入院记录(青光眼)

2021年3月2日发(作者：湘雅医院附一)

姓名：
xxx

























工作单位：无

性别：女





























住址：
xxx

年龄：
74
岁


























入院时间：
2017-09-05


17:10
职业：无




























记录时间：
2017-09-06


10:00
籍贯：贵州


























病史陈述者：患者本人及家属

民族：苗族


























可靠程度：可靠

婚姻：已婚


























电话：
































主诉：
双眼视力 渐降
3
+
年，眼痛
1
+
月。

现病史：< br>3
+
年前，患者无明显原因出现双眼视力逐渐下降，无眼红痛、眼胀、畏光、流泪，无视
物遮挡、视物变形，患者当时未予重视，未到任何医疗机构诊治；
2016
年
7
月患者曾到“毕节市某
医院”就诊，诊断为“双眼白内障、视神经萎缩”
，建议患者 到上级医院诊治（具体不详）
，患者未进
一步诊治；
1
+
月前，患者 感双眼疼痛，偶感头晕，无眼胀、虹视、畏光、流泪，无恶心、呕吐等不适，
患者曾到“当地县医院”诊 治，检查患者双眼眼压高，建议患者到上级医院诊治（具体不详）
，今患
者为进一步诊治来我院 就诊，门诊测眼压：右眼
41mmHg
，左眼
47mmHg
，检查后以“1
、双眼青光
眼

2
、双眼白内障”收住入院。

起病以来，患者精神、睡眠及饮食尚可，大小便无明显异常，体力、体重无明显改变。

既往史：
患者对“青霉素”药物过敏；否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“肝
炎、伤寒、结核”等传染病史；否认“外伤史、手术、输血”史；否认食物、药物过敏史；预防接种
史 不详；各系统回顾无重大疾病史。

个人史：
出生于贵州并久居此地。否认疫区生活史 及疫水接触史、毒物接触史。否认吸烟、嗜酒、
药物成瘾等其他嗜好。无特殊不良生活习惯，否认冶游史 。

婚育史：
23
岁结婚，育
3
子
2
女， 爱人及子女均体健。

月经史
：
20
岁


5
—
7
天



47
岁，月经规律，量中，无痛经史。

28
—
30
天

家族史：
父母亲已故，否认家族中 “青光眼”病史，否认家族相关疾病史及家族遗传病史。

以上病情陈述属实，病史陈述者签名：





























































年




月





日






时


体

格

检

查

T 36.7
℃，
P62
次/
分，
R18
次
/
分，
Bp136/68mmHg；患者发育正常，营养中等，神志清楚，自动
体位，检查合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，各 浅表淋巴结未扪及明显肿大。头颅未见畸形，
口唇未见紫绀。颈软，气管居中，双侧甲状腺未扪及明显肿 大，颈静脉未见怒张。双肺呼吸音清晰，
未闻及明显干湿啰音。心界不大，未见心前区搏动，心率
62
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显
病理性杂音。腹部平软，无压 痛及反跳痛，未扪及明显肝脾及包块，肾区无扣痛，
Murph
’
s
征（—）
，
肠鸣音
4
次
/
分。脊柱四肢无畸形、活动自如。生理反射 存在，病理反射未引出。生殖器未查。

眼
别

视
力

色
觉

光定位

眼
位

眼
球

眼
眶

眼
睑

泪
器

结
膜

巩
膜

角
膜

前
房

虹
膜



眼

科

检

查

右


左

0.12
0.02
能辨红绿色觉

能辨红绿色觉

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
居中

居中

运动正常

运动正常

未扪及包块

未扪及包块

下睑中部可见一褐色新生物隆起，大小约
无内外翻、倒睫

3mm×
3mm
，无内外翻、倒睫

无畸形、无溢脓及分泌物

无畸形、无溢脓及分泌物

无充血

无充血

无明显黄染、结节

无明显黄染、结节

稍水肿、
Kp
（―）

稍水肿、
Kp
（―）

中央前房中深，
周边前房约
1/2CT
、
Tyn
（
―）

中央前房中深，周边前房约
1/2CT
、
Tyn
（―）

纹理清晰

纹理清晰