-
诊疗方案
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗
指南
(
2016
年版）
中华医学会呼吸病学分会
本指南的适用范围
:
年龄
18
周岁及以上非免疫
缺
陷
的
社
区
获
得
性
肺
炎
（
community-acquired
pneumonia, CAP)
患者。
以下临床情况，
本指南仅作参考，
包括人免疫缺
陷
病毒
(HIV)
感染、粒细胞缺乏、血液系统肿瘤及实
体肿
瘤放化疗、器官移植、接受糖皮质激素及细胞因
子桔抗
剂治疗者罹患的肺炎。
本指南的修订方法
:
本指南由中华医学会呼吸
病
学分会感染学组牵头修订。经过
3
次现场工作会
议和
2
次网络视频会议，确定了指南的整体框架和
主要更新内
容
,
并由方法学专家对所有参加指南编
写的专家进行文
献检索和证据等级评价的规范化培
训。证据等级和推荐
等级参照美国感染病学会
/
美
国胸科 学会
2007
年
CAP
指
南
[
。证据等级是对研< br>
究证据质量的评价
,
推荐等级是
对一项干预措施利
大于弊的确定程度的评价。一般来讲
,
证据等级越
高，推荐等级也越高，但证据等级和推荐等
级并不完
全对应’还需要权衡患者意愿、价值观和资源
消耗作
出判断
(
表ェ
)
。
指南内容分为
8
个部分，
由核心成员带领
8
个小
组，
以统一标准査阅国内外文献、评价证据等级并完
成初稿。
推荐等级由指南全体编写成员投票决定。
初稿完成后
，
总执笔人负责汇总并修改，
先后召
开
6
次现场工作会议讨论修订稿，并先后
3
次征求
中华医
表
1
证据等级和推荐等级
1]
学会呼吸病 学分会其他学组以及感染病学、
临床微生物
学、急诊医学、重症医学、临床药学等相
关学科专家和
美国、欧洲专家意见，根据讨论及反馈
意见
6
次修改指
南修订稿。
最终修改稿得到了全体执笔专家和咨询专家的
同
意。
第一部分
CAP
的定义和诊断
一、定义
CAP
是指在医院外罹患的感染性肺实质
(
含肺
泡壁
,
即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏
期的病原
体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
二、成人
CAP
的发病率及病死率
欧洲及北美国家成人
CAP
的发病率为
5 ~ 11
?
1ooo
人―
.
年
-
,
随着年龄增加而逐渐升高。美
国成
人住院
CAP
的发病率平均为
2.
5
?
1
000
人―
.
^-',
65
~79
岁为
6. 3. 1 000
人
.
年
-
,
年龄》
80
岁发病率
最高，达
16. 4. 1 000
人―
.
年
-
3. 4
?
1 000
人―
?年
-10. 7
?
1
000
人―
.
年
-
和
42. 9 ?
1 000
人
?年
-
1
1
1[4]
1< br>1
1[3]
M
1
1
1
im
。
日本的研究结
果显示：
15~64
、
65
~74
及為
75
岁
CAP
的发病率分别为
。
我国
目前仅有
CAP
年龄构成比的研究，尚无成人
CAP
的发病
率数据
, 2013
年一项国内研究结果显
示
, 16 585
例住
院的
CAP
患者中名
5
岁（
37. 3% )
及
>65
岁（
28. 7%)
人群的构成比远高于
26 ~ 45
岁
证据等级与推荐等级
高质量的随机对照临床研究
(RCT)
、权威指南以及高质量系统综述和荟萃分析
有一定研究局限性的
RCT
研究
（如无隐蔽分组、
未
病例对照研究
病例报道、专家意见及无临床资料
证据等级
等级
I
(
高等级）
等级
Ⅱ
(
中等级）
等
级Ⅲ
(
低等级）
推
荐等级
a(
强推
荐）
b(
中度推荐）
c(
弱推荐）
说
明
设盲、未报告失访）、队列研究、病例系列研究及
的抗菌药物体外药敏研究
该方案绝大多数患者、医生和政策制定者都会采纳
该方案多数人会采纳
,
但仍有部分人不采纳
,
要结合患者具体情况作出体现其价值观和意愿的决定
证据不足，
需要患者、医生和政策制定者共同讨论决室
_
____ __________________________________________________ ________
青壮年
(9_2%)[
51
。
CAP
的病死率随患者年龄增加而升高。日本
报道
15 -44, 45 -64, 65 -74
岁和≥
75
岁住院
CAP
患者的
病死率分别为
1. 4%
、
3. 3%
、
6. 9%
和
9. 3%
[6]
。
CAP
的病死率亦与患者病情严重程度相关。德国
CAP
监测网
数据显示，成人
CAP
患者的
30 d
病死
率为
8. 6%
，门
诊及住院患者的病死率分别为
0. 8%
和
12. 2%
[7]
。而多
项研究结果表明，
ICU
中重症
CAP
患者的
30
d
病死率达
23% -47%
。
目前，我国缺少
CAP
年发病率和病死率的数
据。
据
2013
年中国卫生统计年鉴记载
: 2008
年我
国肺炎
2
周的患病率为
1.
1%
C
，较
2003
年（
0.
9%c)
有所上升。
2012
年我国肺炎的死亡率平均为
17. 46/10
万，
1
岁以下人群的死亡率为
32. 07/10
万，
25 -39
岁人
群的死亡率
<
1/10
万，
65 ~69
岁人
群的死亡率为
23.
55/10
万，
>
85
岁人群的死亡率
高达
864.
17/10
万
[
12]
。
三、成人
CAP
病原学特点
CAP
致病原的组成和耐药特性在不同国家、
地
区之
间存在着明显差异，且随时间的推移而发生变
迁。目前
国内多项成人
CAP
流行病学调查结果显
示
:
肺炎支原体
和肺炎链球菌是我国成人
CAP
的重
要致病原。
其他常见
病原体包括流感嗜血杆
菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌
及金黄色葡萄球菌；
但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少
见。我国
社
区
获
得
性
耐
甲
氧
西
林
金
黄
色
葡
萄
球
菌
（
CA- MRSA)
肺
炎
仅
有
儿
童
及
青
少
年
的
少
量
病
例
报
道。
2009-2010
年进行的中国成 人社区获得性呼吸道感
染病原菌耐药性监测未发现
CA-
mrsa
。对于特 殊人
群如高龄或存在基础疾病的患者（如充血性心力衰竭、
心脑血管疾病、慢性呼吸
系统疾病、肾功能衰竭、糖尿
病等），肺炎克雷伯菌
及大肠埃希菌等革兰阴性菌则更
加常见。
随着病毒检测技术的发展与应用，呼吸道病毒
在
我国成人
CAP
病原学中的地位逐渐受到重视。
近期发表
的几项多中心研究结果显示，我国成人
CAP
患者中病毒
检出率为
15. 0% -34. 9%
，流感病毒占首位，其他病毒
包括副流感病毒、鼻病毒、腺病
毒、人偏肺病毒及呼吸
道合胞病毒等。病毒检测阳
性患者中
5. 8% ~ 65. 7%
可合并细菌或非典型病原
体
感染?'華
'
主要病原体耐药方面，
我国成人
CAP
患者中肺炎链
球菌对大环内酯 类药物的高耐药率是有别于欧美国家的
重要特点。
2003
—
2005
年
2
项全国多中
心成人
CAP
调
查结果显示
:
我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐
药率为
63. 2%
?
75. 4
%
。近
期我国
2
项城市三级医院
多中心成人社 区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监
测（
CARTIPS)
结果表明，肺炎链球菌对阿 奇霉素的
耐药率高达
88. 1% ~ 91. 3%
(
最低抑菌浓度
MIC
（
32
-256 mg/L
)
，对
克拉霉素耐药率达
88. 2%
。而欧 美
国家肺炎链
球
菌
对
红
霉
素
和
阿
奇
霉
素
的
耐
药
率
分
别
为
12. 9% ~ 39%
和
4. 3%
~
33. 3%
[■]
。另外，
我国
肺
炎
链
球< br>菌
对
口
服
青
霉
素
的
耐
药< br>率
达
24. 5%
~
36.
5%,
对
二
代
头
孢
菌
素
的
耐
药
率
为
39. 9% ~ 50.
7
%
，
但对注射用青霉素和三代头 孢菌素的耐药率较低
（分别为
1.9%
和
13.
4%
)
[23
’
28]
0
肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我
国
CAP
病原学有别于其他多数国家的另一特点。
研
究结果显示，我国成人
CAP
患者中分离出的支原
体
对红霉素的耐药率达
58. 9% -71.
7%
，对阿奇霉
素的
耐药率为
54. 9% ~ 60. 4%
[35_37]
，而耐药支原体
感染
可使患者发热时间及抗 感染疗程延长
[
36]
。除我国外，
日本成人和青少年
CAP
支原体对大环内酯类药物的
耐药率可达
25% ~ 46%,
法国、加拿大、美国、西班牙
及德国亦有肺炎支原体对大环内酯类药
物耐药的报
道
[
3M3
]
。虽然我国肺炎支原体对大环内酯类药物 耐药
率高
,
但仍对多西环素或米诺环素、
喹诺酮类抗菌药物
敏感。< br>
四、
CAP
的临床诊断标准
1.
社区发病。
2.
肺炎相关临床表现
:
（
1)
新近出现的咳嗽、咳
痰或原有呼吸道疾病症状加重，
伴或不伴脓痰、
胸
痛、
呼 吸困难及咯血；（
2)
发
热
；
（
3
)
肺实 变体征和
(
或）
闻及湿性啰音
;
（
4)
外周血白细胞
>
10
x
10
9
/L
或
<4
x
10VL
，伴或不伴细胞核左移。
3.
胸部影像学检査显示新出现的斑片状浸润
影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不
伴胸腔积液。
符合
1
、
3
及
2
中任何
1
项，并除外肺 结核、肺
部
肿瘤、
非感染性肺间质性疾病、
肺水肿、
肺不张、
肺栓
塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后
,
可建
立临
床诊断。
五、
CAP
的诊治思路
第
1
步
:
判断
CAP
诊断是否成立。对于临床疑
似
CAP
患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感
染
病因进行鉴别。
第
2
步
:
评估
CAP
病情的严重程度，选择治疗
场所。
第二部分
CAP
病情严重程度评价、住院标准
及重
症
CAP
诊断标准
第
3
步：推测
CAP
可能的病原体及耐药风险
(
表
2):
参考年龄、发病季节、基础病和危险因素、症
状或
CAP
病情严重程度评估，
对于选择适当的治疗
场所、
体征、胸部影像学（
X
线胸片或
CT)
特点、实验
室检查、
经验性抗感染药物和辅助支持治疗至关重要。
CAP
病情严重程度、既往抗菌药物应用
史等。
一
、
CAP
病情严重程度评估
第
4< br>步
:
合理安排病原学检查
,
及时启动经验性
抗
CAP
严重程度的评分系统各具特点（表
3)
，可
作
感染治疗。
为辅助评价工具
,
为临床诊治提供帮助，但医生应
结合
[M]
第
5
步
:
动态评估
CAP
经验性抗感染效果，
初
始治
临
床
经
验
作
出
判
断
，
动
态
观
察
病
情
变
化
(
H
A
)
。
疗失败时査找原因
,
并及时调整治疗方案。
CURB45
、
CRB>65(C
:
意识障碍，
U:
尿素
氮，
R:
呼吸频
第
6
步
:
治疗后随访，并进行健康宣教。
率，
B:
血压
,65 :
年龄）和肺炎严重指数
(Pneumonia
Severity Index, PSI)
评分低估流感病毒
表
2
不同类型病原体肺炎的临床表现
可能病原体
临床特征
细菌
急性起 病
,
高热
,
可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛
,
外周 血白细胞明显升高，
C
反应蛋白（
CRP)
升高
,
肺部实< br>
变体征或湿性啰音
,
影像学可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布
支原体、衣原体年龄
<60
岁，基础病少
,
持续咳嗽，无 痰或痰涂片检查未发现细菌
,
肺部体征少
,
外周血白细胞
<
丨
0
x10
/L
，影像学
可表现为上肺
野和双肺病灶、小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实
变
L 15,46,30-52]
病毒
多数 具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病
,
急性上呼吸道症状，肌痛，外周血白细胞正常 或减低，降钙素
原（
PCT) <0. 1 pg/L
，抗菌药物治疗无效，影像学表现为双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变
表
3
常用的
CAP
严重程度评分系统及其特点
风险评分
评分系统
预测指标和计算方法
简洁，
敏感度高，
易
CURB>65
评分共< br>5
项指标，满足
1
项得
1
分：（
1)
意识障 碍；（
2)
尿素氮
> 7 mmol/L;(3)
评估死亡风险
0~1
分
:
低危
; 2
于临床操作
呼
吸
频
率
多
30
次
/min;(4)
收
缩
压
<90 mmHg
或
舒
张
压矣
60
分
:
丰癌；
3~5
9
CRB*65
评分共
4
项指标，
满足
1
项得
1
分
:
（
1)
意识障碍；
（
2)
呼吸频率
5
：
30
次
/min;
<3)
收翁生
<90 mmrig
或舒张运矣
60 mmHg
；
(4)
年龄≥
65
岁
PSI
评
分
年
龄
(
女性
-10
分
)
加所有 危险因素得分总和：（
U
居住在养老
院
（
+
10
分
）
；
（
2)
基础疾病
:
肿 瘤（
+
30
分）；肝病（
+
20
分）；
充血性心力衰竭（
+
10
分）；脑血管疾病（
+
10
分）；肾病
(+
】
0
分
）
；
（
3)
体征:
意识状态改变
（
+
20
分）
；
呼吸频率安
30
次
/min(
+
20
分）；收缩压
<90 mmHg( + 20
分）；体温
< 35 t
或多
40
尤
（
+ 15
分）；脉搏多
125
次
/min( + 10
分
）
；
（
4)
实验
室检查
:
动脉血
pH
值35(
+
30
分）
；
血尿素氮》
丨〗
mmol/L
(+
20
分）
；
血钠
< 130 mmol/L( + 20
分）；血糖為
14 mmol/L ( + 10
分）；
红细胞压积（
Hct) <30%( + 10*);Pa0
<60 mmHg(
或指氧饱和度
<90% ) ( + 10
分
）
；
（
5)
胸部影像
:
胸腔
积液（
+ 10
分）
2
irnnHg;(5)
年龄≥
65
岁
分
:
高危
评估死亡风险，
0
分
:
低危，门诊治疗；
I
分
:
中危，建议住院或
严格
随访下院外治疗；
為
3
分
:
高危，应住院治疗
评估死亡风险
低危：
I
级
（
<50
岁，无基
础疾病）；
n
级（名
7
0
分级
(71
?
90
分）
;
中危：
IV
级
(91 ~ 130
分）
;
高危：
V
级
（
>130
分〉
;
IV
和
V
级需要住院治疗
适
用
于
不
方
便
进
行
生
化
检
测
的
医
疗
机构
判断患者是否需要
住院的敏感指标，
且特异性高，评分
系统复杂
CURXO
评分
主要指标：（
1)
动脉 血
pH
值
<
.30 (2)
收缩压
<90 mmHg
次要指标：（
1)
呼吸频率
>30
次
/tniri;
(2)
意识障碍；（
3
)
血尿
素氮
>30 m
/L
；
(4)Pa0
<54 mmHg
或氧合指数
< 250 mmHg;(5)
年龄≥
80
岁；（
6) X
线胸片示多叶或双侧肺受累
SMART-COP
评
下列所有危险因素得分总和
:
收缩压
<90 mmHg( + 2
分）；
X
线
胸片
分
多肺叶受累（
+
】分
h
血清白蛋白
<35 g/L( + l
分
）
；
呼
吸频率彡
30
次
/min(
>50
岁）或≥
25
次
/min(
在
50
岁）（
+
1
分）；
心率
备
125
次
/min(
l
分）。新发的意识障碍分）；低氧
血症（
+ 2
分）
：
Pa0
<70
mmHg
或指氧饱和度名
93%
或氧合
指数
<333
mmHg
(
矣
50
岁）；
Pa0
<60 mmHg
或指氧饱和
度矣
90%
或氧合指数
< 250
mmHg( > 50
岁）；动脉血
pH
值
<7. 35( + 2
分）
58
j
7
&
2
+
2
2
符合
1
项主要指标或
2
项以
上
次要指标为重症
CAP
用
于
预
测
急
诊
重
症
CAP
的简单评分
方
法
0~2
分
:
低风险
3
?
4
分
:
中度风险
5
?
6
分
:
嵩风险
7
分
:
极
高风险
?3
分
提示有
需要
呼
吸
监
护
或
循
环
支
持
治
疗
的
可
能
性
注：
1 mmHg = 0. 133 kPa
肺炎的死亡风险 和严重程度，而氧合指数结合外周血淋
巴细胞绝对值减低预测流感病毒肺炎死亡风险优于
CUR B45
和
PSI[
] ( n B)
。
二、
CAP
住院标准
建议使用
CURB45
评分 作为判断
CAP
患者是否需要住
院治疗的标准
,
评分
0
~
1
分
:
原则上门诊治疗即可
;2
分
:
建议住院或在严格随访下的院外治
疗
;3 ~5
分
:应住院
治疗
（
IA)
。
但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾
病、社会经济状况、胃肠
功能及治疗依从性等综合判断
[66]
65
学检查。
2.
住院
CAP
患者
(
包括需要急诊留观的患者）
通
常需要进行病原学检查
,
病原学检查项目的选择
应综
合考虑患者的年龄、基础疾病、免疫状态、临床
特点、
病情严重程度以及先期的抗感染治疗情况等。
当经验性
抗感染疗效不佳需要进行调整时
,
合理的
病原学检查尤
为重要
’
’
]( I A)
。
3.
CAP
特定临床情况下病原学检查项目的建议参见
表
4
。
4.
侵人性病原学标本采集技术仅选择性适用
于
以下患 者：（
1)
肺炎合并胸腔积液
,
尤其是与肺部
感染
病灶同侧的胸腔积液，
可通过胸腔穿刺抽液行胸
腔积液
病原学检查
;(2)
接受机械通气治疗的患者，
可
经支气管
镜留取下呼吸道标本
[
包括气管内吸出物
(ETA)、
BALF
、
防污染毛刷（
PSB)
等
]
进行 病原学检
查
;
（
3)
经验性治疗
无效、怀疑特殊 病原体感染的
CAP
患者，采用常规方法
获得的呼吸道标本无法明确致病
原时，
可经支气管镜留
取下呼吸道标本（包括
ETA
、
< br>BALF
、
PSB
等
)
或通过经皮
肺穿刺活检留取肺 组织标
本进行病原学检查
;(4)
积极
抗感染治疗后病情无好
转，需要与非感染性肺部病变
（如肿瘤、血管炎、间
质病等
)
鉴别诊断者（
DIB)
。
[1
2
68
(n B)
。
三、重症
CAP
的诊断标准
重症
CAP
的诊断标 准
:
符合下列
1
项主要标准或
>3
项次要标准者可诊断为重 症肺炎，需密
切观察，积极救
治
,
有条件时收住
ICU
治疗（
n A)
。
主要标准：
(1 )
需要气管插管行机械通气治疗；
(2)
脓毒症休克经积
极液体复苏后仍需要血管活性
药物治疗。< br>次要标准：
（
1)
呼
吸
频
率
身
30
次
/min
，
（
2
）
氧
合
指数
＞
250
mmHg(1mmHg = 0. 133 kPa)
（
3
）多肺叶浸润；（
4)
意识障碍和（或）定向障碍
；
(5)
血尿素＞
14 mmol/L
；
(6)
收缩压
< 90 mmHg
需要
积极的液体复苏。
第三部分
CAP
病原学诊断
一、
CAP
病原学诊断方法选择
1.
除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在
门
诊接受治疗的轻症
CAP
患者不必常规进行病原
表
4
CAP
特定临床情况下建议进行的病原学检查
临床情况
痰涂
血培
片及
养
b
培养
a
群聚性发病
W
初始经验性治疗无效
:
1
-
重症
CAP:
1
-
2
，
6
8
]
特殊影像学表现
:
丨
坏死性肺炎或合并空
洞
合并胸腔积液
双肺多叶病灶
基础疾病
77
合并慢阻肺十
2
’
24
.
25
，
]
二、
CAP
致病原的主要检测方法及其诊断意义
CAP
致病原的主要检测方法及其相应的诊断
标准见
表
5
。
胸
腔
积
液
培养
支原
体
/
衣
原
#:/
军团
V
呼吸
道病
毒
筛
查
d
V
LP1
尿
抗原
e
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
SP
尿
抗
原
f
真
菌
抗
原
结
核
筛
查
g
V
V
V
V
V
V
V
1
V
V
V
V
V
V
V
V
V
合并结构性肺疾病
免疫缺陷
0
8_
80
]
发病前
2
周内外出旅行史
■2]
:
12
53
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
D
注：可采用的标本除痰外，还包括气管内吸出物（
endotracheal aspiration,ETA)
、支气管肺泡灌洗液（
bronchoalveolar lavage fluid,BALF)
、
防
污染毛刷（
protected specimen brush, PSB)
等下呼 吸道标本及组织活检标本
;
b
血培养应包括需氧菌培养和厌氧菌培养
;
e
支原体、衣原体和
军团
菌筛査项目为核酸及血清特异性抗体
;
1
筛查项目为呼吸道病毒核酸、抗原或血清特异性抗体
;
e
LPl:
嗜肺军团菌
1
M;
f
SP:
肺炎链球菌结
核
筛查首选痰涂片查 抗酸杆菌，有条件者可进行痰分枝杆菌培养及核酸检测；免疫缺陷患者除应比较全面地进行表
3
中所列的各项病原
学检
查外
,
还应进行人肺孢子菌、巨细胞病毒、 非结核分枝杆菌等机会性感染的筛查涂片检查应包括涂片查细菌、真菌，痰培养应同时进
行细菌和真菌培 养
P
有特殊疫区旅行史时还应进行相应的呼吸道传染病筛查
表
5 CAP
致病原的主要检测方法及其诊断意义
需氧菌和
兼性厌
氧菌
可作为病原学确定诊断依据的检测结果
:
（
1)
血
合格下呼吸道标本中
,
痰标本需满足：
鱗
< br>直
接
涂
片
痰、
ETA
、
BALF
、
PSB
镜
检
（
革
标
本
、
血
液、
兰
染色）
胸腔积液、
支
气
管
黏
膜
活
检
常规培养
标本、
肺活检
标
本
肺
炎
链
球
菌
新
鲜
尿
液
尿
抗
原
(ICT)
直
接
涂
片
血、胸腔
镜
检
（
革
积液
兰
染色）
厌氧菌
厌氧培养
分枝杆菌
片镜检
(
萋
涂
-
尼
染
色
痰、
ETA
、
BALF
、
PSB
镜
检
、
荧
标本、胸腔
积
光染色
镜
液、
支气管黏
膜
检）
活检标本、
肺
活
分枝杆菌培养
检标本
核酸检测（建
议
同
时
送
检
分
支
杆
菌培养）
7-
干
扰
素
释
全血标本
放
试
验
(IGRAs)
结
核
菌
素
皮
肤
试
验
(TST)
军团菌属
血
清
特
异
性
急
性
期
及恢
复
期
抗
体
检
测
双份血清
(IFA'EUSA)
嗜
肺
军
团
菌
尿液
1
型
尿
抗
原
检
测
(ICT)
核酸检测
痰、
ETA
、
BALF
、
PSB
分
离
培
养
标本、胸腔
积
(BCYE
营
液、
支气管黏
膜
养
培
养
活
_
标本、肺
活
基
、
GVPC
检
IS
笨
及
MWY
筛
选
培
养
基）
下
呼
吸
道
标
本抗原检
测（
DFA)
肺炎支原体
血
清
特
异
性
急性期及恢复期
抗
体
检
测
双扮血样
(CF
、
PA
、
MAG
、
EIA
、
IFA)
口咽拭子、鼻咽拭
核酸检测
子
、
痰
、
ETA
、
培养
（专用培
BALF,
PSB
标
本、
养基）
胸腔积液、
支
气
管
黏
膜
活
检
标本、
肺活检
标
本
或其他无菌标本
（如胸腔积液、
肺活检标本
等
)
培养到病原菌
[
8
1]
;(2)
合格下呼吸道标本
分离到
土拉热弗朗西斯菌、鼠疫耶尔森菌、炭
疽芽胞
杆菌
;
（
3)
肺炎链球菌尿抗原检测（
ICT
法）阳
性
(
儿童患者除外）
[
_
]
对病原学诊断有重要参考意义的检测结果：
(1)
合格下呼吸道标本培养优势菌重度生长
(&+ +
+)(
正常定植菌群除外）；（
2)
合格下
呼吸道标
本细菌少量生长
,
但与涂片镜检结果
一致
(
肺炎
链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉
菌
）
；
（
3)
合
格下呼吸道标本涂片镜检时可见
明显的中性粒
细胞吞噬细菌现象
可作为病原学确定诊断依据的检测结果
:
血、
胸
腔
积液培养到病原菌
1
、可作为病原学确定诊断依据的检测结果< br>:
（
1
）
涂片镜检结果发现抗酸杆菌，但不能鉴别结核分
支杆 菌（
MTB
）与非结核分支杆菌；（
2
）分枝杆
菌鉴别阳性，可鉴别 结核分支杆菌与非结核分支
杆菌。
2
、对病原学诊断具有重要参考意义的检 测结果：
分枝杆菌核酸检测阳性，可鉴别结核分支杆菌
与非结核分支杆菌
1
、可作为病原学确定诊断依据的检测结果
:
（
1
)
合
格下呼吸道标本、
胸腔积液、
支气管黏膜活
检
标
本
或
肺
活
检
标
本
分离
培
养
到
军团
菌
[
8
1
，
90- 94];
(2
)
嗜肺军团菌
1
型尿抗原检测
(ICT
法）
阳性
;
(3)
急性期和恢复期双份
血清嗜肺军团
菌
1
型
特
异
性
抗
体
法
或
EUSA
法）滴度
呈
4
倍或
4倍以上变化
[9
M4
]
2
、
对病原学诊断具有重要参考意义的检测结果：
(1)
单份血清嗜肺军团菌
1
型特异性抗体滴
度
达
到
阳
性
标
准
(2)
除
嗜
肺军
团
菌
1
型之外
的其他嗜肺军团菌血清型或其他军团菌属双份血清特异性抗体滴度
4
倍或
4
倍以上增高
190
'< br>94
1
(3)
合格下呼吸道标本、胸腔
积液、支
气管黏膜活检标本或肺活检标本嗜肺
军团菌
抗原检测阳性
（
DFA
法）
(4)
合格下呼吸道标本、
胸腔积液、
支气管黏膜活检标
本
或
肺活
检
标
本
军
团
菌
属
核
酸
检
测阳
性
。
1
、
可作为病原学确定诊断依据的检测结果
:
（
1
)
口
咽或鼻咽拭子、
合格下呼吸道标本、
胸腔积
液、
支气管黏膜活检或肺活检标本分离培养到
肺
炎支原体
; (2)
急性期和恢复期双份
血清肺炎
支原体特异性抗体滴度呈
4
倍或
4
倍以上变化
W'
9
7
]
2
、对病原学诊断具有重要参考意义的检测结果：
(1)
口咽或鼻咽拭子、合格下呼吸道标本、胸
腔积液、
支气管黏膜活检或肺活检标本肺炎支
原体核酸检测阳性?'
9
5]
; (2)
单份血清肺炎
支
原体特异性
IgM
抗体阳性
[
97
]
状上皮细胞
< 10
个
/
低倍视野，多核细
胞细胞
>25/
低倍镜视野，
或者二者比例＜
1:25
1
、荧光涂片镜检敏感度髙于萋
-
尼染
色
[85,86]
2
、分枝杆菌培养的敏感性优于涂片镜
检，可进行体外药敏试验，但耗时
较
长、操作较复杂，对实验室有
较高生
物安全要求
[
85
.
86
]
3
、
Xpert MTB/RIF
是
WHO
推荐的分枝
杆
菌核酸检测方法，可同时提供利福
平的耐药信息
[
85
’
87]
。目前商用试
剂
盒
已
获
中
国
食
品
药
品监
管
总
局
(CFDA)
批准上市
4
、
IGRAs
阳性提示宿主已被结核分枝
杆
菌抗原致敏
,TST
阳性提示曾感染
0
均不建议用于活动性结
核的
诊断
1
、军团菌培养阳性是诊断军团菌感染
的金标准，但阳性率低
,
先期的抗感
染药物使用可能造成假
Ji
性采
用
BA
8ALF
..........
和肺活检标本可提高阳性率
......
2
、
嗜肺军团菌
1
型尿抗原检测可用于
早
期快速诊断
,
结果不受先期抗感染
治疗影响
[
90
'
%i
3
、合格下呼吸道标本军团菌抗原检测
虽然具有快速、简便、可进行属种
鉴
定、可区分亚型等优点
,
但敏感
度、特
异度较差
[
处叫
4
、军团菌属核酸检测可用于军团菌肺
炎的早期诊断
,
敏感度较高，可检测
嗜肺军团菌各亚型
[90]
,
但目前尚未
被美国、欧洲认可为确诊标准
M.
9
4
]
1
、肺炎支原体培养阳性可以确诊，但
耗
时长、阳性率偏低
[9
8]
;
2
、
CF
法和
PA
法测定的血清特异性抗
体
滴度受
IgG
的影响较大，
早期诊断
价
值有限。
MAG
法、
EIA
法或
IFA
法
可
测
定
血
清
特
异
性
刼
M
或
I#
。
血淸
特异性
IgM
出现较草
,
但阴径不
能排
除急性
i
染。双份血清特异性
抗体
4
倍或以上升高有回顾性诊断
意义
[98]
3
、
炎支原体核酸检测巳批准用于临
床
,
可作为早期快速诊断的重要手
g[81,95]
肺炎衣原体
血
清
特
异
性
抗
体
检
测
(MIF)
核酸检测
分
离
培
养
（细
胞培
养）
急
性
期
及
恢
复
期
双份血清
口咽拭子、
鼻咽拭
子、痰、
ETA
、
BALF
、
PSB
标
本、
胸腔积液、
支
气
管
黏
膜
活
检标本、
肺活检
标本
（
1)
口咽或鼻咽拭子、合格下呼吸道标本、
1
：
512
[99,100]
胸腔积
液、
支气管黏膜活检或肺活检标本分
1.
肺炎衣原体为专性细胞内致病原，
离培养到
肺炎衣原体
t8
U
|0
0]
; (2)
急性期和恢
必
须采用细胞培养技术才能进行
复期双
份血清肺炎衣原体特异性
IgG
抗体
体外
分离，技术复杂，一般不建议
（
MIF
法）
滴度呈
4
倍或
4
倍以上变化
; (3)
用于临
床诊断
t
10
0
]
血清
肺炎衣原体特异性
IgM( MIF
法）身
2.
血清特异性抗体检测对早期诊断意
1:16[
1
00
]
义有限，特异性
IgM
升高或双份血
2.
对病原学诊断具有重要参考意义的检测结果：
清
特异性
IgG
抗体呈
4
倍或
4
倍以
(1)
口咽或鼻咽拭子、合格下呼吸道标本、
上
变化有回顾性诊断意义
[
10
0]
胸
腔积液、
支气管黏膜活检或肺活检标本肺
3.
肺炎衣原体的核酸检测技术已批准
1.
可作为病原学
9
5]
确定诊断依据
炎衣
原体核酸检测阳性
[8
1
*
;(2)
单份血清肺
的检测结果：
炎
衣原体特异性
IgG
抗体滴度（
MIF
法）
為
伯氏考克斯体
急
性
期
及
恢
复
下呼吸道标本
或
肺活
检
标
本
中伯
氏
考
克
核酸检测
期
双份血清
1.
可作为病原学
斯体核酸检测阳
性
591
，
94< br>];
。）肺活检标
确定诊断依据
本免疫组化染色发现
伯氏
考
克
斯
体
且
伴
血
的
检有相应炎症反应
⑼，
94
1
(4)
急性期和恢复
期双份血清伯氏考克斯体
性
清
特异
测
结
果
:
（
1)
口咽或鼻
II
相抗原特异性
I§G
测
1
抗体
（
IFA
法）
滴度呈
4
倍或
4
倍以上变化
T
9
'
9
41
IFA
(CF
抗体检
、
EUSA)
、
MAT
、
咽拭子、合格
下呼吸道标本
分离培养
到
2.
< br>对病原学诊断具有重要参考意义的检测结果：
咽
单份血清伯氏考克斯体
，
II
相抗原特异性
子、
拭
拭子、
鼻
、
痰
IgG3=
1:128(IFA
法）
或
ELISA
dot-EUSA'MAT
病
理
组
织
学
和
cf
法检测结果显示单份 血清伯氏考克斯
ETA
、
肺
活
检
标
本
、
检
查
体
n
相抗原特异性抗体（
91
/
IgG
、
IgM
或补体结
BALF
、
PSB
标本
伯
氏
考
克
斯
合抗
体
)
滴度升高
[
^
体
:94
i
; (2)
合格
合格下呼吸道标本中分离到伯氏考
克斯体或肺
病毒
核酸检测
口咽拭子、
鼻咽
道
合胞病毒、腺病毒、冠状病毒、人偏肺病
拭
夺、鼻卩自
毒等核
吸引
物、气管
血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等呼吸道
酸检测阳性
;(2)
急性期和恢复期
双份
病
吸引
物、痰等
毒特异性
IgG
抗体滴度呈4
倍或
4
倍以上
变
化
UaH_
;< br>(3
病
毒
抗
原
呼吸道
本中流感病毒快速抗原检测阳性（
)
口咽或鼻咽拭子或合格下呼
DFA
吸道标
法
或
检
测（
DFA
、
胶体金法），并有相关流行病学史支
K
体
S
[lm
法）
中副流感病毒
_
ir
a
持
] (4)
口咽或鼻咽或合格下呼吸道标
1
~4
型、
呼吸道合胞病毒、
腺
本
病
血清特异性
毒、
抗
体
检
测
[81
]
人偏肺病毒的快速抗原检测阳性
（
DFA
法）
(IFA
、
EUSA
、
急
性
期
及
恢
复
呼吸道合胞病毒等呼吸道病毒
;(5)
合格下呼 吸道标本中分离到流感
对病原学诊断
病毒、
CF
、血凝抑
期
双份血清
具有重要参考意义的检测结果：
血清流感病
制试验）
毒 、
病
毒
分
离
培
阳性
呼吸道合胞病毒等呼吸道病毒< br>[
I0
M0
3]
特异性
IgM
养
1.
可作为病原学确定诊断依据的检测结果
（
：
1)
口咽拭子、
鼻咽
血或其他无菌标本（如胸腔积液、肺活检组
拭
子、鼻咽吸
织
标本等）培养到真菌（血培养曲霉阳性
引
物
、
气
管
应注意
除外污染）
[
81
'
1
04
1
;
(2)
肺组织标本免
吸引
物、痰液
疫组化
染色发现隐球菌、丝状真菌、人肺
真
菌
等新鲜
呼吸道
孢子菌
,
且伴
有相应的炎症反应
[
KM
]
;
(3)
合格
下呼吸道标
本涂片镜检发现隐球菌或人肺
涂片镜检
（革
标本
孢子菌
[8
1
'
1
(>
5]
; (4)< br>合格下呼吸道标本分离培
兰
染
痰液、
ETA
、
BAL F
、
养到新型隐球
菌
[
10
5
_
1
0
6
]
;
(
5
)
血清隐< br>球
菌
荚
色
、
K0H
PSB
标本、支气
膜多糖抗原阳
性
[
丨
07]
浮
载
剂
管
f
膜或肺活
2.
对病原学诊断具有重要参考意义的检测结
镜
检
、
检标本
果：
Giemsa
染
(1)
血清或
BALF
半乳甘露聚糖抗原阳
色、
GMS
染
性；
色、
黏蛋白
卡红染色）
(2)
血清
l-
3
_p-D
葡聚糖抗原阳性
,
并能
排除
导致假阳性各种因素
真菌培养
痰、
ETA
、
BALF
、
1.
病毒分离培养是确诊呼吸道病毒感
染的金
PSB
标本、、胸
标准，对新发或突发呼吸道传
染病病原的
腔
积液、支气
发现和确诊具有重要意
义，但需时较长、
管黏
膜活
_
标本、
实验条件要求较高，
81
不是临床检测的常规
肺
活檯标未、
项目
t
,101
，
1
叫
l-3-p-D
葡
聚
血液
2.
逆转录
PCR/
时实定量
PCR
的敏感
度和特异度
糖抗原
较高，是流感病毒、禽流
感病毒等呼吸道
血清
病毒感染快速诊断
的首选方法
[81
’
95
’
1GM
叫
半
乳
甘
露
聚
3.
合格下呼吸道标本的病毒抗原检测
可作为
糖
抗
原
血清、
BALF
早期快速诊断的初筛方法，敏
感度低于核
隐
球
菌
荚
膜
酸检测方法，对其结果的
解释应结合患者
多
糖
抗
原
的流行病史和临床
症状综合考虑，必要时
(
乳胶凝集
血清、
脑脊液
可
使用核酸检测
法，
EIA)
作
为
病< br>原
学
确
[1(
>1
40
2]
或病毒分离培养进一步确认
定
检测结果：（
诊
断
依
据
的
1)
4.
血清特异性病毒抗体检测是回顾性
诊断的
口
咽
或
鼻
咽
拭
主要手段㈩
1
-
10
21
子、
道
标
合格下呼吸
本
或
肺组
织
标本中流感
病毒、
毒
1
~4
副流感病
型、
呼吸
1.
除常规革兰染色镜检外，黏蛋白卡红
染色
用于临床，阳性结果对早期快速诊
断
有重要参考价值〔
8
1
，
95
]
组织活检标本经免疫组
织化学染
色发现伯氏考克斯体均可
确诊
Q
热
肺炎
[91,94]
，但敏感度偏低
口咽或鼻
咽拭子、合格下呼吸道标本
中伯氏
考克斯体核酸检测阳性已被
美国
和欧洲列为
Q
热肺炎的确诊依
据
是早期快速诊断的重要手
^[91,94]
血清伯氏考克斯体
n
相抗原特异性
IgM
抗体检测对早期诊断有一定帮
助
[91.94]
可用于发现隐球菌，
GMS
染色
可用
于发现人肺孢子菌，
K0H
浮载
剂镜
检可以发现真菌菌丝和孢子，
但
无
法区别菌种
2.
采用无菌技术从通常无菌部位采集
的标本培养阳性是诊断的金标准，
非
无菌标本应注意除外定植或污
染
3.
血清
l-3-p-D
葡聚糖抗原检测对除
隐球菌和接合菌以外的侵袭性真菌
感
染
的
诊
断< br>有
一
定
参
考
价
值
[
10
5
，
10^08];
血清或
B
A
L
F半
乳
甘
露聚糖抗原检测对侵袭性曲
霉感染
10?
]
的诊断有重要参考价值
[105
，
，
1
09
4.
血清隐球菌荚膜多糖抗原检测在非
播散性隐球菌感染者中可能存在假
阴性，现有研究不支持其用于疗效
和
预后评估
[1
0?
]
5.
脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原阳性虽
然并非诊断肺隐球菌病的直接依据，
但对于脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原
阳性患者，应警惕同时合并肺隐球
菌
病的可能
病
理
组
织
学
肺
组
织
活
检
标
本
检
查
寄生虫
涂
片
或
组
织
印片镜检
病
理
组
织
学
检查
核酸检测
痰或其他下呼
吸
道标本、胸
腔积
液、肺组
织活检
标本
肺
组
织
活
检
标
本
血液、
脑脊液、
BALF
、
支气管
黏
膜或肺组织
活
检标本
血
清
注
：
补体结合
管内吸出
基
:
甘
氨
素释放试
血
清
特
异
性
抗
体
检
测
(DT'EIiSA
、
IFA
、
HA
、
IHAJSAGA
、
Western
印
迹试验）
抗
原
检
测
(ELISA
、
ICT)
血液、脑脊液、胸
腔积液等
可作为确诊依据的检测结果：（
1)
合格下呼吸
道标本涂片镜检发现寄生虫虫体、虫卵、滋养
体、包囊或卵囊
[8
l
n
<>
]
;
(2)
肺组织活
检标
本
经
免疫组化染色发现寄生虫虫卵、
虫体、
滋养
体、
[
81
I
1D
包囊或卵囊
'
];(3)
血 液、脑脊液、合
格下呼
吸道标本或肺组织标本中刚地弓形虫
核酸 检
测阳性
[
SK
ln
l
;
合格下呼吸道标本或肺< br>
组织标本中
比氏微抱子虫、
隐孢子虫等核酸检
测阳性
[
81
]
;(4)
血液或其他体液中寄生虫循
环抗原阳性
对病原学诊断具有重要参考意义的检测结果：
(1)
寄生虫抗原皮内试验阳性?（
2)
特定
寄生
虫相应的血清特异性抗体（
IgG
、
IgM
或
IgA)
阳
性夂
1
#
1
]
直接涂片镜检可发现并殖吸虫虫卵、
阿朵
E
虑虫滋养体
;Giemsa
染色可
发现刚地
弓形虫滋养体或包囊
;
改良
抗酸染色
可发现隐孢子虫卵囊
;
改良
三色染色
法可发现比氏微孢子
f|i [81 ]
免疫缺陷患者如怀疑罹患弓形虫病
等
机会性寄生虫感染，可优先选择核
酸
检测方法以利于早期快速诊
断
:_
4
]
对免疫功能正常者，血清特异性抗体
检测是最常用的寄生虫感染初筛试
验。
但是，由于寄生虫感染后血清特
异性
抗体持续时间较长，
寄生虫抗原
皮内
试
验< br>阳
性
或
血
清
特
异
性
抗
体< br>
(IgGJgM
或
IgA)
阳性并不能确定
是< br>急性感染
[1
UM
n]
BALF:
支气管肺泡灌洗液
;BCYE
营养培养基
:
活性炭酵母浸出物（
buffered charcoal-yeast extract)
营养培养基
;CF:
试验
;DFA:
直接免疫荧光试验
;DT:Sabin-Feldman
染色试验
;ELIS A:
酶联免疫吸附试验
;EIA:
酶免疫测定试验
;ETA:
气物
;Giemsa
染色
:
吉姆萨
染色
;GM S
染色
:Gomori
大亚甲基四胺银
(GMS)
染色
;H A:
血液凝集试验
;GVPC
军团菌筛选培养
酸
-
万古霉素
-
多黏菌素
-
放线菌酮军团
菌筛选培养基
;
丨
CT:
免疫层析法
;IFA
： 间接免疫荧光试验
;IGRAs:
y
干扰
验
;IHA:
间接 血凝试验
;ISAGA
：免疫吸附凝集试验
;MAG:
微
粒凝集试验
;MAT:
微量凝集试验
;MIF:
微量免疫荧光分
析
;MWY
军团菌筛选培养基
:
甘氨酸
-
万古霉素
-
多黏菌素
B
军团菌筛选培养基
;PA:
颗
粒凝集 试验
;PSB:
防污染毛刷；
TST:
结核菌素皮肤试验
第四部分
CAP
抗感染治疗
一
、
CAP
要的鉴别诊断
[
°]
(n b)
。
2.
对于门诊轻症
CAP
患者，
尽量使用生物利用
度
好的口服抗感染药物治疗。
建议口服阿莫西林或
阿莫西
林
/
克拉维酸治疗
I B);
青年无基础
疾病患者或考虑支
原体、
衣原体感染患者可口服多
西环素或米诺环素
’
]
(IB);
我国肺炎链球菌及
肺炎支原体对大环内酯类药物
耐药率高
[
’
，在耐
药率较低地区可用于经验性抗感
染治疗
( n B);
呼吸喹诺酮类可用于上述药物耐药率较
高地区或药
物过敏或不耐受患者的替代治疗
(n B)
。
3.
对于需要住院的
CAP
患者，推荐单用
(J-
内
酰
胺类或联合多西环素、米诺环素、大环内酯类或单
用呼
吸喹诺酮 类
[
’
2
12W27
28
36]
[1
12 3
117
2
经验性抗感染治疗
在确立
CAP
临床诊断并安排合理病原学检查
及标
本采样后，需要根据患者年龄、基础疾病、临床
特点、
实验室及影像学检查、疾病严重程度、肝肾功
能、既往
用药和药物敏感性情况分析最有可能的病
原并评估耐
药风险
,
选择恰当的抗感染药物和给药
方案（表
6)
，及
时实施初始经验性抗感染治疗。值得
注意的是
:
我国不
同地区病原流行病学分布和抗菌药
物耐药率可能不一
致，
表
6
中所列的序号为可供选择
的初始经验性抗感染
药物选择方案，治疗建议仅是原
则性的，需结合患者所
在地区具体情况进行选择。
另外，选择抗菌药物要参考其药代
/
药效学特
点，
对于时间依赖性抗菌药物（如青霉素类、头孢菌
素类、
单环
P-
内酰胺类、碳青霉烯类），其杀菌能力
在
4~5
倍最小抑菌浓度（
MIC)
时基本达到饱
和
[115]
]( iib)
。但与联合用药相
比，呼吸
[128]
喹诺酮类单药治疗不良反应少
，且不需
，血清药
物浓度超 过
MIC
时间（
T >MIC)
是决
定疗效的重要因
素，
根据半衰期
1
天多次给药
可获得更好临床疗效。
而浓度依赖性抗菌药物（如
氨基糖苷类、喹诺酮类）的
杀菌效果随药物浓度升
高而
增加
，
药
物峰
浓
度
越高
效果越好因此通常
每天
1
次用药，可增加药物活性，
减少耐药的发生并
能降低氨基糖苷类药物肾损害的风
险。
本指南对
CAP
经验性抗感染治疗的推荐意见
如下。
1.
首剂抗感染药物争取在诊断
CAP
后尽早使
用，
以改善疗效，降低病死率，缩短住院时间。但需
要注意
的是，正确诊断是前提，不能为了追求“早”
而忽略必
不同人群
常见病原体
抗感染药物选择
备注
门诊治疗
(
推荐口服
给药）
无基础疾病青壮年
肺炎链球菌、
肺炎支原体、
流感
嗜
血杆菌、肺炎衣原体、流感
病
毒、腺病毒、卡他莫拉菌
有
基
础
疾
病
或
老
年
肺 炎链球菌、
流感嗜血杆菌、
肺
炎
人
(
年龄多
65
岁）
克雷伯菌等肠杆菌科菌、肺
炎
衣原体、流感病毒、
RSV
病
毒、
卡他莫拉菌
需人院治疗、
但不必收住
ICU
(
可选择静脉或口服给药）
流感嗜血杆菌、
卡
他
无基础疾病青壮年
肺炎链球菌、
莫拉菌、金黄色葡萄球菌、
肺
炎支原体、肺炎衣原体、流
感
病毒、腺病毒、其他呼吸道
病
毒
(1)
氨基青霉素、青霉素类
/
酶抑制剂
复合物；
（
2)
—代、
二代头孢菌
素；
（
3)
多西
环
素
或
米
诺环
素
；< br>
(4)
呼吸喹诺酮类；（
5)
大环内
酯类
(1)
青霉素类
/
酶抑制剂复合物；
（
2)
二
代、三代头孢菌素（口服）；（
3)
呼吸喹诺酮类；
（
4)
青霉素类
/
酶
抑
制剂复合物、
二代头孢菌素、
三
代
头孢菌素联合多西环素、米诺
环
素或大环内酯类
(1)
根据临床特征鉴别细菌性肺炎、支
原
体或衣原体肺炎和病毒性肺炎；
(2)
门诊轻症支原体、衣原体和病
毒性
肺炎多有自限性
年龄
>65
岁、存在基础疾病（慢性心
脏、
肺、
肝、
肾疾病及糖尿病、
免疫抑
制）
、
酗酒、
3
个月内接受
P-
内酰胺类
药物
治疗是耐药肺炎链球菌感染的
危险因
素⑴，不宜单用多西环素、米
诺环素
或大环内酯类药物
(1)
青霉素类
/
酶抑制剂复合物；
（
2)
三< br>有
基
础
疾
病
或
老
年
肺炎链球菌、< br>流感嗜血杆菌、
肺
炎
人
(
衾
65
岁
)
代
头
孢
菌
素
或
其
酶
抑
制
剂
复
合
克雷伯菌等肠杆菌科菌、流
感
物、头霉素类、氧头孢烯类、
厄他
病毒、
RSV
病毒、卡他莫拉
菌、
培南等碳青霉烯类；（
3)
上
述
药
厌氧菌、军团菌
物单用或联合大环内酯类；
（
4)
呼
吸喹诺酮类
需
人
住
ICU (
推
荐
静
脉
给
药
）
链
球
菌
、金
黄
色
葡
萄
球
菌
、
（
1)
青霉素类
/
酶抑制剂复合物、三代
流
无
基
础
疾
病
青
壮
年
肺炎
感病毒、腺病毒、军团菌
头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯
类、
厄他培南联合大环内酯类；
(2)
呼吸喹诺酮类
有
基
础
疾
病
或
老
年
肺炎链球菌、
军团菌、
肺炎克雷
伯
人
(
年龄多
65
岁）
菌等肠杆菌科菌、金黄色葡
萄
球菌、厌氧菌、流感病毒、
RSV
病毒
肺炎链球菌、
军
团
有铜绿假单胞菌感染危
铜绿假单胞菌，
菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌
科
险
因
素
的
CAP
，需住
菌、
金黄色葡萄球菌、
厌氧
菌、
院或入住
ICU(
推荐
静
流感病毒、
RSV
病毒
脉给药）
(1)
青霉素
G
、氨基青霉素、青霉素
类
/
酶抑制剂复合物；
（
2)
二代、
三
代头孢菌素、头霉素类、氧头
孢
烯类；
（
3)
上
述
药
物联
合
多
西
环
〔
、
不
佑
外
系
驭
入
目失
素、米诺 环素或大环内酯类
；
⑷
n
呼吸喹诺酮类；（
5)
大环内
酯类
(1)
我国成人
CAP
致病菌中肺炎链球
菌
对< br>静
脉
青
霉
素
耐
药
率仅
1.9%，
中介
率仅
9%
左右。青霉素中介肺
炎链球
菌感染的住院
CAP
患者仍
可以通过提
高静脉青霉素剂量达到
疗效
[23
，
129] (2)
疑似非典型病原体
感染首
选多西环素、米诺环素或呼
吸喹诺
詷
,
在支原体耐药率较低地
区可选择
大环内酯类
(1)
有基础病患者及老年人要考虑肠杆
菌
科菌感染的可能，并需要进一步
评
估产
ESBL
肠杆菌科菌感染的风
险
;
（
2)
老
年
人
需
关
注
吸
入风
险
因
素
(1)
肺炎链球菌感染最常见，其他要考
虑
的病原体包括金黄色葡萄球菌、
军
[
1
213
(M
34
]
团菌属、
流感病毒等
'
，;
(2)
流感
流行季节注意流感病毒感
染
,
考虑联
合神经氨酸酶抑制剂，并
注
意
流
感
[135]
继
发
金
黄
色
葡
萄
球
菌感
染
，必
要时联合治疗
MRSA
肺
炎的药物
(1)
评估产
ESBL
肠杆菌科细菌感染风
险
; (2)
关
注
吸
入
风
险
因
素
及相
关
(1)
青霉素类
/
酶抑制剂复合物、三代
病原菌的药物覆盖
头
孢
菌
素
或
其
酶
抑
制
剂
的
复
合
物、
厄他培南等碳青霉烯类联合
大
环内酯类；（
2)
青霉素类
/
酶抑
制
剂复合物、三代头孢菌素或其
酶
抑制剂复合物、厄他培南等碳
青
霉烯类联合呼吸喹诺酮类
(1)
具有抗假单胞菌活性的
p-
内酰
胺
类;
（
2)
有
抗
假
单
胞
菌活
性
的
喹
诺詷类；
（
3)
具有
抗
假
单
胞
菌
活
性
的
内
酰
胺
类
联
合
有
抗
假
单
胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖
苷
类；
（
4)< br>具
有
抗
假
单
胞菌
活
性
的
|
内酰胺类、氨基糖苷类、喹
诺
i
类三药联合
危险因素包括
:
（
1)
气道铜绿假单胞菌
定
植
;
（
2)
因慢性气道疾病反复使用
抗菌
药物或糖皮质激素。重症患者
或明确
耐药患者推荐联合用药
注
:
一代头孢菌 素
:
头孢唑林、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢硫脒等
;
二代头孢菌素
:
头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢克洛、头孢丙烯等
;
三
代< br>头孢菌素：
（
1)
静脉
:
头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟等< br>;
（
2>
口服
:
头孢地尼、头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢托仑 匹酯等
;
呼吸喹诺詷类
:
左氧氟
沙星、
莫西沙星、吉米沙星
;
氨基青霉素
:
阿莫西林、氨苄西林
;
青霉素类
/
酶抑制剂复合物（不包括有抗假单胞菌活性的青霉素类如哌拉西林、
替卡西林）：
阿莫西林
/
克拉维酸、阿莫西林
/
舒巴坦、氨苄西林
/
舒巴坦等
;
大环内酯类
:
阿奇霉素、克 拉霉素、红霉素
;
有抗假单胞菌活性的喹诺
酮类
:
环丙沙 星、
左氧氟沙星
;
有抗假单胞菌活性的
P-
内酰胺类
:头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、哌拉西林、哌拉西林
/
他唑巴坦、替卡西林、替卡
西林
/
克拉维酸、头
孢哌酮、头孢哌酮
/
舒巴坦 、亚胺培南
/
西司他丁、美罗培南、帕尼培南
/
倍他米隆、比阿培南
;
头
霉
素
类
:
头孢西丁、头孢美唑、
头孢替坦、头孢米
诺
;
氧头孢烯类
:
拉氧头孢、 氟氧头孢
;
氨基糖苷类
:
阿米卡星、庆大霉素、依替米星、奈替米星、妥布霉 素等
;
神经氨酸酶抑制
剂：奥司他韦、扎那
米韦、帕拉 米韦
;
治疗
MRSA
肺炎的药物
:
万古霉素、利奈唑胺、替 考拉宁、去甲万古霉素、头孢洛林
;MRSA:
甲氧西林耐药金
黄色葡萄球菌
;ESBL:
产超
广谱
p-
内酰胺酶
-
-
-
-
-
-
-
-
本文更新与2021-03-02 10:34，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/464240.html
-
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