心内科科常见病种诊疗规范

2021年3月2日发(作者：隆鼻咨询)

心内科科常见病种诊疗规范

心内科常见病种诊疗规范

一、冠心病不稳定型心绞痛

完成接诊及下医嘱的时间：

30
分钟

诊断程序：

1?问病史

1
）主要症状：心前区疼痛，注意疼痛的部位、性质、发生时间和持续时间、缓解方式、

诱发因素及程度。

2
）其它症状：注意有否心悸、气短、胸闷、头晕。

3
）既往有否冠心病、心梗、介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。

4
）冠心病危险因素的询问、高血压病史及治疗情况、吸烟量及时间、糖尿病、血脂情况、
家族遗 传史、个人生活特点。

2.

体格检查

常规体格检查：主要注意血压、心律、第

1
心音强弱，有否第
3< br>、第
4
心音及奔马律、肺
内啰音。

3.

辅助检查

1
）

入
院常规实验室检查：血象、尿、便常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、

CRP ESR
肝肾功能、心肌酶学、肌钙蛋白、肝炎病毒系列等检查。出院前应复查血常规、

血糖、血脂四项、肝功能，根据病情适当增加其他的实验室检查。

2
）

常
规心电图检查：前
3
天每天
1
次，病情有变化随时检查，心绞痛发作及缓解时，出

院前
1
次。

3
）常规动态心电图，有异常要复查。

4
）必要时做运动负荷试验。

5
）病情允许时，应做心脏彩超（心功能），必要时行心脏核素检查、冠状动脉

6
）冠状动脉造影检查

（
1
）病情稳定后
24
?
48
小时。

（
2
）病情加重可行紧急冠脉造影检查。

5.

鉴别诊断

1
）

急
性心肌梗死

2
）

稳
定性心绞痛

3
）其他疾病引起的心绞痛

4
）心脏神经症：包括疼痛短暂或持续 ，部位变动。疼痛发生在劳累后，不是在劳累时，

能耐受较重的体力活动，用硝酸甘油无效或起效慢，常伴有心悸、疲乏、爱大喘气、失眠

等症状。

5
）肋间神经痛

6
）食道疾病引起胸痛



CT


6.

治疗原则

1
）控制症状，改善心肌缺血。

2
）抗栓治疗，稳定动脉粥样硬化斑块。

3
）控制危险因素，防治动脉粥样硬化斑块进展。

4
）改善预后，提高生活质量，降低死亡率。

（一）药物治疗：

1.

150mg,
口服；②可加用

抗血小板药物：①阿司匹林：

300mg
日一次。
3
天后 改为
100
?
氯吡格雷：
75mg
日一次口服。

2.

他订类药

3.

3
受体阻滞剂：无禁忌症患者可应用。

4.

钙离子拮抗剂：以冠状
动脉痉挛为主或其他药物效果不佳，或预行

PCI
治疗可选用。

5.

硝酸酯类：口服，反复发作者可静脉应用。

6.

可应用肝素或低分子肝素

7.

其他合并症及危险因素的用药

（二）血管重建治疗：根据冠状动脉造影结果选择冠脉介入治疗或冠状动脉搭桥术。

转归判断标准：

痊愈：无心绞痛发作或心绞痛发作次数减少

80
沏上，或经内科介入性治疗后达到以上指

标。

好转：心绞痛发作次数减少

50
?
80%
加重：心绞痛发作次数增加或出现心力衰竭、心肌梗死等严重并发症。

死亡：临床死亡。

危重症及抢救成功的标准：

判断标准：就诊前
48
小时内反复发作心绞痛，静息心绞痛

ST
段下移〉
1mm
持续时间〉

20
分钟。抢救成功的标准：心绞痛发作次数减少

50
?
80%
静息心绞痛
ST
段下移
v
1mm
持续时间
V
20
分钟。

二、冠心病

急性心肌梗死

完成接诊及下医嘱的时间：

30
分钟

诊断程序：

1.

询问病史

1
）主要症状：心前区疼痛，注意疼痛的部位、性质、发生和持续时间、缓解方式、诱发因

素及程度。

2
）发病前的先兆症状

3
）其他症状：注意有否心悸、胸闷、气短、晕厥、恶心呕吐、发烧、尿量。

4
）既往有否冠心病、心梗介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。



5
）冠心病的危险因素的询问同心绞痛。

2.

体格检查

1
）常规体格检查

2
）特别注意血压、脉搏、心脏体征，心界、心率、节律、第
1
心音、奔马律、心尖收缩期

杂音、心
包摩擦音。

3
）肺部水泡音、颈静脉怒张、肝大小。

3.

辅助检查

1
）常规实验室检查：血象、尿常规、血型、凝血功能、血离子、 血糖、血脂、肝肾功能、

CRP ESR
出院前复查血常规、血糖、血脂、肝功。

2
）血清心肌损伤标记物检查

①

心肌酶、
CK
和
CK-MB
②

肌钙蛋白

③

肌红蛋白

入院前
3
天，每日至少一次，第
7
天、出院前复查。如评价血管再灌注治疗应在发病后

小时开始，每
4
小时测定一次，达
24
小时而后同前。

3
）心电图检查：常规
12
导联，可疑后壁和右室梗塞加做
16
导联。前
3
天每天至少
1
份，

有病情
变化随时做，第
7
天、出院前复查。如评价血管再灌注治疗应在发病后
6
小时开始，

每
4
小时检查
一次，达
24
小时后同前。

4
）冠状动脉造影

①

发病
6
小时之内，一般不超过
12
小时，考虑再灌注治疗，可首选。

②

溶栓治疗，未再通者。

③

溶栓再通后仍有缺血表现者。

④

溶栓再通后无缺血者，一周后进行。

5
）出院前应检查动态心电图、心脏彩超（心功能）。

6
）必要时可行心电图向量图、放射性核素检查、

16
层以上螺旋
CT
冠状动脉造影检查、漂

6
浮右心导管进行血液动力学监测。

4.

鉴别诊断

1
）心绞痛

2
）急性心包炎

3
）急性肺动脉栓塞

4
）急腹症

5
）主动脉夹层分离

5.

治疗原则

（一）一般治疗

1.

卧床

2.

吸氧：鼻塞给氧
3
?
5L/min
。



3.

心电、血压监护至少
3
天。

4.

饮食：第一天控制饮食，而后逐渐流食、半流食。

（二）药物治疗

1.

建立静脉通路

10
％
Glucose 500ml
＋
NG 40mg
，
5
?
10ug/min
开始，
40ug/min
维持，平均血压不低于

80mmH
，
g 3
?
4
天后可改用消心痛或长效硝酸盐口服。

2?阿司匹林：
0.3g/
日

三日后
100mg/
日口服或氯吡格雷
75mg
每日一次口服。

3.

开搏通（前壁梗塞）
12.5mg Bid
口服，根据病情可加量。

4.

镇静、止痛：杜冷丁或吗啡。

5.

通便药：适当应用，第
3
天未大便者可应用开塞露或
50
％甘油灌肠。

6.

3
受体阻滞剂：前壁心梗、心率快、血压高、无

Q
波心梗、梗塞后劳力性心绞痛

氨酰心安：
6.25
?
25mg Bid
口服

美多心安：
25
?
50mg Bid
口服

7.

肝素或低分子肝素。

8.

他汀类药物。

9.

可用血小板
n
b/
川
a
受体拮抗剂。

（三）冠脉再通疗法

1.

直接
PCI
（首选），梗塞相关血管再通治疗，包括球囊扩张和支架术。

适应症：①心脏缺血性疼痛
30
分以上硝酸甘油不缓解。

②

发病时间〉
6
小时或者
6
?
12小时疼痛进行加重。

③

ECG
下壁导联
2
个或前胸相邻
2
个导联
S-T
f>
0.2mv
。

相对禁忌症：①其它重要器官严重病变。

②

急性心包炎和夹层动脉瘤。

③

出血性疾病。

2.

次选静脉溶栓

适应症同
PCI
，年龄
V
70
岁。

禁忌症：①近期手术、外伤、活动性出血及出血体质。

②难控制的高血压》
160/110mmHg
③心肺复苏后

④

急性心包炎和夹层动脉瘤

⑤半年内有脑血管病史

⑥其它严重脏器受累

药物首选：
UK10A 150
万
U+ 100ml
生理盐水半小时内静脉注入，监测再通指标，有条件可

以冠造。溶栓后静脉应用肝素。

其它药物可选：
rtPA
、
SK
。

3.

补救
PCI:
静脉溶栓失败无禁忌


症者可行

4.

5.

PCI
。

立刻
PCI :
溶栓再通后仍有心肌缺血者可行

PCI
。

择期
PCI:
梗塞一周后。

6.

紧急搭桥术：冠脉病变严重有机械并发症（

（四）主要并发症的处理

1.

心律失常

①

障碍首选

USD
、
MI
）。

室早，室速
v
160
次
/
分，无血流动力学
Lidocain 1mg/Kg iv 5
?
10
分后可

重复，总量
v
4mg/Kg
，有效后改维持量
1.5
?
2.0mg/min
，次选胺碘酮。

②

室速＞
160
次
/
分，有血流动力学障碍，室颤，首选电复律。

③

房颤、房扑、室上速（＞
24h
）首选西地兰
0.2
?
0.4mg iv
，次选胺碘酮、心律平、异搏

定；室率＞
180
次
/
分或有血流动力学改变首选电复律。

④

A
VB
第一度
AVB
第二度
I
型
AVB
可观察。

第二度
n
型和第三度
AVB
如 室率〉
40
次
/
分和
/
或
QRS
宽、伴低 血压、心衰、心搏骤停，应

安置临时起搏器治疗。

2.

理想者应在血流动力学监护下指导治疗（监测动脉压、

①

扩血管药

首选：口服开搏通：
12.5
?
25mg
日二次口服

硝普钠（
SNP
静脉：初始剂量
0.2ug/Kg min , 10ug/min
有效剂
量
0.5
?
3ug/Kg min
，
30
?
180ug/min
次选：压宁定

②

正性肌力药：

首选：多巴酚丁胺
2
?
10ug/Kg min
（
Af
时慎用）

次选：米力农、西地兰
0.2
?
0.4mg
③

利尿剂：速尿
20
?
60mg iv
3.

心源性休克

①

泵衰治疗

②

补充血容量：根据
PCW
调整，严密监测
PCWP
PCW
v
P14mmH
：
g 30
?
60
分补液
500
?
750ml
；

右室梗时
1000
?
1500ml
达到
PCWP 15
?
18mmH
；
g
PCWP1
?
18mmHg 15
分
100ml
PCW
＞
P 18mmH
：
g
不宜扩容

扩溶液体：生理盐水、低分子、糖。

③

血管活性药：维持
SBP9
卜
100mmHg
泵衰竭

PCWP
、
RAP
、
CO
）



首选：多巴胺

开始量：
2ug/Kg min
维持量：
5
?
7ug/Kg min
紧急时：
10mg
静注

次选：间羟胺（多巴胺无效时）、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素

④

IABP
、紧急
PTCA
4?恢复期处理

①

如无并发症应早期活动，循序渐进

第
1
、
2
天卧床

第
3
、
4
天床上活动、床旁坐

第
5
、
6
天床旁活动

②

口服药物：阿司匹林、

3
受体阻滞剂、他汀类药物

③

控制易患因素：戒烟、控制血压、降血脂

转归判断标准：

痊愈：症状消失，心电图
ST
段基本恢复正常，血管再通，并发症痊愈。

好转：症状明显好转，并发症减轻，但心电图

ST-T
持续有改变。

加重：症状加重，出现并发症或并发症加重。

死亡：临床死亡。

危重症及抢救成功的标准：

判断标准：症状严重，出现血液动力学变化、严重的心律失常或严重并发症。

抢救成功的标准：症状明显好转，血液动力学变化、严重的心律失常及并发症减轻。

三、慢性心力衰竭

完成接诊及下医嘱的时间：

40
分钟

诊断程序：

1.

详细询问病史

1
）呼吸困难的特点及程度，判定有无左心衰竭。

2
）体液潴留的症状，浮肿、尿少、肝区疼痛判定有无右心衰竭。

3
）判定心功能级别。

NYHA
分级：

I级患者有心脏病，但活动量不受限，平路行走及上二层楼均不引起呼吸困难或心绞痛。

n
级

患者
体力活动受到轻度的限制，平路行走无自觉症状，上二层楼可出现呼吸困难或

心绞痛。

川级

患者体力活动受到明显的限制，走平路
即可引起上述症状。


级患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现呼吸困难。

4)

寻找诱发慢性心力衰竭急性发作的可能因素。常见诱因包括：