室传导阻滞、病态窦房结病态综合
征
)
可导致晕厥，
但查体时除有心率过快或过慢或心律不齐外，
往往无器质性心脏杂音，
除非合
并有瓣膜疾患或分流，超声心动图无心肌肥厚、瓣膜疾患及分流等。
(4)TIA
：患者常有高血压或动脉粥样硬化病史，短暂晕厥时可伴有头昏、恶心、呕吐，无
心绞痛及心脏器质性杂音等体征，可出现神经系统定位体征，超声心动图提示瓣膜无病变。
治疗
治疗原则：
1
．避免体力活动，防治感染性心内膜炎。
2
．纠正心衰时慎用扩 动脉剂
(
如硝普钠、酚妥拉明等
)
及洋地黄制剂。
3
．凡出现临床症状者应及早考虑手术治疗。
病例六
急性心脏压塞
病史
1
．病史摘要：
张××，男性，
28
岁。主诉：胸痛、呼吸困难
2
月，加重
1< br>天。
患者
2
月前无明显原因自感胸痛，呼吸困难，尤以活动后明显， 伴午后低热、体温
37.5-37.8
℃，盗汗，无畏寒、寒战，有声音嘶哑，无咳嗽、咳痰及 咯血，未到医院诊治。
l
天
前患者呼吸困难突然加重、呈端坐位，烦躁不安。起病后时 患者精神不佳，食欲不振，大小便
正常，体重无明显变化。
2
．病史分析：
(1)
病史特点：①青年男性；缓慢起病，病程较 长。②主要表现为胸痛、呼吸困难，呈进行
性加重；有声音嘶哑，伴午后低热、盗汗。
(2)
病史分析中呼吸困难应考虑的问题：
①肺源性呼吸困难：由于呼吸器 官病变所致，分为
a
．吸气性呼吸困难：由于上呼吸道狭
窄所致，常见于喉水肿、喉异 物、急性咽后壁脓肿、咽白喉及喉癌等；
b
．呼气性呼吸困难：由
于肺组织病变如弹性 减弱、小支气管痉挛或狭窄所致，常见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿
等；c
．混合性呼吸困难：由于肺呼吸面积减少所致，常见于重症肺部感染，大量胸腔积液、气
胸，广泛肺实质性病变等。
②心源性呼吸困难：是左心功能不全的主要症状之一。
③中毒性呼吸困难：各种原因的内因性或外因性中毒所致。
呼吸困难伴有高热，须注 意急性肺部感染、胸膜炎、化脓性纵隔炎、急性心包炎等；呼吸
困难伴有胸痛，常见于自发性气胸、大叶 性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗死、急性心包炎等。
体格检查
1
．结果：
T 37.8
℃，
P126
次／分，
R 32
次／分，
Bp 80
／
50mmHg
。
患者一般情况较差，发育正常，端坐位，意 识模糊；皮肤黏膜未见黄染；浅表淋巴结无肿
大；口唇轻度发绀；颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性；左 下肺呼吸动度减弱、触觉语颤略增
强、左肩胛下区叩诊呈浊音，可闻及异常支气管呼吸音，右肺呼吸动度 正常、触觉语颤无增强
或减弱、叩诊呈清音、呼吸音正常，双肺未闻及干湿啰音；心尖搏动未见，心浊音 界向两侧扩
大，改变体位
(
由坐位变为卧位
)
时，第
2、
3
肋间的心浊音界增宽，听诊心音遥远，心率
120
次／分，律齐，胸 骨左缘第
3
、
4
肋间可闻心包叩击音，无杂音，未闻心包摩擦音，周围血管征
阴性，奇脉；腹软，肝剑突下
6cm
，右肋缘下
2cm
、质韧、无触 痛和叩痛，脾未触及，移动性浊
音阴性；双下肢浮肿。
2
．体检分析：
查体特点：①心音减弱，心率增快。②心浊音界向两侧 扩大，由坐位转变为卧位时，第
2
、
3
肋间的心浊音界增宽。③心前区闻及心 包叩击音。④
Ewart
征：左肩胛角下出现浊音，语颤增
强，闻及支气管呼吸音。⑤ 静脉淤血征象：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，肝大，双下肢
浮肿。⑥奇脉征。⑦动脉系统血压降低 （
80
／
50mmHg
）。
辅助检查
1
．结果：
(1)
心电图：窦性心动过速，
120
次／分，
QRS
波低电压，
P
、
QRS
、
T波出现电交替，除
aVR
导联外，各导联
ST
段呈普遍的弓背向下抬高。
(2)
实验室检查：白细胞计数
6.0
×
10
9
／
L
，
N 0.65
，
L 0.35
，红细胞沉 降率
80mm
／
h
；结
核菌素试验强阳性反应；心肌酶正常。
(3)
胸部
X
线：心影呈三角烧瓶状，并随体位改变而移动，双肺野清晰 ；胸透显示心脏搏动减
弱。
(4)
超声心动图检查：心包间隙出现无回声 液性暗区，液性暗区宽度
>2cm
。
2
．辅助检查分析：
（
1
）患者心肌酶正常；心电图除
aVR
外
ST
段 普遍呈弓背向下抬高、无
ST-T
的动态变化，
不支持急性心肌梗死的诊断。
（
2
）
X
线显示双肺野清晰，无阴影，可除外呼吸系统疾病所致的肺 源性呼吸困难；心影呈
三角烧瓶状、且随体位改变而移动，提示大量心包积液。
（< br>3
）超声心动图显示心区间隙出现无回声液性暗区，且宽度
>2cm
，提示大量 心包积液，有
确诊价值。
（
4
）结核菌素试 验强阳性，结合病史有午后低热、盗汗，提示心包积液最可能的病是结核。
诊断与鉴别诊断
1
．诊断：
(1)
结核性心包炎
(2)
急性心脏压塞
2
．诊断依据：
(1)
患者的主要症状是呼吸困难，呈进行性加重。
(2)
青年男性，起病时有胸痛，午后低热、盗汗。
(3)
心脏体 征：心音低，心率增快，心界向双侧扩大、且随体位改变，闻及心包叩击音，奇
脉征。
(4)
心脏外体征：
Ewart
征，静脉系统淤血的表现：颈静脉怒张、肝颈静脉回 流征阳性，肝
大和双下肢浮肿，血压降低。
(5) X
线检查：心影呈三角烧瓶状、且随体位改变而移动。
(6)
超声心动图：心包间隙出现无回声液性暗区，宽度
>2cm
。
(7)
血沉快，结核菌素试验强阳性。
3
．鉴别诊断：
(1)
心源性呼吸困难：
特点为①即往有心脏病史。
②表现为劳力性呼吸困难 。
③双肺底可闻
及湿啰音。④
X
线检查发现心外形扩大，肺淤血的征象。⑤静 脉压正常或升高。
(2)
大量胸腔积液：
呼吸困难的严重程度取决于积液产 生的速度及积液量，
急速而大量积液
时呼吸困难较明显，
X
线胸片和胸部B
超检查发现胸腔积液，而超声心动图无心包积液的征象。
(3)
急 性肺水肿：特点患者突然出现胸闷、咳嗽、明显呼吸困难、发绀和咯大量浅红色泡
沫样痰，并有烦躁不安 、大汗、四肢湿冷等症状。体格检查：可有心脏扩大，心率增快和奔马
律；双肺出现弥漫性湿啰音及哮鸣 音；胸部
X
线检查提示心影扩大，肺淤血。
治疗
1．治疗原则：解除心脏压塞、恢复有效血流循环；明确病因，治疗原发病；对症治疗。
2
．治疗方案：
（
1)
紧急心包穿刺放液或切开引流。
(2)
治疗原发病
(3)
对症治疗：扩容、扩血管、改善呼吸困难、控制感染等。
病例七
慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭
病史
1
．病史摘要：
夏××，男，
78
岁。主诉：反复咳 嗽、咳痰
50
年，伴心悸、气促
10
年，再发加重
10
天。
患者近
50
年来反复发作阵发性咳嗽，咳痰，多为白 色黏液痰，有时痰中带血丝，曾诊断为
“慢性支气管炎”，经“青霉素”及止咳药物后可缓解，但每遇天 气变凉或冬春季节常反复发
作。近
10
年来在咳嗽、咳痰反复发作的基础上出现活动后 （如爬楼梯、快步走等）感心悸、气
促，休息后可缓解。本次入院前
10
天淋雨后咳嗽 加重、咳黄色脓痰、量不多，伴明显气促、心
悸和双下肢浮肿，在当地医院先后给予“头孢哌酮、洛美沙 星，氨茶碱”等药物治疗后，病情
改善不明显，
走平路亦感气短，
夜间不能平卧，尿量减少，
有低热、
体温波动在
“
37.5
℃
~38. 0
℃”
，
无盗汗、胸痛及咯血，以”慢性支气管炎，肺气肿，肺心病并呼吸衰竭”收入 院。既往体健，
有
55
年吸烟史，每日
20~30
支，于
1 995
年戒烟；无饮酒嗜好。
2
．病史分析：
(1)< br>病史采集应重点强调咳嗽性质、发生时间，有无咳痰、痰量、痰液颜色、气味和性状，
有无呼吸困 难、心悸、浮肿等，以及上述症状的演变过程。通过对病史的仔细询问，大致可以
确定为慢性支气管炎并 肺气肿导致的肺心病，但仍需要与冠心病、风心病、扩心病等心脏病鉴
别。
(2)
体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。
(3)< br>病史特点：①老年男性，有吸烟史，受凉后或天气变化时发病。②反复发作咳嗽、咳痰
50
年，症状逐渐加重，发作频繁。③在咳嗽、咳痰反复发作的基础上，渐起活动后心悸、气促，
近
10
天上述症状再发加重。
体格检查
1
．结果：
T 38.0
℃，
P120
次／分，
R 32
次／分，
Bpl3 5
／
80mmHg
，
Sa0
2
87
％
(
吸氧
)
。
发育正常，营养中等 ，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮肤及巩膜无黄染，口
唇发绀；浅表淋巴结无肿大；颈静脉 怒张；桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，触觉语
颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱、肺底可 闻及细湿啰音和少许哮鸣音；心前区无隆起，
剑下见心脏搏动，未触及震颤，心界叩不出，心音遥远，心 率
120
次／分，律齐，
P2
亢进，三
尖瓣区可闻及
III
级收缩期杂音；
腹平软，
肝肋缘下
3cm
、
剑突下
5cm
、
质中、
边缘钝、
轻触痛、
肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音 阳性；双下肢明显凹陷性水肿。
2
．体检分析：
(1)
查体特点：①心动过速、呼吸急促，血氧饱和度下降和口唇发绀。②肺气肿征（
+
），
两肺可闻及细湿啰音和少许哮鸣音提示慢性支气管炎急性发作。
③右心室肥大和右心衰竭表现：
颈静脉怒张，剑突下见心脏搏动，
P2
亢进，三尖瓣区闻及
III
级收缩期杂 音，肝肿大，肝颈静
脉回流征阳性，移动性浊音阳性，双下肢明显凹陷性水肿。
(2 )
该患者阳性体征为缺氧、肺气肿、右心室肥大、右心衰竭的表现，提示肺心病并呼吸衰
竭可能 。
辅助检查
1
．结果：
(1)
实验室检查：血常规：
Hb 114.0g
／
L
，
RBC 3
．
4
×
1 0
12
／
L
，
WBC15.8
×
10
9< br>／
L
、
N 0.88
、
L
0.12
；痰细 菌培养阴性；肝功能：总蛋白
(TP)51.6g
／
L
，白蛋白
(A LB)30.2g
／
L
；肾功能和电
解质正常；血气分析：
pH 7.398
，
PaO
2
50.4mmHg
，
PaCO
2
61.8mmHg
，提示Ⅱ型呼吸衰竭。
(2)
肺功能检查：一秒量占预计值％
(FEV
1
％
) 27
％，一秒量
(FE V
1
／
FVC
％
) 34
％，一氧化
碳弥散量占预计值％
(DLCO
％
) 46
％，气道阻力占预计值％
(Raw
％
) 267
％，提示重度阻塞性通
气功能障碍，弥散功能中度受损，气道阻力增高。
(3)
胸部
X
线：
胸片显示两肺纹理增多、
增粗、
紊乱，
呈条索状或蜂窝状，
双肺门血管增粗，
以右下肺动脉干为甚，其横径大于
1.5cm
，肺动脉段明显突出，心尖圆隆，提示右室
增大。
(4)
心电图检查：Ⅱ、
III
、
aVF
导联
P
波 高尖，
PV
l
电压达
3mm
，
aVR
呈
q R
型；
V
l
R
／
S>1
，
V
5< br>、
V
6
导联
S
波较深，
R
／
S< br>几乎等于
1
，提示右心房及右心室肥大；心电轴右偏，肺性
P
波。
(5)
超声心动图检查；
右心室内径
24mm
，
右心 室前壁的厚度
6mm
，
左／右心室内径的比值为
1.8
，右心室流出 道／左心房内径比值为
1.5
。
2
．辅助检查分析：
该患者的实验室检查：白细胞总数和中性粒细胞比例均增高提示有细菌感染；血气分析提
示Ⅱ型 呼吸衰竭；肺功能检查有重度阻塞性通气功能障碍；胸部
X
线片、心电图和超声心动图
检查可以明确肺心病诊断。
诊断与鉴别诊断
1
．诊断：
(1)COPD (III
级
)
急性发作期
(2)
慢性肺源性心脏病急性加重期
右心扩大
心功能
III
级并Ⅱ型呼吸衰竭
2
．诊断依据：
(1)
老年男性，反复发作咳嗽、咳痰
50
年，伴心悸、气促
10< br>年，再发加重
10
天。曾诊断
为“慢性支气管炎”，有
55
年 吸烟史。
(2)
体检有心动过速、
呼吸急促、
口唇发绀和血氧饱和 度下降，
颈静脉怒张，
肺气肿征
（
+
）
，
两肺闻及 细湿啰音；
P2
亢进，三尖瓣区闻及
III
级收缩期杂音：肝大压痛、肝颈静 脉回流征阳
性和双下肢浮肿。
(3)
血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭。
(4)
肺功能检查示重度阻塞性通气功能障碍，气道阻力增高。
(5)
心电图表现右心房、右心室肥大。
(6)
胸部
X
线表现为慢支炎、肺气肿、肺动脉高压和右心室增大。
(7)
超声心动图符合慢性肺源性心脏病改变。
3
．鉴别诊断：
(1)
冠心病：肺心病与冠心病均多见于老年人， 冠心病患者发生心力衰竭时，亦可出现心源
性呼吸困难，颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，与肺心病 相似。但冠心病多有典型的心绞
痛、心肌梗死的病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、高血压病、 高脂血症、糖尿病等
病史更有助于鉴别，体格检查及胸部
X
线检查可发现心界向左下扩 大，心绞痛发作时作心电图
检查，可发现缺血型
S-T-T
改变或急性心肌梗死典型的 心电图改变。肺心病合并冠心病时鉴别
比较困难，应仔细询问病史和体格检查，并进行相关的心、肺功能 检查加以鉴别。
(2)
风湿性心瓣膜病：慢性肺心病时，由于 右心室肥大、心脏呈顺钟向转位，可出现三尖瓣
相对狭窄或相对性关闭不全引起的舒张期杂音和（或）收 缩期杂音，与风湿性心脏病三尖瓣疾
患的杂音较难鉴别。但风湿性心脏病多见于青少年，有风湿活动史， 胸部
X
线、心电图、超声
心动图有助于鉴别。
(3
）扩张 性心肌病：扩张性心肌病起病缓慢，有气促、浮肿、肝肿大等表现，易误诊为肺
心病，但以下特点有助于 鉴别：多见于中青年，超声心动图显示左、右心扩大，以左心室为著；
血气分析仅有轻度低氧血症，多无二氧化碳储留；
胸部
X
线可有肺淤血的表现，
而无
COPD
和肺
动脉高压的特征性改变；无
COPD
的肺功能改变。
治疗
1
．治疗原则：积极控制感染，治疗原发病，保持呼吸道通畅，改善呼 吸功能，纠正缺氧和
二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。
2
．治疗方案：
(1)
抗感染治疗：可用头孢呋辛、头孢曲松等抗 生素静脉滴注，或选用
β
—内酰胺酶抑
制剂
/
β
-
内酰胺酶联合制剂如阿莫西林
/
克拉维酸，
氨苄西林
/
舒 巴坦，
头孢哌酮
/
舒巴坦等静脉
滴注。
(2)
积极治疗原发病。
(3)
控制心力衰竭。
(4)
控制呼吸衰竭：
建立通畅的气道，
可用异丙托溴铵或沙丁胺醇雾化吸人，必要时可用纤
支镜吸出分泌物；氧疗：低浓度、低流量持续氧疗；增加通气量：合理应用呼吸兴奋剂 ，合理
应用机械通气。
⑸营养支持治疗。
病例八
支气管哮喘
病史
1
．病史摘要：
黄××，男，
37
岁。主诉：发作性 喘息、咳嗽
10
余年，再发加重
7
天。
患者于
1 0
余年前淋雨后出现喘憋，
喉中发出喘鸣音，
有呼吸困难和窒息感，
伴流涕、
咳嗽，
咳白色粘痰，在当地医院予“青霉素”、“氨茶碱”等药物治疗后上述症状缓解。此后每 年均
反复发作喘息、
咳嗽，
常于
3
～
5
月份多发，
自服
“氨茶碱”
治疗有效。
半年前就诊后诊断为
“支
气管哮 喘”，遵医嘱开始规律使用“丙酸倍氯米松”吸入和口服“缓释茶碱片”治疗，仍有间
歇咳嗽、气促和夜 间轻度喘息。
7
天前感冒后，上述症状再发，白天及夜间均发作气促、咳嗽，
活动后明 显，吸入“喘乐宁”可缓解，无发热、脓痰、盗汗等症状。既往有过敏性鼻炎史，家
族中其母亲有支气管 哮喘病史。
2
．病史分析：
(1)
病史采集应重点询问 呼吸困难的特点及其伴随症状、
症状缓解的方式，
询问与本病相关
的家族史和过敏史。 通过仔细询问病史，可以初步确定为支气管哮喘，但需要与
COPD
、心源性
哮喘、支 气管肺癌和气胸等疾病鉴别。
(2)
体格检查及辅助检查要侧 重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。
COPD
有慢性咳嗽、咳痰史，
运动或劳累后呼吸困 难加重；
心源性哮喘的症状特点为夜间阵发性呼吸田难，
咳粉红色泡沫痰；
支气管肺癌 可出现喘息或类似支气管哮喘样呼吸困难，但咳嗽、喘息呈进行性加重，常有痰中
带血，平喘药物治疗无 效；自发性气胸表现为突然出现的呼吸困难，可有胸痛，平喘药物治疗
无效。对有发作性呼吸闲难、喘鸣 病史的患者，如平喘药物治疗有效，提示支气管哮喘可能性
较大。
(3)
病 史特点：①中年男性，有过敏性鼻炎病史，其母有支气管哮喘史。②反复咳嗽、喘息
10
余年， 受凉易诱发本病的发作，平喘药物治疗有效。
体格检查
1
．结果：
T 36.5
℃，
P 98
次／分，
R 22
次／分，
Bp 115
／
75mmHg
。
发育正常，营养中等，急性病容，自动体 位，神志清楚，查体合作；巩膜及皮肤无黄染；
浅表淋巴结无肿大；两侧呼吸运动对称，双肺呼吸音增粗 、闻及散在的哮鸣音、呼气时明显，
无湿啰音；心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率
9 8
次／分，律齐，无杂音；腹软，全
腹无压痛，肝脾未触及；双下肢无水肿。
2
．体检分析：
(1)
查体特点：双肺呼吸音增粗，、闻及散在的哮鸣音、呼气时明显，无湿啰音。
(2)
该患者阳性体征为呼气性哮鸣音，结合病史提示支气管哮喘可能。
辅助检查
1
．结果：
(1)
实验室检查：血常规：
Hb 130.0g
／
L
，
RBC 4.2
×
l0
12
／
L
，
WBC 6.4
×
l0
9
／
L
、
N 0.58
、
L 0.28
、
E 0.14
；肝肾功能正常，电解质正常。
(2)
肺功能检查：一秒量占预计值％
(FEV
1
％
)
60
％，一秒量
(FEV
1
／
FVC
％
)
52
％，最大呼气
流速占预计值％
(PEF
％
) 58
％，提示中度阻塞性通气功能障碍；支气管扩张试验阳性。
(3)
胸部
X
线：
(
发作时拍片
)
双肺透亮度增加，膈肌下降。
2
．辅助检查分析：
该患者的实验室检查：血常规提示嗜 酸性粒细胞增高，肺功能检查有中度阻塞性通气功能
障碍，支气管扩张试验阳性，有助于支气管哮喘的诊 断；胸部
X
线片在急性发作时可见双肺透
亮度增加，缓解期可正常。
诊断与鉴别诊断
1
．诊断：支气管哮喘急性发作期
(
中度
)
2
．诊断依据：
(1)
中年男性，既往有过敏性鼻炎史，其母亲有支气管哮喘病史。
(2)
反复喘息、咳嗽
10
余年，受凉常为诱因，平喘治疗有效。
(3)
体格检查：发作时双肺呼吸音增粗、可闻及哮鸣音，无湿啰音。
(4)
肺功能提示中度阻塞性通气功能障碍，支气管扩张试验阳性。
(5)
发作时胸部
X
线提示双肺透亮度增加，膈肌下降。
3
．鉴别诊断：
(1)
慢性支气管炎并阻塞性肺气肿：
多 见于中老年人，
长期吸烟为最常见的病因，
有慢性咳
嗽、咳痰史，可合并呼吸困难，且 在运动或劳累后呼吸困难加重，胸部
X
线检查有慢支炎和肺
气肿的改变。
< br>(2)
心源性哮喘：多见于老年人，可有高血压、冠心病、风心病、心肌病等心脏病病史。急性左心功能不全时的喘息症状（心源性哮喘）与支气管哮喘相似，但心源性哮喘的特点为夜间
阵发性 呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，心界扩大，心率增快，
心尖部可闻奔马律 ；胸部
x
线检查可见心脏增大，肺淤血征。
(3)
支气管 肺癌：
中央型肺癌导致支气管狭窄可出现喘息或类似支气管哮喘样呼吸困难、
肺
部闻及 哮鸣音。但肺癌引起的咳嗽、喘息症状呈进行性加重，常有痰中带血，平喘药物治疗无
效，痰中可找到癌 细胞，胸部
X
线片、
CT
或
MRI
检查、纤维支气管镜检查 常可明确诊断。
(4)
自发性气胸：病程较长的支气管哮喘患者由于肺气肿和肺大 泡的形成，可在哮喘急性
发作时可并发气胸，表现为呼吸困难突然加重，可有胸痛，平喘药治疗效果不理 想，通过体格
检查和胸部
X
线检查可助诊断。
治疗
1
．治疗原则：坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则：消除病因，快速缓解症状、平
喘、抗炎，提高病人的生命质量。
2
．治疗方案：
(1)
消除病因。
(2)
支气管扩张剂：
β
2< br>-
受体兴奋剂：可用吸入型长效
β
2
-
受体兴奋剂，如沙美特 罗或福莫
特罗，
或口服缓释片剂；
按需使用吸入型短效
β
2
-
受体兴奋剂，
如沙丁胺醇。
茶碱类药物；
β
2
-
受体兴奋剂效果不佳时，可选用茶碱缓释片。抗胆碱能类药物：患者无法耐受
β
2
-< br>受体兴奋剂
可选用异丙托溴铵。
(3)
抗炎药物：
常选择吸 人型二丙酸倍氯米松，
或吸人型丙酸氟替卡松，
或用沙美特罗替卡
松干粉吸入剂等。< br>
(4)
其他药物：白三烯受体拮抗剂：如安可来或顺尔宁。肥大细胞膜稳定剂，如酮替 芬等。
病例九
肺炎球菌肺炎并感染性休克
病史
1
．病史摘要：
彭××，男，
53
岁。主诉：发热、咳嗽、咳铁锈色痰
12
天。
患者
12
天前受凉后出现阵发性咳嗽、
咳痰，
痰为铁锈色，
及发热、
体温最高达
“
39.6
℃”
，
伴寒战，有右侧胸部刺痛、深呼吸时加重，在当地卫生所 就诊，具体用药不详，体温曾一度正
常，咳嗽减轻；
10
天前患者体温再次升高，波动 于“
39.0
℃”左右，寒战明显，在当地医院住
院治疗，咳嗽、咳痰逐渐加重、气短 明显，并出现表情淡漠，少尿。既往无特殊病史，无烟酒
嗜好。
2
．病史分析：
患者的主要症状为咳嗽、咳铁锈色痰 ，胸痛，气短，及发热。在病史采集中，应重点询问
咳嗽、痰的性状、胸痛及发热的特点。根据患者的临 床表现，初步诊断为肺炎球菌肺炎；在呼
吸道症状的基础上，出现表情淡漠，少尿，应注意是否合并了感 染性休克。
体格检查
1
．结果：
T 38.6
℃，
P 99
次／分，
R 22
次／分，
Bp 60
／
40mmHg
。
发育正常，营养中等，自动体位，表情淡漠 、检查尚合作；口唇、指端轻度发绀，见口唇疱
疹；皮肤黏膜未见黄染；颈软，气管居中；胸廓对称，右 下肺呼吸动度减弱、触觉语颤增强、
叩诊为浊音、呼吸音低、可闻及小水泡音及支气管呼吸音，左肺触觉 语颤正常、叩诊为清音、
呼吸音正常、
未闻异常呼吸音及啰音；
心界无扩大，
心率
99
次／分，
律齐，
未闻杂音；
腹平软，
肝脾无肿大； 双下肢无浮肿。
2
．体检分析：
(1)
查体特 点：右下肺肺实变体征：右下肺呼吸动度减弱、触觉语颤增强、叩诊为浊音、呼
吸音低、可闻及小水泡音 及支气管呼吸音。血压降低、心率增快提示微循环灌注不良。
(2)
该患者阳性体征 为右下肺肺实变体征和口唇疱疹，
结合病史可诊断为肺炎球菌肺炎。
在
原发肺部感染的 基础上出现血压降低、心率增快提示合并感染性休克的可能。
辅助检查
1
．结果：
(1)
实验室检查：血常规：
WBC 11.6
×
10
／
L
、
N 0.82
、
L 0.18
。痰涂片革兰染色多次发现
革兰染色阳性、成对或成链状排列的阳性球菌。痰培养为肺 炎球菌。
(2)
胸部
x
线片：右下肺呈大叶分布的实变阴影。
2
．辅助检查分析：
该患者实验室检查中血常规检查提示白细胞和中性 粒细胞增高；痰多次涂片找到革兰染色
阳性、成对或成链状排列的阳性球菌，痰培养为肺炎球菌。胸部< br>x
线片见右下肺肺实变体征。
影像学检查和痰细菌学检查为诊断提供了确切的依据。
诊断与鉴别诊断
1
．诊断：肺炎球菌肺炎并感染性休克
2
．诊断依据：
(1)
急性发病，发热、咳嗽、咳痰、痰为铁锈色。
(2)
口唇疱疹和右下肺肺实变体征，血压降低、心率增快。
(3)
胸部
x
线片：右下肺呈大叶分布的实变阴影。
(4)
血常 规检查提示白细胞和中性粒细胞增高；
痰多次涂片找到革兰染色阳性、
成对或成链
状排 列的阳性球菌，痰培养为肺炎球菌。
3
．鉴别诊断：
(1)其他病原体引起的肺炎：如葡萄球菌肺炎：起病急，出现寒战、高热、咳嗽等症状需与
本病鉴别，但 是葡萄球菌肺炎的患者常咳脓血痰，病情重，且发展快，早期可出现周围循环衰
9
竭的表现；血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤原发感染病灶；胸部
x
线片示肺叶或肺段实变 ，其中
可见液气囊腔；确诊主要依据血培养、痰培养发现葡萄球菌肺炎。
(2)干酪性肺炎：可有发热、咳嗽、咳痰等症状需与本病鉴别，但是干酪性肺炎可有结核中
毒症状和咯血 ；胸部
x
线片示肺部浸润病灶多在肺尖或上肺，肺部浸润病灶内可见空洞、钙化
等病变 ；痰查抗酸杆菌阳性，痰抗酸杆菌培养阳性；抗炎治疗无效，抗结核治疗有效。
治疗
1
．治疗原则：强效、广谱抗感染治疗；抗休克治疗。
2
．治疗方案：
(1)
抗感染：第三代头孢菌素或喹喏酮类抗生素。
(2)
抗休克：扩容，升压，应用糖皮质激素治疗等。
(3)
对症支持治疗。
病例十
血行插散型肺结核
病史
1
．病史摘要：
王××，男，
32
岁。主诉：咳嗽、咳痰、发热
12
天。
患者
12
天前无明显诱因出现间断性咳嗽，咳少量黄色粘痰，无异味；同时有发热，体 温最
高达“
39
℃”，多于午后出现，感乏力、全身不适，发热前无明显寒战；在当地 医院按“肺部
感染”给予“菌必治、病毒唑”等药物治疗，咳嗽略减轻，痰转为白色，但体温仍持续波动 于
“
39
℃
~39.5
℃”，并伴头痛、恶心、呕吐。发病以来无心 悸、气短、咯血，无腹痛、腹泻，无
尿急、尿频、尿痛，无关节肿痛。食欲可，体重无明显变化。既往< br>5
年前因胃溃疡行“胃大部
切除术”；吸烟
20
年，
3~5< br>支／天。
2
．病史分析：
(1)
病史采集应主 要围绕三个主要症状：发热、咳嗽、咳痰。咳嗽、咳痰是呼吸系统最常见
的症状，引起咳嗽、咳痰的疾病 很多，大致可以分为三类；慢性咽喉疾病、慢性支气管疾病、
慢性肺疾病。慢性咽喉疾病多为一般健康状 况良好的慢性咳嗽，如慢性咽炎、喉炎等，慢性支
气管疾病常见的疾病有慢性支气管炎、支气管扩张、支 气管肺癌、支气管内膜结核等，慢性肺
疾病常见的疾病有肺结核、慢性肺脓肿，肺真菌病、矽肺、肺间质 疾病等。
(2)
超过
2
周的发热称为长期发热。引起长期发热的原 因有四大类：感染、血液病、结缔组
织疾病、恶性肿瘤。感染是长期发热的最常见病因，在各种感染中， 结核病是长期发热主要的
原因之一，此外其他的感染也较常见，如伤寒和副伤寒、亚急性细菌性心内膜炎 、败血症等。
血液病也易引起发热，如深部恶性淋巴瘤，恶性组织细胞病等，进行性贫血，肝、脾、淋巴 结
肿大，出血倾向是提示血液病的线索。结缔组织疾病常常成为长期发热的诊断难题。恶性肿瘤
生长迅速，当肿瘤组织崩解或合并感染时可引起长期发热。
(3)
综合分析上述主要 症状，可初步考虑的诊断为：肺结核、肺炎、支气管肺癌等，进一步
的辅助检查将围绕这几个疾病展开。 其他非感染性长期发热疾病也可能并发呼吸系统症状，但
病史提供的资料无其他症状加以佐证，故暂不予 考虑。
(4)
病史特点：①中年男性，有胃大部切除术病史和 吸烟史。②咳嗽、咳痰，间断发热
12
天。③发热以午后发热为主。④体重无明显变化。
体格检查
1
．结果：
T 39.8
℃，
P 126
次／分，
R 21
次／分，
Bp120
／
80mmHg
。
自动 体位，神志清楚，急性病容；全身皮肤黏膜无红斑及黄染；可触及颈部淋巴结肿大；
颈项强直，气管居中 ；朐廓对称，双侧触觉语颤、胸廓扩张度一致，叩诊呈清音，听诊双肺呼
吸音粗，未闻及干湿啰音；心界 无扩大，心率
126
次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未
闻及杂音，无心包摩擦 音；腹平软，肝在右肋缘下
3cm
和剑突下
5cm
处触及，脾左肋缘下触及，
腹水征阴性；生理反射存在，克氏征和布氏征（
+
）。
2
．体检分析：
该病例肺部阳性体征不多，有呼吸道感染症状的患者出现高 热、脑膜刺激征（
+
），以及肝
脾、淋巴结肿大，应高度警惕急性血行播散型肺结核（ 急性粟粒性肺结核）。
辅助检查
1
．结果：
(1)
实验室检查：血常规
(
三次
)
示：
WBC 6.4~7.8
×
10
9
／
L
、
N75%
，
L25%
，
RBC 4.05
～
4.12
×
10
9
／
L
，
Plt 103~12310
9
／
L
；尿、大便常规，肝肾功能、电解质均在正常范围。
(2)
血支原体、衣原体抗体均为阴性。
(3)PPD
试验阳性；痰涂片找抗酸杆菌
3
次均为阴性。
(4)
痰、血细菌培养
(
三次
)
为阴性。
(5)
咽拭子及痰涂片查真菌均为阴性。
(6)
肥达、外斐反应阴性。
(7)
胸部
x
线片示两肺有散在的小点片状阴影，以两上肺为甚。
(8)
胸部
CT
示两肺弥漫性微结节病灶，微结节病灶的分布、大小和密度均 比较均匀一致。
(9)
脑脊液检查结果提示结核性脑膜炎。
2
．辅助检查分析
(1)
根据多次血常规均正常，痰细菌培养、血 细菌培养阴性，以及胸部
x
线检查、胸部
CT
检查可基本排除肺炎及急性肺脓 肿。
(2)
支原体抗体及衣原体抗体均阴性可基本排除非典型病原体所致的肺炎。
(3)
多次咽拭子查真菌及痰涂片查真菌均为阴性，
结合患者的病史、
体格检查和胸 部
x
线检
查等可排除肺真菌病。
(4)
胸部
x
线片示两肺有散在的小点片状阴影，
以两上肺为甚；
胸部
CT
提示两 肺弥漫性微
结节病灶，微结节病灶的分布、大小和密度均比较均匀一致；患者血沉升高，
PPD
试验呈阳性，
可以考虑为急性血行播散型肺结核。
诊断和鉴别诊断
1
．诊断：
(1)
急性血行播散型肺结核并结核性脑膜炎
涂
(
一
)
初治
(2)
胃大部切除术后
2
．诊断依据：
(1)
突发高热起病，伴呼吸道症状咳嗽、咳痰，一般抗感染无效。
(2)
体格检查：双肺呼吸音粗，肝脾、淋巴结肿大，脑膜刺激征（
+
）。
(3)
血沉增快；
PPD
试验呈阳性。
(4)
胸 部
x
线示两肺有散在的小点片状阴影，以两上肺为甚；胸部
CT
示两肺弥漫性 微结节
病灶，微结节病灶的分布、大小和密度均比较均匀一致。
3
．鉴别诊断：
(1)
伤寒：
伤寒患者可出现高热及肝脾 肿大需与本病鉴别。
但伤寒典型的热型呈稽留热，
有
相对缓脉、皮肤玫瑰疹，肥达反应 和血、大便培养可以确诊。
(2)
败血症：败血症起病急，寒战伴高热，近期常有感 染史，血常规白细胞和中性粒细胞明
显升高，血培养阳性等有助于鉴别。
(3)新型隐球菌性脑膜炎：本病可出现头痛、发热、脑膜刺激征等表现，需与结核性脑膜炎
相鉴别，但急 性血行播散型肺结核并结核性脑膜炎的患者，除脑膜炎表现外，还有肺部结核的
病变。两者的脑脊液检查 结果比较相似，但脑脊液墨汁染色找到新型隐球菌即可确诊为新型隐
球菌性脑膜炎。
治疗
1
．治疗目的：在最短的时间内提供最安全和最有效的抗结核治疗。
2
．治疗方案：
(1)
化疗原则：早期、联合、规律、足量、全程。
(2)
化疗 方法：①“标准”化疗：以
INH
、
SM
为基础，加用
PAS
或
EMB
，每日给药，疗程多
采用
12~18
个月。
②短 程督导化疗：
因疗程太长，
2HRZS(
或
E)
／
4HR< br>，
或
2HRZS
／
4H
3
R
3
，< br>或
2S
3
(
或
E
3
)H
3
R
3
Z
3
／
4H
3
R
3
。
(3)
对症治疗。
病例十一
结核性胸膜炎
病史
1
．病史摘要：
马××，男，
24
岁。主诉：胸痛、咳嗽
3
周，伴低热、呼吸困难
1
周。
患者
3
周前无明显诱因出现右侧胸部隐痛、无放射痛，阵发性 咳嗽，偶有小量白色粘痰，
无鼻塞、流涕、咯血等症状。自服“感冒药”及止咳药后效果不佳。
l
周前渐感气短，活动后
加重，感全身乏力，发热、体温波动于“
37.6~37.9
℃”，无畏寒、寒战和关节疼痛。既往体健，
无烟酒嗜好。
2
．病史分析：
(1)
该病例为青年男性，主要表现为胸痛、咳嗽、呼吸困难和低热。
(2 )
慢性咳嗽是临床上最常见的呼吸系统症状之一。
患者主要为干咳、
偶有少量白粘痰，
符
合胸膜病变引起咳嗽的特点。
(3)
结合患者的年龄和病史特点 ，
其呼吸困难首先考虑肺源性呼吸困难，
下一步检查的重点
应是呼吸系统。
(4)
综合上述分析，要考虑有下列疾病的可能性：各种原因引起的胸腔积液、肺结核等。
(5)
病史特点：①青年男性，既往体健。②胸痛、咳嗽
3
周，伴低热 、呼吸困难
1
周。③咳
嗽为阵发性干咳，呼吸困难为渐进性发展。④伴全身乏力和发热 。
体格检查
1
．结果：
T 37.9
℃，
P92
次／分，
R 20
次／分，
Bp 120
／
80mHg
。
一般情况可，发育正常，自动体位，急性病 容，神志清楚、查体合作；全身皮肤、黏膜无
发绀、无黄染及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；胸部对称 ，右下胸廓扩张度减弱、右下肺触
觉语颤减低、右侧肩胛下角线第
7
肋间以下叩诊为浊 音、余肺叩诊清音、听诊右侧肩胛下角线
第
7
肋间以下呼吸音明显减低，闻及少许湿啰 音；心界无扩大，心率
92
次／分，律齐，心音正
常，各瓣膜区未闻及杂音；腹平软， 肝脾肋下未及；双下肢无浮肿。
2
．体检分析：
(1)
该患者查体发现右侧胸腔积液征，
结合患者的临床表现有呼吸困难，
首先应考虑胸膜腔
积液。
(2)
引起胸腔积液的疾病很多，临床上最常见的是结核性胸膜炎，根据患者 的年龄、病史，
应把结核性胸膜炎作为第一诊断，同时要排除炎症性胸膜炎和癌性胸膜转移的可能。
辅助检查
1
．结果：
(1)
血、尿、大便常规；肝肾功正常。
(2)
血沉
97mm
／
h
。
(3)胸腔积液常规检查：外观为黄色、微浑浊，蛋白定性阳性，比重大于
1.018
，细胞总数
700
×
10
6
/L
、
N 0.20
、
L 0.80
。
(4)
胸腔积液生化检查：总 蛋白
(TP)56g
／
L
，葡萄糖
4.56mmol/L
， 乳酸脱氢酶
(LDH)245U
／
L
，腺苷酸环化酶
(ADA)20 1U
／
L
。
(5)
胸腔积液
CEA
小于
10
μ
g
／
L
。
(6)
胸部后前位片提示：右侧中量胸腔积液。
(7)PPD
试验呈阳性。
(8)
痰结核菌检查三次均为阴性。
(9)
胸膜活检病理提示结核性肉芽肿。
2
．辅助检查分析：
(1)
体格检查和胸部
X
线 检查均提示患者为右侧胸腔积液．
其胸腔积液为黄色微浑浊，
性质
为渗出液。
(2)
胸腔积液常规检查细胞总数轻度增高、
以淋巴细胞为主，
ADA
大于
100U
／
I
、
血沉增快，
PPD
试验为阳 性，高度提示结核性胸膜炎。
(3)
胸腔积液常规检查细胞总数轻度升高，不符合炎症性胸膜炎的改变。
(4)
胸腔积液检查
LDH
轻度升高，
CEA
在正常范围，结合患者 的年龄，癌性胸膜炎的可能性
也较小。
(5)
胸片未提示有肺内病变，因此患者痰中找结核苗多次均为阴性。
(6 )
对于诊断不明的胸膜疾病．
胸膜活检是明确诊断的最佳方法，
但一般阳性率较低，< br>可在
不同部位进行多次胸膜活检，以提高阳性串。
诊断和鉴别诊断
1
．诊断：右侧结核性渗出性胸膜炎
2
．诊断依据：
< br>(1)
年轻男性，胸痛、咳嗽
3
周，伴低热、呼吸困难
1
周。
(2)
查体示右侧胸腔积液。
(3)
胸腔积液性质为渗出液，血沉增快，
PPD
试验阳性。
(4)
胸腔积液中
ADA
升高，细胞分类以淋巴细胞为主。
(5)
胸膜活检病理诊断为结核性肉芽肿。
3
．鉴别诊断：
(1)
细菌性疾病：肺炎大多伴有胸膜炎，急性起 病，有肺炎的临床经过，胸腔积液多发生于
肺炎的同侧；胸腔积液中白细胞数明显增高，中性粒细胞90
％以上，胸腔积液涂片或细菌培养
有致病菌生长可确诊。
(2)< br>癌性胸膜转移：
恶性肿瘤并发胸腔积液较为常见；
胸腔积液的性质一般为血性，
红细胞
较多；乳酸脱氢酶
>500U
／
L
、
CEA
明显增高；从胸腔积液离心沉淀涂片找病理细胞是
诊断癌性
胸腔积液最常见和特异性 很强的检查．胸膜活检和胸腔镜检查也可以获得病理学诊断。
治疗
1
．治疗原则：抗结核化疗，同时胸腔穿刺抽液。
2
．治疗方案：
(1)
休息：患者在胸腔积液未消散时应卧床休息 ，一般
2
～
3
个月后恢复工作。
(2)
抗结核化疗：同前一病例。
(3)
胸腔穿刺抽液：每次抽液 一般不宜超过
1000m1
，以免发生复张性肺水肿．一般
2
—
3< br>次
／周。
(4)
糖皮质激素：严格掌握适应证，可给予泼尼松
15~30mg
／日，
2~3
次口服。
病例十二
肺
癌
病史
1
．病史摘要：
沈××，男，
59
岁。主诉：咳嗽、咳痰
15
天，痰中带血、低热
5
天。
患者近半月来无明显诱因 出现咳嗽，为阵发性干咳，咳少量白痰，伴活动后气短，近
5
天
出现痰中带血，疲乏无 力，自测体温为“
37.5
℃
~37.9
℃”，到我院门诊就诊，为进一步诊 治收
住院。发病以来无胸痛、胸闷等症状，饮食、大小便正常，体重减轻约
3Kg
。既 往体健。吸烟
30
余年，每日
20
支，少量饮酒。
2
．病史分析：
(1)
病史采集得到的症状较少，应重点询问咳嗽 的性质，是否伴有金属调，抗感染、止咳治
疗后症状是否有改善；痰中带血、低热除考虑呼吸系统感染外 ，对于长期吸烟的中老年患者，
须考虑支气管肺癌。
(2)
进一步的体格检 查及辅助检查要侧重于支气管炎、
肺部感染及支气管肺癌疾病的诊断和鉴
别。
(3)
病史特点：①中年男性，有长期大量吸烟史。②干咳、少量咳痰，痰中带血和低热。
体格检查
1
．结果：
T 37.5
℃，
P 88
次／分，
R 22
次／分，
Bp 124
／
68mmHg
。
发育正常，营养欠佳，自动体位，神志清 楚、查体合作；皮肤黏膜未见发绀、黄染；浅表
淋巴结未触及；胸廓呈桶状，两肺呼吸粗，右下肺呼吸音 略低、可闻及干啰音、未闻及湿啰音；
心界无扩大，心率
88
次／分，心律齐，心音无 增强及减弱，未闻及心脏杂音；腹部查体无异常
发现；手指末端膨大，呈杵状。
2
．体检分析：
(1)
查体特点：
①桶状胸。
② 两肺呼吸粗。
③右下肺呼吸音低，
有局限性干啰音。
④杵状指、
趾等。
(2)
该患者阳性体征不多。右下肺局限性干啰音和杵状指、趾较具特征性。
辅助检查
1
．结果：
(1)
实验室检查：
WBC 8.2
×
10
9
／
L
、
N 0.75
，
L 0.25
；血清
CEA>20
μ
g
／
L
；痰查癌细胞阴
性
(3
次
)
。
(2)
胸部
X
线：两肺透光度增强，右下肺内带见一
3cm
×< br>4cm
类圆形块影并右下肺不张。
(3)
胸部
CT
：右下肺后基底段见肿块影并右下肺不张，纵隔见多个肿大的淋巴结。
(4)
肺功能 检查：
FVC
、
FEV
1
／
FVC
、
MV V
分别占预计值的
78
％、
45
％、
4l
％，提示 中度阻塞
性通气功能障碍。
(5)
纤维支气管镜检查：右中间支气管远端见 肿物，将管腔完全堵死，肿物上覆坏死物，活
检后有少量出血；左侧支气管阴性。病理检查示右中间支气 管黏膜鳞状细胞癌Ⅱ级。
2
．辅助检查分析
该患者的实验室检查：
血清
CEA>20
μ
g
／
L
，
但痰癌细胞多次为阴性；
X
线胸片提示右下肺
肿瘤并肺不张，< br>胸部
CT
检查更清楚的对肿瘤进行定位，
并发现纵隔淋巴结转移。
纤维 支气管镜
检查及活检明确了诊断并做出了细胞分型、分级。
诊断与鉴别诊断
1
．诊断：
(1)
右肺中央型鳞状细胞癌Ⅱ级，并纵隔淋巴结转移
(2)
右下肺阻塞性肺不张
(3)
慢性支气管炎
(
迁延期
)
(4)
慢性阻塞性肺气肿
2
．诊断依据：
(1)
咳嗽、咳痰
15
天，痰中带血、低热
5
天咳嗽．活动后气 短；吸烟
30
年，每日
20
支。
(2)
体检：① 桶状胸。②两肺呼吸粗；右下肺呼吸音低，有局限性干啰音。③杵状指趾等。
(3)
胸部
X
线：两肺透光度增强，右下肺内带见一
3cm
×
4cm
类圆形块影并右下肺不张。
(4)
胸部
CT
：右下肺后基底段见 肿块影并右下肺不张，纵隔见多个肿大的淋巴结。
(5)
肺功能检查：中度阻塞性通气功能障碍。
(6)
纤维支气管镜检：右中间支气管远端见肿物，将管腔完全堵死。
(7)
病理检查：右中间支气管黏膜鳞状细胞癌Ⅱ级。
3
．鉴别诊断：
(1)
肺炎：寒战、发热、胸痛、气短、咳嗽、咳 痰，肺炎球菌性肺炎咳铁锈色痰，抗感染治
疗炎症多能很快吸收；纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查结果 可明确鉴别。
(2)
肺脓肿：原发性肺脓肿起病急，中毒症状明显，胸片可见炎性病 灶和空洞、空洞厚壁、
内有液平；癌性空洞多无明显中毒症状，空洞多呈偏心性、内壁凹凸不平，纤维支 气管镜和痰
脱落细胞检查有助于诊断。
(3)
肺结核：
肺门淋巴结 核多见于儿童和老年人，
常伴有结核中毒症状，
结核菌素试验呈阳
性，
抗结核 治疗有效；
肺结核球有时易与肺癌混淆，
结核球边缘光滑、
少毛刺、
直径多小 于
3cm
、
有完整的包膜、常有钙化和卫星病灶，粟粒性结核需要和弥漫性肺泡癌鉴别 ，粟粒性结核胸片
上表现为病灶大小相等核分布均匀的粟粒和结节，常伴有发热和全身中毒症状，而肺泡 癌两肺
多为大小不等、分布不均的结节状播散灶，且有进行性呼吸困难．
治疗
治疗方案：该患者为肺癌Ⅱ期，合并
COPD
，肺功能显示为 中度阻塞性通气功能障碍，不宜
手术治疗，应选择非手术的综合治疗方案。
病例十三
慢性胃炎
病史
1
．病史摘要：
黄××，女，
62
岁。主诉：反复性上腹隐痛
6
年。
患者曾于
6
年前因进食过量出现上腹部胀痛，伴恶心，但无发烧、呕吐及腹泻等，自服中< br>成药后症状好转；此后每当饮食不慎时即出现上腹隐痛，感上腹部闷胀不适，症状时轻时重，
有时 伴嗳气、偶有胃灼热感、反酸。患病以来，患者食欲尚可，无剧烈腹痛发作史，亦无呕血、
黑便及体重下 降等症状。既往体健，无慢性肝炎、糖尿病和高血压等疾病史，无腹部手术史，
亦无特殊烟酒嗜好。
2
．病史分析：
(1)
对于腹痛病人必须认真采集病史，了 解诱因的同时，重点强调疼痛的部位、性质、持续
时间，缓解方式以及伴随症状，初步判断引起腹痛的脏 器和病变性质。
(2)
在采集病史时应对一些常见病的症状进行鉴别，
使下 一步的体格检查及辅助检查更有目
的性和侧重点。如进食油腻食物后诱发的右上腹阵发性绞痛，疼痛向右 肩背部放射，应考虑胆
囊炎和
(
或
)
胆结石；老年性腹痛患者，如有 体重下降、呕血或黑便，应高度怀疑消化道肿瘤；
反复发作的上腹部隐痛、灼痛、饥饿痛或夜间痛，且发 作有一定周期性和节律性，则消化性溃
疡的可能性较大；如患者长期服用有损伤胃黏膜副作用的药物史需 怀疑药物性胃炎。同时应考
虑是否有引起腹痛的全身性疾病以及是否与腹部手术史有关。
(3)
病史特点：①病程迁延，腹痛反复发作。②腹痛多在餐后，腹痛位于上腹部，且较轻，
为隐痛。③伴有腹胀、嗳气、胃灼热、反酸等消化道症状。
体格检查
1
．结果：
T 36
．
6
℃，
P86
次／分，
R 18
次／分，
Bp 120
／
80mmHR
。
一 般情况可，发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚、查体合作；全身皮肤无黄染、
无淤斑、淤点和出 血点；左锁骨上淋巴结无肿大；睑结膜无苍白，巩膜无黄染；双肺呼吸音清
晰，未闻及干湿啰音；性界无 扩大，心率
86
次／分，律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，无腹壁
静脉怒张，无胃或肠 蠕动波，剑突下偏左轻度压痛，无反跳痛，胆囊区无压痛，肝脾肋下未触
及，腹水征
(-)，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无血管杂音。
2
．体检分析：
(1)
查体特点：
仅有轻度左上腹压痛，
提示胃部疾病可能，
但对疾病性质的诊断还须进一步
检查。
(2)
该患者阳性体征仅有轻度左上腹压痛，因此体检时具有鉴别价值的阴性体征也很重要。
如皮肤巩 膜黄染提示肝脏和胆囊疾病可能；而结膜苍白，尤其是男性和老年病人，常由消化道
慢性失血引起，则消 化道肿瘤可能大；胆囊区压痛提示胆囊疾病可能，如胆囊炎和胆结石等。
这些体征阴性虽不能完全排除上 述相关疾病，但可能性相对减少。
辅助检查
1
．结果：
(1)
胃镜及活组织检查：胃窦黏膜充血，不平，色泽红白相间，以红为主，可见散在出血点< br>和少量糜烂面。活组织病检提示浅表性胃窦炎。
(2)
幽门螺杆菌
( Hp)
检测：胃镜活检标本快速尿素酶和常规病检均提示
Hp
阳性。
(3)
上消化道
X
线钡餐检查：胃窦黏膜粗糙，迂曲。
(4)
腹部
B
超检查：肝、胆、胰、脾、肾大致正常。
(5)
心电图大致正常。
(6)
胸部
X
片大致正常。
(7)
实验室检查：
血常规：
RBC
4.1
×
10
12
／
L
、
Hb
123g
／
L
，
WBC
6.2
×
10
9
／
L
、
N
0.68
、
L
0.32
；
尿常规：正常；大便常规：隐血 试验阴性；血生化：肝肾功能、血脂、血糖均正常；乙肝病毒
标志物和
HCV- RNA
均阴性。
2
．辅助检查分析：
（
1）该患者肝功能和腹部
B
超均正常，大致排除胆囊疾病和肝脏疾病；胸部
X
线片和心电
图正常，提示其临床表现可能与胃和十二指肠疾病有关。
（
2
）
上消化道
X
线钡餐检查示胃窦黏膜粗糙、
迂曲，
强烈提示 慢性胃炎
(chronicgastritis)
可能；胃镜结合胃黏膜活检和
Hp< br>检测，可确诊慢性胃炎，并且明确病变性质、程度及可能的病
因。
诊断与鉴别诊断
1
．诊断：慢性浅表性胃炎
(
胃窦
)
2
．诊断依据：
(1)
反复性上腹胀痛，病程迁延。
(2)
轻度左上腹部压痛。
(3) X
线钡餐检查示胃窦黏膜粗糙、迂曲。
(4)
胃镜发现胃窦黏膜充血、不平，
色泽红白相间，
以红为主，
可见散在出血点和少量糜烂。
(5)
胃镜活检标本快速尿素酶和常规病检诊断
Hp
感染阳性。
(6)
胃镜黏膜活检确诊为浅表性胃炎。
3
．鉴别诊断：
(1)
慢性胆囊炎
/
胆结石：该患者虽有反复进食后上腹胀，但无阵发性右上 腹绞痛发作史，
亦无向右肩背部放射性疼痛，
腹部
B
超未发现慢性胆囊炎和胆 结石，
故可排除胆囊炎和胆结石。
(2)
胃溃疡：
多有典型的节律 性上腹疼痛，
且发作有一定周期性和季节性；
疼痛程度一般较
重。与慢性胃炎鉴别有赖 于
X
线钡餐和胃镜检查结果。
(3)
慢性活动性肝炎：该患者无肝 炎病史，无厌油、食欲减退及乏力，无巩膜皮肤黄染，肝
功能正常，
乙肝
/
丙 肝病毒标志物阴性，
腹部
B
超检查提示肝脏正常，
故不考虑慢性活动性肝炎。
治疗
治疗原则：
（
1
）消除病因： 避免对胃黏膜刺激的饮食和药物、根除
Hp
（质子泵抑制剂、胶体铋剂合并
两种抗菌药 物）等；
（
2
）解除症状：抑酸、改善胃动力、保护胃黏膜、补充消化酶等；
（
3
）防止复发：防症状复发或发展为萎缩性胃炎，后者应定期内镜随访。
病例十四
十二指肠溃疡
病史
1
．病史摘要：
王××，男，
66
岁。主诉：呕血
8
小时。
患者 于
8
小时前无明显诱因突感头昏、心慌，既而呕出咖啡渣样物质约
400ml
，伴恶心、
上腹不适及乏力，排黑便一次，量约
120ml
。发病过程中，患者无发热 、头痛及咳嗽、咳痰，
小便色正常，量偏少。既往有“冠心病”病史
5
年，持续服用“ 消心痛”及“复方丹参片”，
症状控制良好。无肝炎和糖尿病等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜 好。
2
．病史分析：
(1)
呕血及黑便的原因，
首先应排除由鼻腔、
口腔、
咽喉等部位出血或呼吸道疾病所致的咯
血。病史采集应着 重了解呕血的诱因、颜色、有无便血，并准确估计出血量，判断周围循环状
况，然后结合最常见病因依次 考虑为消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃
炎及胃癌。
(2)< br>伴随症状及进一步辅助检查可为明确出血原因与部位提供重要线索。
如中青年人，
慢性< br>反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡；中老年人，慢性上腹痛，疼
痛无 明显规律性，厌食及消瘦者，应警惕胃癌；有肝炎病史，伴食欲不振、乏力、腹胀，全身
皮肤黏膜黄染， 提示肝硬化门脉高压；近期有服用非甾体类抗炎药物史、大面积烧伤、颅脑手
术、严重外伤伴呕血者，应 考虑急性胃黏膜病变。
(3)
病史特点：
①呕血无先兆症状，
为突 发性，
呈咖啡渣样并伴有黑便。
②伴有头昏、
心慌、
乏力等全身症状。
体格检查
1
．结果：
T 36.5
℃，
P 90
次／分，
R 19
次／分，
Bp 100
／
60mmHg
。
自动体位，面色苍白，神志清楚，查体合 作；全身皮肤无黄染及出血点，无肝掌与蜘蛛痣，
左锁骨淋巴结无肿大；睑结膜苍白，巩膜无黄染；双肺 呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无
扩大，心率
90
次／分，律齐，各瓣膜区无杂音 ；腹平软，无腹壁静脉怒张，无胃或肠蠕动波，
上腹部有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，
M urphy
征
(-)
，浊音界存在，移动性浊音
(
一
)< br>，
双肾区无叩击痛，鸣音活跃，无血管杂音。
2
．体检分析：
(1)
查体特点：
上腹部有压痛，
为何种性质尚需进一步寻找临床证据；
肠鸣音活跃应考虑消
化道继续出血的可能性，结膜苍白 提示存在贫血。
(2)
该患者阳性体征均无特异性。
引起上腹部疼痛的病因 包括上腹部脏器病变，
还涉及该处
腹膜的刺激及胸部病变，若伴消化道出血则应侧重考虑腹部脏 器的疾病所致。一些具有鉴别价
值的阳性体征对确定病因、排除相关疾病有帮助，如伴黄疸、发热及右上 腹压痛而呕血者，可
能由肝胆疾病所引起；黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾 病（败血
症、钩端螺旋体病等）；而伴皮肤黏膜出血者常与血液疾病及凝血功能障碍疾病有关。
辅助检查
1
．结果：
(1)胃镜及活检：食管各段黏膜色泽正常，未见溃疡及异常隆起，贲门无异常；胃底黏膜正
常，大量潴留 液，胃体部黏膜轻度充血、水肿，胃角黏膜光滑无异常；胃窦部黏膜红白相间，
以红为主，幽门变形，开 放欠佳；球腔变形、狭小，有血迹；于球小弯可见白苔及渗血，大小
约
1.2cm
×< br>1.5cm
、呈类圆形，周边黏膜充血、水肿，无假憩室形成。病检结果示黏膜组织慢性
炎。
(2)Hp
检测：胃镜活检标本快速尿素酶和染色病理方法检查均提示
Hp
阳性。
(3)
X
线检查：
食管、
胃正常，
十二指肠球部变形，
小弯侧有一龛影，
大小约
1.2cm
×
1.5cm
，
边缘尚光滑。
(4)
腹部
B
超检查：肝胆胰脾肾大致正常。
(5)
实验室检查：血常规：
RBC
3.2
×
10
／
L
、
Hb
86g
／
L
，
WBC
9.6
×
10
／
L
、
N
0.77
、
L0.23
；
尿常规：正常；大便常规：隐血阳性；血生化：尿素氮
8. 63mmol
／
L
、肌酐
65
μ
mol
／
L
，肝功、
血脂、血糖均正常。
2
．辅助检查分析：
< br>（
1
）该患者实验室检查缺乏特异性。红细胞及血红蛋白降低仅表明贫血，血尿素氮轻度 增
高与大便隐血阳性也只能提示存在消化道出血。
（
2
）胃镜和
(
或
)
X
线钡餐检查是确 诊手段，前者尤有诊断价值。幽门螺杆菌检测则使检查
完善。
（
3
）上消化道出血者尚需定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞比容及血尿素氮，
作为判断出血是否 停止的有效指标及指导补充血容量的参考指标；不能以黑大便或潜血阳性作
为继续出血的指标。
诊断与鉴别诊断
1
．诊断：十二指肠球部溃疡
(
活动期< br>)
伴上消化道出血
2
．诊断依据：
(1)
呕血病史：老年患者，无典型的消化性溃疡疼痛史，以呕血为首发症状，伴随症状可排
除其他相关疾病 。
(2)
体检有睑结膜苍白、上腹部压痛及肠鸣音活跃。
(3)
血常规提示红细胞及血红蛋白减少。
(4)
肾功能示血尿素氮增高。
(5)
胃镜及
X
线钡餐检查确诊为十二指肠球部溃疡，
而幽门螺杆菌的检测对指导治疗及预防
复发有重要意义。
3
．鉴别诊断：
(1)
食管胃底曲张静脉破裂出血：呕 血量大，出血迅猛，常表现为呕出暗红或鲜红色血液，
并导致周围循环衰竭，严重者失血性休克。在大出 血暂停、血压稳定后，急诊胃镜检查
(
一般在
入院后
24
小时内)
可明确出血部位和原因。
(2)
胃癌：
中老年人，
慢性上腹痛，
无明显节律性并伴明显食欲不振及消瘦者，
应警惕胃癌。
该患者无相关病 史，且胃镜及病理结果均排除胃癌。
12
9
(3)< br>急性胃黏膜病变：
病前饮食史、
服药史及严重应激状态，
急诊胃镜可见胃黏膜广 泛糜烂、
浅表溃疡及出血表现。
(4)
食管贲门黏膜撕裂综合征：
剧烈干呕或呕吐等引起胃内压增高的因素均可引发，
诊断可
依据病史及急诊胃镜。
< br>(5)
其他原因引起的呕血：其他炎症、机械、血管及肿瘤因素，以及邻近器官的病变和全身性疾病累及上消化道者均可导致出血。既往病史、症状及体征可为出血病因提供重要线索，但
确诊出 血原因与部位尚需依靠器械检查。
治疗
治疗原则：
（
1
）
急救措施：
①抗休克、
积极补充血容量
（遵循先胶 后晶、
先盐后糖、
先快后慢的原则）
应放在首位。②绝对卧床休息、活动性出血期间禁 食、严密监测生命征和出血情况。③对非曲
张静脉上消化道出血，止血措施包括应用抑制胃酸分泌药物、 内镜、手术、介入治疗。
（
2
）消化性溃疡治疗：消除病因、解除症状、愈 合溃疡、防止复发、避免并发症。
病例十五
肝炎后肝硬化
病史
1
．病史摘要：
葛××，男，
49
岁。主诉：间断性上腹不适伴食欲不振、乏力
10
年，加重
1
年，呕血、黑
便
5
小时。
患者
10< br>年前始出现上腹部不适，以右上腹为甚，伴食欲不振、乏力，症状时轻时重，未予
进一步诊治。< br>1
年前患者自觉上述症状加重，伴双下肢水肿、腹胀，口服利尿剂后好转，以后
间断服用 安体舒通、速尿治疗。
1
月来上述症状进行性加重，尿量较以往明显减少，
1
天前进食
硬质食物后感上腹不适，入院前
5
小时患者呕血约
500ml
，排柏油样黑便
1
次，量约
200ml
，伴
心慌、头晕、黑矇、出 冷汗，前来我院急诊，为进一步诊治收住院。患者病程中无发热、盗汗
等，食欲不振、睡眠及精神欠佳， 尿量每日约
500ml
，体重近一个月增加
2.5kg
。
既往否认肝炎、结核等传染病史，否认长期慢性节律性腹痛病史，否认高血压、糖尿病、
心脏病史，否认 手术及输血史，无长期服药史，否认血吸虫疫区久居史．偶饮少量啤酒，不吸
烟。父亲因肝硬化去世，一 妹患慢性乙型肝炎。
2
．病史分析：
(1)
患者主要表 现为消化道症状，如上腹不适、食欲不振、腹胀等，近
1
年症状明显加重，
尿量近1
月明显减少，因此考虑病情在进展过程中。根据腹胀、下肢水肿及体重增加判断可能
出现 腹水，其鉴别应包括：①如有发热、盗汗伴食欲不振、乏力，有结核病史，要考虑结核性
腹膜炎。②如有 皮疹、关节痛、脱发、口腔溃疡等女性患者，若伴随有其他浆膜腔积液需怀疑
SLE
等结缔组织 病。③当腹水合并有食欲不振、消瘦等消耗症状需考虑腹膜癌或肿瘤转移累及
腹膜。④如症状以右上腹痛 、腹水、下肢静脉曲张为主，需考虑
Budd-chiari
综合征。⑤有结
核性心包 炎可疑病史，伴有心悸、胸闷、颈静脉怒张及腹水等提示缩窄性心包炎的可能。⑥有
长期营养不良史则主 要考虑低蛋白血症所致的腹水。⑦有肝炎病史，渐出现腹胀、水肿，并有
消化道出血，需考虑肝炎后肝硬 化、门脉高压症。⑧其他原因尚有血吸虫肝硬化、药物损害导
致的肝硬化、酒精性肝硬化、原发性胆汁性 肝硬化、原发性硬化性胆管炎、肝豆状核变性所致
的肝硬化等。
(2)
患者
5
小时前出现呕血及解柏油样黑便，
量共约
700ml
，
伴心慌、
头晕、
乏力、
出汗等，
提示上消化道出血，其鉴 别应包括：①如有慢性规律性上腹痛，需考虑消化性溃疡出血。②便
血前有剧烈呕吐需除外食管贲门黏膜 撕裂症。③暴饮暴食后上腹剧剧烈疼痛、甚至出现生命体
征不稳者，伴随消化道出血需考虑急性重症胰腺 炎。④有急性脑血管病变、大面积烧伤史或创
伤史则需考虑急性胃黏膜病变。⑤如有长期消耗性症状，中 老年患者需警惕肿瘤。⑥在发热、
出血、
贫血基础上出现消化道出血需考虑血液系统疾病。⑦其他如消化道血管畸形、
尿毒症等。
(3)
病史特点：①中年男性， 父亲因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。②
10
年前开始出现
上腹不适，伴食欲不振 、乏力。③
1
年前上述症状加重伴双下肢水肿及腹胀。④
1
个月来尿量明显< br>减少，体重增加
2.5kg
。⑤
1
天前有进硬质食物史，
5< br>小时前出现呕血及解黑便伴心慌、黑矇、出
冷汗。
体格检查
1
．结果：
T 36.8
℃，
P98
次／分，
R 20
次／分，
Bp 80
／
50mmHg
。
发育正常，营养中等，神志清楚、查体合作 ，面色晦暗；皮肤黏膜及巩膜无黄染，胸前可
见
3
枚蜘蛛痣，有肝掌；双肺呼吸音清晰 ，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率
98
次／分，心律
齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音； 腹部膨隆，腹壁静脉无明显曲张，肝肋下未及，脾肋下
4cm
，
边缘钝，质中，肝脾区 无叩击痛，腹部移动性浊音
(+)
，液波震颤
(+)
，肠鸣音活跃，
8
次／分；
脊柱四肢活动正常；双下肢
II
度可凹性浮肿。
2
．体检分析：
(1)
查体特点：
①生命体征不平稳，< br>血压下降。
②蜘蛛痣及肝掌是肝硬化特征性体征③脾肿
大是肝硬化失代偿期的表现。④腹 部膨隆、移动性浊音阳性及液波震颤提示腹部大量腹水。⑤
肠鸣音活跃提示消化道出血可能尚未终止。< br>
(2)
根据体检特点考虑肝硬化失代偿期的诊断基本成立，大量腹水是此期的特征性表 现之
一，且出现了上消化道出血的并发症。
辅助检查
1
．结果：
(1)
实验室检查：血常规：
WBC 2.1
×
10
9
／
L
，
Hb 80g
／
L
，
Hct 32
％，
Plt 71
×
10
9
／
L
；血
生化：
ALT
90U
／
L
，
AST
102U
／
L
，
TBIL
18umol
／
L
，
DBIL
6umol
／< br>L
，
A/G
＝
25/35<1
；病毒学：
HBsAg (+)
，
HBeAg (+)
，
HBcAb(+)
，
HBV-DNA 4.0x10
4
copy
／
L (<10
3
copy
／
L)
，
HCV- Ab(-)
；
凝血功能：
PT 18s(<13s)
，
APTT 44s(<32s)
；
AFP(-)
。
(2)
腹部B
超：肝脏轮廓不规整，表面呈锯齿状，密度减低，肝叶比例失调，左肝叶增大，
脾厚6.5cm
，肋下可探及
5cm
，门静脉内径
1.5cm
，腹腔 可探及无回声液性暗区
8cm
。
(3)
胃镜：食管中下段可见3
条迂曲粗大之静脉，呈串珠状，红色征
(+)
。
2
．辅助检查分析：
(1)
血常规示红细胞、
白细胞和血 小板三系均降低，
肝酶轻度升高、
白蛋白降低，
PT
及
APTT均显著延长，乙肝病毒指标提示病毒仍处于活跃复制中；腹部
B
超提示为肝硬化、腹水及脾 肿
大；胃镜提示食管静脉曲张呈串珠状且红色征阳性。
(2)
综合上述结果 分析患者肝硬化继发脾功能亢进。
肝功能提示肝酶升高、
白蛋白降低，
凝
血酶 原时间延长提示肝功能较差，胃镜证实存在重度食管静脉曲张。
诊断和鉴别诊断
1
．诊断：
乙型病毒性肝炎后肝硬化失代偿期，并食管静脉曲张破裂出血
2
．诊断依据：
(1)
乙型肝炎家族史；父亲因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。
(2) 10
年前始出现消化道症状及乏力等；
1
年前上述症状加重伴双下肢水肿及腹胀；1
个月
来尿量明显减少，体重增加
2.5kg
；
1
天前 进食硬质食物史，
5
小时前排柏油样黑便、伴心慌、
黑矇、出冷汗等。
(3)
神志清楚，血压下降；有蜘蛛痣及肝掌；腹部膨隆、脾脏肋下
4cm
，移动 性浊音阳性，
有液波震颤；肠鸣音活跃。
(4)
红细胞、白细胞和血小板三 系均降低；肝酶轻度升高，白蛋白降低，
PT
及
APTT
均显著
延长 ，乙肝病毒检测提示病毒仍处于活跃复制中；腹部
B
超提示为肝硬化、腹水及脾肿大。胃
镜示食管静脉曲张呈串珠状且红色征阳性。
3
．鉴别诊断：
( 1)
与其他病因引起的肝硬化鉴别：如丙型肝炎肝硬化、血吸虫病肝硬化、酒精性肝硬化、
药物 性肝损害后肝硬化、自身免疫性疾病致肝硬化等。该患者无输血外伤史、
HCV-Ab(-)
、 无血
吸虫疫区接触史、无长期大量饮酒史和服药史、无自身免疫性疾病的相关证据，但有乙肝家族
史及慢性消化道症状、乙肝病毒指标为“大三阳”，因此考虑乙型肝炎后肝硬化。
(2)< br>与引起腹水的相关疾病鉴别：
结核性腹膜炎、
慢性肾炎及肾功能不全、
腹膜肿瘤 或转移
癌、缩窄性心包炎、
Budd-Chiari
综合征及自身免疫病等。该患者无 长期发热、盗汗等，无血
尿、蛋白尿及眼睑浮肿，无体重短期内明显减轻，无结核性心包炎史，无双下肢 静脉曲张，无
自身免疫性疾病的相关表现；而且肝硬化的临床表现典型，辅助检查亦支持，因此考虑肝硬 化
所致腹水。
(3)
与其他引起上消化道出血的原因鉴别：消化性溃疡、急 性胃黏膜病变、消化道肿瘤、食
管贲门黏膜撕裂症、急性重症胰腺炎、血液系统疾病、消化道血管畸形， 尿毒症等。该患者无
长期慢性规律性腹痛，
出血前无明显应激因素，
无长期进行性消耗 性表现，
无出血前剧烈呕吐，
无腹痛，呕吐伴血、尿淀粉酶增高，无发热，感染、出血倾向等， 无慢性血尿、蛋白尿病史，
胃镜检查示食管静脉曲张且红色征阳性，
因此考虑肝炎后肝硬化失代 偿期所致的上消化道出血。
治疗
治疗原则：
(1)< br>肝炎后肝硬化治疗关键：早期诊断，抑制病毒复制，加强一般治疗，延缓其进程；
(2 )
失代偿期：对症及支持治疗，改善肝功能，防治并发症，消除腹水（限钠、利尿剂、补
充白蛋 白、
腹腔穿刺放液、
腹水回输等）
，
有门脉高压者应采取有效措施防止上消化 道出血
（药
物、手术、内镜、硬化等）；
(3)
消化道出血：治疗和防止失血性休克，控制出血和根治原因。
病例十六
原发性肝癌
病史
1
．病史摘要：
祝××，男，
56
岁。主诉：右上腹疼痛伴体重下降一月，加重一周。
患者一个月前无明显诱因出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴恶心、食欲不振，无肩背部
放射痛，病 程中无反酸、发热、呕吐、腹胀、腹泻等。一个月来体重下降约“
10
余斤”。
< br>既
往有“乙肝”病史十余年，平时未定期复查肝功能及腹部
B
超，无血吸虫疫水 接触史，否认有
心脏病史，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史；抽烟
10
年，20
支
/
日左右，不饮酒。
2
．病史分析：
(1)
采集腹痛的病史应重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间，是否伴有放射痛及缓< br>解方式等。通过分析腹痛的特征大致可鉴别相关疾病：疼痛向右肩背部放射提示急性胆囊炎、
胆石 症；疼痛向腰背部放射提示急性胰腺炎；腹痛伴有发热、寒战者提示有炎症存在，要考虑
胆囊炎、胆石症 、肝脓肿等；腹痛伴黄疽者可能与胆道、胰腺疾病有关。进一步的体检及辅助
检查要侧重于以上疾病的鉴 别。
(2)
病史特点：①男性，有慢性乙型肝炎、肝硬化病史。②腹痛特点为持续性 钝痛。③一个
月来体重下降
10
余斤。
体格检查
1
．结果
T 37.4
℃，
P 80
次／分，
R 18
次／分，
Bp 110
／
80mmHg
。
自动体位，神志清楚，面色灰暗，巩膜轻 度黄染，未见肝掌，右上胸见一枚直径约
0.8cm
的蜘蛛痣，颈静脉不怒张。双肺呼吸音清， 未闻及干湿啰音。心率
78
次／分，律齐，未闻及杂
音。腹平软，无压痛，肝肋下未触 及，脾肋下
2cm
，质软，无触痛，移动性浊音
(
十
)
。双 下肢
不肿。
2
．体检分析
查体特点：①有蜘蛛痣。②脾肿大。③巩膜轻度黄染。④移动性浊音阳性。
辅助检查
1
．结果：
(1)
实验室检查：血常规：
WBC 3.1
×
10
9
/L
，
RBC 3.5
×
10
9
/L
，
Plt 68
×
10
9
/L
；尿常规：
尿胆红素
(
土
)
； 血生化：
ALT
53U
／
L
，
AST
41U
／
L
，
GGT
68U
／
L
，
TBIL
42mmol
／
L
，
DBIL
22mmol
／
L
，
ALB 40.8g
／
L
，
A
／
G 1.1
；
AFP 360ug
／
L
。
(2)B
超：肝内多发性占位，肝硬化脾大，胆囊炎、胆囊结石。
(3)
腹部
CT
：肝内多发性占位性病变，脾肿大，胆囊结石。
2
．
辅助检查分析
①全血细胞减少。
②
AFP
升高。
③
B
超、
CT
提示肝内多发性占位性病变。
诊断与鉴别诊断
1
．诊断：
（
1
）肝炎后性肝硬化失代偿期
原发性肝癌
（
2
）胆囊炎，胆囊结石
2
．诊断依据：
（
1
）有肝炎后肝硬化病史，有肝癌家族史。
（
2
）肝区疼痛。
（
3
）腹水征阳性。
（
4
）
AFP
升高。
（
5
）< br>B
超、
CT
见肝内实质性占位病变。
3
．鉴别诊断：
(1)
继发性肝癌：继发于胃癌最多，其次为肺、 结肠、胰等的癌肿。大多为多发性结节，以
原发癌临床表现为主，少数可仅有继发性肝癌的征象，除个别 来源于胃、结肠、胰的继发性肝
癌外，血清
AFP
多呈阴性。
(2 )
肝硬化、肝炎：肝硬化病情发展较慢，病程反复迁延，肝功能损害较显著，血清
AFP
阳性多提示癌变。少数肝硬化、肝炎患者可有一过性
AFP
升高且伴有转氨酶显著升高，肝癌 则
AFP
持续上升（往往超过
500ng
／
m1
），与转氨 酶下降呈曲线分离现象。甲胎蛋白异质体
LCA
非结合型含量
>75
％提示非 癌肝病。
(3)
肝脓肿：
临床主要表现为发热、
肝区疼痛和压痛明 显，
反复多次超声检查常可发现脓肿
的液性暗区。超声引导下诊断性肝穿刺有助于确诊。
(4)
其他肝脏良性肿瘤或病变：如血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、胆囊癌、胆管癌、结肠肝 曲
癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后肿瘤等。可根据病史、临床表现、尤其是腹部
B
超、CT
、
MRI
、胃肠
道
X
线等检查鉴别，甲胎蛋白多为 阴性也有助区别。鉴别困难时定期随访，必要时超声引导下
穿刺活检。
治疗
1.
治疗原则：早期发现、早期诊断及早期治疗，并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，< br>是提高疗效的关键。
2.
治疗方法：
（
1
）早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。
（
2< br>）无法手术的中、晚期肝癌，应采取综合治疗措施，根据病情采用中医中药治疗、化疗、
冷冻、肝 动脉栓塞化疗等。
病例十七
肝性脑病
病史
1
．病史摘要：
王××，男，
62
岁。主诉：意识模糊伴行为异常
6
小时。
患者白天与家人聚餐时进食较多高蛋白饮食，于
6
小时前开始出现意识模糊，不能准确 回
答问题，并出现行为异常，在家中随地小便，当时无跌倒、无抽搐、无发热、无头痛呕吐、无
大小便失禁、无四肢活动障碍等，也无胸闷、心慌等症状，急诊收入院诊治。患者既往有“肝
硬化”病史
10
年，曾做过“脾切除”手术，无高血压、糖尿病史，无烟酒等特殊嗜好。
2
．病史分析：
(1)
采集意识模糊病史重点应强调疾病发生的 诱因、发病过程中的伴发症状、既往病史，
根据患者的即往有“肝硬化”病史，本次发病的主要症状是意 识障碍和行为异常可大致推测该
患者肝性脑病的可能较大，但需进一步排除中枢神 经系统相关疾病：感染所致意识障碍者，常
伴有发热；脑血管意外者常伴有四肢活动障碍及大小便失禁； 外伤及中毒者应有外伤和自服或
误服毒物史；糖尿病所致者大多平时有口干、多饮、多尿等病史；尿毒症 所致意识障碍者，平
时有浮肿，血压升高等病史；而中枢神经系统肿瘤所致者常伴有头痛及相应部位的定 位体征。
进一步的体检及辅助检查要侧重上述疾病的鉴别。
(2)
病史特点 ：①男性，有肝硬化病史
l0
年。②高蛋白饮食后出现意识模糊。③无其他致
意识障碍 疾病的病史及伴发症状。
体格检查
1
．结果：
T 36.5
℃，
P 102
次／分，
R18
次／分，
Bp 130
／
88mmHg
。
发育正常，营养欠佳，自动体位，精神萎 靡，意识欠清、检查欠合作、不能准确回答问题；
全身皮肤无黄染及出血点；左颈部及胸部各可见蜘蛛痣 一枚；浅表淋巴结未及肿大；眼睑无浮
肿，巩膜轻度黄染，无鼻翼扇动，口唇无发绀，口中无特殊气味； 颈软，甲状腺无肿大；双肺
呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率
102
次／ 分，律齐，心音尚有力，未闻杂音；
腹平软，腹壁静脉轻度曲张，肝脾肋下未触及，移动性浊音
(
土
)
；双下肢无浮肿，四肢活动正
常，肌张力稍亢进，双手可查及扑翼样震 颤；双侧膝反射亢进，
Babinski
征阳性。
2
．体检分析：
(1)
查体特点：①体温正常。②意识模糊不能准 确回答问题。③巩膜有轻度黄染，皮肤可见
蜘蛛痣，提示有肝功能损害。④颈软，无抵抗，不支持中枢神 经系统感染或颅内出血。⑤四肢
活动正常，亦不支持脑出血及梗死或颅内肿瘤。⑥双侧膝反射亢进，Babinski
征阳性。
(2)
该患者巩膜黄染，皮肤蜘蛛痣，扑翼 样震颤，双侧膝反射亢进，
Babinski
征阳性，但
未有提示中枢神经系统病变的 相关体征，提示肝性脑病可能较大，但仍需进一步辅助检查以排
除代谢性疾病。
辅助检查
1
．结果：
(1)
实验室检查：血常规：
Hb l00g
／
L
，
WBC 6.5
×
10
9
／
L
、
N 0.65
、< br>L0.35
；尿常规：黄、
清，蛋白
(
±
)
，白细胞
0~1
／
Hp
，葡萄糖
(-)
，酮体
(-)
，尿胆原
(++)
，尿胆红素
(+)
；大便常规：
正常；血生化： 尿素氮
(BUN)7.0mmol
／
L
，肌酐
(Cr)86
μ
mol
／
L
，血糖
5.5mmol
／
L
，丙氨酸氨
基转移酶
(ALT)96u
／
L
，天门冬氨酸氨基转移酶
(AST)72u
／
L
，碱性磷酸酶
(AKP)83u
／< br>L
，
γ
-
谷
氨酰转移酶
(GGT)45u
／
L
，总胆红素
(TBIL)45umol
／
L
，直接胆红 索
(DBIL)14umol
／
L
，总蛋白
55g
／
L
，白蛋白
30g
／
L
，总胆固醇
(CHOL)2.8m mol
／
L
，电解质正常。
(2)
血氨：
210g
／
dl
。
(3)
脑电图：异常脑电图，可见
δ
波。
(4)
头颅
CT
：正常。
(5)
心电图，全胸片：正常。
(6)
腹部
B
超：肝硬化，腹水少量。
2
．辅助检查分析：
该患者实验室检查及头颅
CT
检查结果不支持中枢神经系统病变
（如感染、
脑血管意外、
肿
瘤）；也不支持糖尿病昏迷、尿毒症昏迷。而肝功能提示慢性肝损害，
B
超提示肝硬化，血氨< br>升高，脑电图异常，可以诊断肝性脑病。
诊断和鉴别诊断
1
．诊断：
肝硬化失代偿期
肝性脑病
2
．诊断依据：
(1)
明确的肝硬化病史。
(2)
有肝性脑病的诱因。
(3)
精神紊乱及行为异常。
(4)
体检：巩膜黄染，蜘蛛痣，扑翼样震颤，双侧膝反射亢进，
Babinski< br>征阳性。
(5)
明显肝功能损害和血氨增高。
(6)
典型的脑电图改变。
3
．鉴别诊断：
( 1)
感染：无发热、头痛、呕吐症状，体检无颈强直等表现，血中白细胞及分类均正常，均
不支 持感染。
(2)
脑血管意外：
该患者无高血压病史，
发病后无头痛 呕吐，
体检无颈强直，
四肢活动正常，
头颅
CT
可基本排除。
(3)
肿瘤：该患者无头痛病史，发病后也无明显头痛，体检未发现中枢神经系统定位体征 ，
头颅
CT
检查不支持。
(4)
糖尿病昏迷或尿毒症昏迷 ：
该患者既往无糖尿病及慢性肾脏病病史，
平素亦无相关症状，
发病后血糖、尿素氮、 肌酐均正常，不支持糖尿病昏迷或尿毒症昏迷。
(5)
外伤及中毒：该患者病前无外 伤及服药或服毒史，体检未发现外伤痕迹，头颅
CT
未发
现颅内血肿或出血，均不支持 此诊断。
治疗
1.
治疗原则：目的是促进意识恢复。
2.
治疗方法：
(1)
消除诱因：
及时控制上消化道出 血和感染、
避免快速大量排钾利尿和放腹水、
纠正电解
质和酸碱平衡；
(2)
减少肠内毒物的生成和吸收：调整饮食、清除肠道含氮物质、口服吸收双糖降低结肠< br>pH
、口服抗生素抑制肠道细菌生长、调整肠道微生态环境；
(3)
促进氨的代谢清除：鸟氨酸门冬氨酸、谷氨酸钠或谷氨酸钾、精氨酸等；
(4)
纠正氨基酸代谢紊乱；
(5)
改善脑水肿；
(6)
人工肝治疗和最终行肝移植。
病例十八
急性胰腺炎
病史
1
．病史摘要：
马××，男，
63
岁。主诉：中上腹痛伴呕吐
14
小时。
患者
14
小时前出现中上腹部疼痛，呈持续性钝痛，并逐渐加重，腰酸明显，疼痛在仰 卧位
加重，
蜷曲位减轻，
伴恶心、
呕吐，
呕吐两次胃内容物，
解黄色稀便
1
次，
在某卫生院肌注
“
654-2
”
后疼痛无缓解，腹痛前参加聚餐饮白酒约
200g
及进食较多。既往曾有右上腹发作性疼痛史 ，
3
年前
B
超发现有“胆囊炎胆囊结石”，有原发性高血压史
5年，平时服“尼群地平”、“丹参
片”，血压控制情况不详。
2
．病史分析：
该患者主要症状为腹痛，诱因是饮酒及暴饮暴食，特点是中 上腹持续性钝痛并渐加重，伴
腰酸，疼痛与体位有关，使用
654-2
不缓解；伴恶心 呕吐胃内容物，但无腹泻，停止排气排便
及尿路刺激症状等。既往有胆囊炎、胆囊结石病史，有原发性高 血压史。根据上述特点，初步
考虑的诊断为急性胰腺炎，胆囊结石、慢性胆囊炎急性发作，同时需要排除 急性心肌梗死、溃
疡病穿孔、肠梗阻等疾病。
体格检查
1
．结果：
T 38.0
C
，
P104
次／分，
R 20
次／分，
Bp 160
／
100mmHg
。
发育正常，营养佳，肥胖体形，急性疼痛病容，表情痛苦，蜷曲体位，神志清楚、查体合
作；巩膜无黄染 ，皮肤黏膜未见淤点、淤斑；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，
心率
104
次／分，律齐，各瓣膜区未闻杂音；腹软，剑突下及剑脐间有压痛，无明显反跳痛及
肌卫，
M urphy
征
(-)
，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝浊音界正常，肠鸣音正常； 双下肢
无浮肿。
2
．体检分析：
(1)
主要阳 性体征：体温升高，血压升高；剑下及剑脐间有压痛，无反跳痛及肌卫，特点是
症状重于体征。
(2)
通过腹部体检以鉴别病因：剑下及剑脐间有压痛，急性水肿性胰腺炎可有此体征；急< br>性胆囊炎一般应以右上腹压痛为主，且
Murphy
征
(+)
；溃疡病 穿孔一般有腹膜刺激征；肠梗阻
有肠型、肠鸣音亢进及气过水声等。该患者重点考虑急性胰腺炎。
辅助检查
1
．结果：
(1)
实验室检查：血常规：
WBC 14.3
×
10
9
／
L
、
N 0.80
、
L 0.20
，
Hb 113g
／
L
，
Plt 333
×
10
9
／
L
；血生化：血淀粉酶
525U
／
L
，尿淀粉酶
5811U
／
L
，
ALT
53.8U
／
L
，
AST40.8U
／
L
，
AKP
184U
／
L
，
GGT
747U
／
L
，
TBIL
15.2umol
／
L
，
DBIL
4.5umol
／
L
，
TG2.53mmol
／／
L
，
血糖
5.73mmol
／
L
，血钾
4.74 mmol
／
L
，血钙
2.16 mmol
／
L
，
Urea3.15mmol
／
L
，
Cr 60
μ
mol
／
L
，
LDH 240U
／
L
，
CK 180U
／
L
。
(2)
心电图：窦性心律，部分导联
ST
改变（
V3-6
、 Ⅱ的
ST
压低
>0.05mV
）。
。
(3)
腹部平片：肠腔少量积气以左上腹为主，气液平不明显，两膈下未见游离气体。
(4)B
超：胆囊结石、胆囊炎；胰腺体积饱满回声稍低，肝、脾、双肾未见明显异常。< br>
(5)
上腹
CT(
平扫及增强
)
：胰腺体积增大， 边缘毛糙，增强后密度尚均匀，余未见明显异
常。
2
．辅助检查分析：
(1)
血象升高、以中性粒细胞为主，血和尿 淀粉酶升高，
B
超和
CT
指示急性胰腺炎和胆囊
炎、胆囊结石，结合 患者疼痛特点和压痛部位，诊断为急性胰腺炎。同时
ALT
、
GGT
、
AKP
轻度
升高，考虑与胆囊炎、胆囊结石有关。
(2)
心电图 及心肌酶谱等提示目前无心肌梗死表现；
病史、
腹部体征及
X
线腹部平片不支 持
肠梗阻及溃疡病穿孔的诊断；胆结石客观存在，但目前的腹痛特点、压痛部位及血和尿淀粉酶
结果，不能只用胆囊结石、胆囊炎解释。
(3)
患者无水电解质紊乱及腹膜刺激征， 血糖、血钙、
LDH
、肾功能等正常，诊断为急性水
肿性胰腺炎，应密切观察病情，复 查以上指标并做
C
反应蛋白、正铁血白蛋白、血气分析等检
查。
诊断与鉴别诊断
1
．诊断：
（
1
）急性单纯水肿性胰腺炎
（
2
）胆囊炎、胆囊结石
（
3
）高血压
2
级
中危组
2
．诊断依据：
(1)
典型腹痛病史，
饮酒及暴饮暴食后 出现中上腹持续性钝痛并渐加重，
与体位有关，
腰背
酸痛，伴恶心呕吐，解痉药不缓解 。
(2)
体温升高，剑突下及剑脐间有压痛。
(3)
白细胞升高、以中性粒细胞为主，血和尿淀粉酶升高。
(4)
腹部
B
超及
CT
示急性胰腺炎，胆囊炎、胆囊结石。
( 5)
既往有高血压病史，入院时血压
160
／
100mmHg
。
3
．鉴别诊断：
(1)
消化性溃疡急性穿孔：常有溃疡病病 史，腹痛突然加剧，腹部有明显的压痛、反跳痛、
肌紧张急性腹膜炎三联征，肝浊音界消失，
X
线腹部透视或平片可见膈下游离气体。该病例均
不符。
(2)
胆石 症和急性胆囊炎：上腹痛常放射至右肩部，
Murphy
征阳性，血和尿淀粉酶轻度升
高。该患者虽有胆囊炎、胆结石病史，但本次发病以中上腹痛为主要症状，伴腰背疼痛，与体
位有关，血 尿淀粉酶升高，结合
B
超及
CT
胰腺形态改变，诊断为急性胰腺炎，胆囊炎、 胆结石
作为其病因。
(3)
急性肠梗阻：腹痛为阵发性而非持续性，腹胀， 呕吐，停止排气排便，肠鸣音亢进，有
气过水声，可见肠型，腹部
X
线可见气液平。该 患者无上述表现可排除。
(4)
心肌梗死：
有冠心病 病史，
突然发病，
有时疼痛可限于上腹部，
心电图和心肌酶谱异常，
血、尿淀 粉酶正常。该患者也可排除。
治疗
1.
治疗原则：综合治疗。
2.
治疗方法：
（
1
）严密监护：生命体征、尿量、腹部体征、血常规、血和尿淀粉酶、电解质、血气分析
等。
（
2
）去除病因及诱因。
（
3
）对症支持治疗。
（
4
）减少胰液分泌：禁 食及胃肠减压、
H
2
受体拮抗剂、质子泵抑制剂、生长抑素。
（
5
）防止感染。
（
6
）维持水电解质平衡等治疗。
病例十九
肠结核
病史
1
．病史摘要：
董×× ，男，
30
岁。主诉：腹泻、腹痛
3
年，加重伴发热
3
月。
患者
3
年前无明显诱因出现腹泻，大便呈黄色糊样，每日
4~6< br>次，间有便秘，呈羊大便状，
伴有轻微下腹痛，便后可缓解，在当地医院行结肠镜检查提示“克罗 恩病”，住院两周，口服
柳氮磺胺吡啶及激素治疗，大便恢复正常。出院一月后再次出现腹泻，大便性状 同前，每日
10
余次，腹痛加重，伴有低热，体温波动于“
38.5
℃”左右 ，伴盗汗，继续服用上述药物治疗两
月无效，为进一步诊治再次住院。
8
年前曾有“肺 结核”史，经抗结核治疗
(
具体用药及疗程不
详
)
后“痊愈”，无肝 炎和糖尿病等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。
2
．病史分析：
(1)
该患者病程超过两月属慢性腹泻，
采集病史应着重了解腹泻的起病情况、
腹泻次数及大
便量、性状及臭味、加重及缓解因素、与腹痛的关系等。通过了解腹泻特征大致可确定肠 结核、
克罗恩病、肠道恶性淋巴瘤、阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿、结肠癌可能。
( 2)
了解腹泻的伴随症状，对腹泻的病因和机制、病理生理改变有鉴别意义：有发热、盗汗
等全 身症状且伴有肠外结核证据者，提示肠结核；腹痛、消瘦明显，并有肛门直肠周围病变，
应考虑克罗恩病 ；病情进展快，有不规则发热及间歇性黑便是小肠淋巴瘤的特点；既往有感染
史，
脓血便，里急后重，
易反复发作需高度怀疑阿米巴病或血吸虫性肉芽肿；
多发于
40
岁以上，
常以血便为突出表现，伴有贫血、进行性消瘦等全身情况，多考虑结肠癌。
(3)
病史特点：
①青壮年，
有肠外结核
（肺结核）
病史。
②腹泻呈黄色糊样便，
与便秘交替。
③伴有腹痛，且于便后缓解，再次发病后腹痛加重。④伴 发热、盗汗等全身毒性症状。
体格检查
1
．结果：
-
-
-
-
-
-
-
-
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