呼吸系统总结完整版

2021年3月2日发(作者：射精女)
呼吸系统

一慢性支气管病变概论

慢支：
临床上以反复发 作的
咳嗽、咳痰、或伴喘息
为特征
。
每年发作
3
个月
，
且连续
2
年
或以上
。
并排除心，肺和其他疾患时可诊断 。

可并发阻塞性肺气肿→肺动脉高压→肺源性心脏病。

阻塞型肺气肿（肺 气肿
COPD
）
：临床上以逐渐加重的呼吸困难为特征

二

病因和发病机制

（一）慢支是感染和非感染长期作用的所致。

1.
外因

（
1
）吸烟




：
与慢支与密切关系，
杯状细胞增多
↑
。
（
2
）感染因素：是慢支急性发作的主要诱因。以
流感嗜血杆菌
和
肺炎球菌
为常见。

（
3
）理化因素：
（
4
）气候因素：

（
5
）过敏因素：
（新大纲——
COPD
与过敏因素无关）
。

2.
内因：

（
1
）呼吸道局部防御和免疫功能 降低：
IgA(SigA)
减少
。

(2 )
自主神经功 能失调：
副
交感神经
亢进
+
，气道反应增高。

（二）阻塞性肺气肿的发病机制

1.
慢性支气管炎症使细支气管官腔狭窄， 形成不完全阻塞，呼气时气道过早闭合肺泡残气量
增加（
进多出少，肺泡内的气体越来越多）
。

2.
慢性炎症破坏小支气管壁软骨，失去支架作用。
< br>3
.
反复肺部感染和慢性炎症，使白细胞和巨噬细胞释放的
蛋白分解酶增加↑
，
损害肺泡组织
和肺泡壁
..
4
肺泡壁毛细血管受压，使使肺泡壁弹性减退。

5.
弹性蛋白酶及其抑制因子失衡，
α
1
抗胰蛋白酶减少

三

病理生理

（一）慢支




早期呼吸功能变化主要表现为
小气道功能异常


（二）肺气肿


呼吸功能变化主要表现为
残气容积增大
↑
，
大

小气道气流阻塞；通气
/
血流
比例失调。

四

临床表现与临床分型

（一）症状

慢支主要表现为慢性反复发作的
咳嗽、咳痰
或伴
喘息

当慢支并发阻塞型肺气肿时在原有症状的基础上出现
逐渐加重的呼吸困难

（二）体征

慢支急性发作期可有
肺部
散在
的干湿湿啰音< br>，以背部和肺底部较多，咳嗽后可
减少或消失。
喘息型慢支肺部可听到
哮鸣音< br>，
而且
不易完全消失。

并发肺气肿时

视诊：桶装胸，
触诊
：语颤减弱↓，
叩诊
：呈过清音、肺下界降低，
听 诊：
呼吸音减弱↓，呼气明显延长
等肺气肿体征

（三）慢支的临床分型，分期

1
临床分型

（
1
）
.
单纯型


主要表现为咳嗽、咳痰

（
2
）喘息型


除有咳嗽、咳痰外，尚有
喘息和哮鸣
。
（
喘息型慢支实质上为慢支合并哮喘 ）

2
慢支的临床分期

(1)
急性发作期
:

只在
一周内
出现脓性或粘液性痰，痰量明显增加
~~
，或 一周内咳、痰、喘
任何一项症状显著加剧
~~~
。

(2)
慢性迁延期
:

指有不同程度的咳、痰、喘症状，迁延
1
个月以上
者。

(3)
临床缓解期：

经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶轻微咳嗽和少量 痰液，保持
2
个月
以上
者

五辅助检查

（一）
X
线检查


慢支早期可无异常，

随病情发展可出
现两肺纹理增多、增粗、紊乱，呈网状或条索状阴影，
以下肺野较明显。
肺气肿征象：可显示
胸廓扩张，肋间隙增宽，膈降低且变平，两肺野透亮度增加。

（二）呼吸功能检查

1
期无异常

2
如有小气道 阻塞时，
最早
出现的，
流速—容量曲线降低
MEFV
↓
）< br>
3
慢性支气管炎时：当
小气道
有明显阻塞时，
最敏感
的





肺功能检查指标是
一秒钟用力
呼气容


















积（
FEV
1
）
/用力肺
活量（
FVC
）降低
↓
（＜
70
％）

4
合并肺气肿时
：
尚有残气容积增加
↑
， 残气容积（
RV
）
/
肺总量（
TLC
）＞
40％
对诊断阻塞
性肺气肿有重要意义



六诊断与鉴别诊断

（一）慢支的诊断
3+2
：根据
咳嗽、 咳痰或伴喘息反复发作，每年发病持续
3
个月，
连续
2
年
或 以上
，
并处外其他原因
(
如结核、支气管哮喘、肺癌、心脏病、心力
衰竭等
所致的慢性咳嗽，即可做出慢支的诊断

)
如每年发病不足
3
个月，但有明确的客观检查依据
(
如
X
线、呼吸功能检查
)
亦可诊断。

（二）阻塞性肺气肿的诊断

根据慢支的病史或长期吸 烟，
临床上出现逐渐加重的呼吸困难以及肺气肿体征，
X
线显示肺
气肿征象，
肺功能检查
RV/TL
C
＞
40
％
可作出诊断。< br>
鉴别诊断

1
支气管哮喘

反复
发作性伴 有
哮鸣
音的呼气性呼吸困难，
一般无慢性咳嗽、咳痰史，发作
时两肺满布哮鸣 音，缓解后可无症状。

2
支气管扩张

特点为慢性咳嗽伴
大量
脓痰和
复反
咯血，病变部位常有
固定
的湿啰音，
X线
常见肺纹理粗乱或
呈卷发状，
支气管造影或
CT
检查可确定。

3
肺结核

常有发热盗汗乏力消瘦等
结核中毒症状~~
。
经
X
检查和
痰
结核菌检查可明确诊断。

4
肺癌

多在
40
岁以上，有长期吸烟史，常有
刺 激性咳嗽
~~
。痰脱落细胞
检查或经
纤维气管
镜活检
一般可 以明确诊断

七慢性阻塞性肺疾病

COPD
是具有气流阻塞特征的 慢性支气管炎和（或）肺气肿。气流阻塞的原因除慢支所致
气道狭窄和阻塞外，
还可由肺气肿所 致的肺弹性回缩力降低而引起。
气流阻塞的轻重通常由
FEV
1
/FVC降低的程度决定。

八并发症

1
肺部急性感染
此时临表为畏寒与发热；
咳嗽、
咳痰、
气急加重；
咳脓性痰且痰量增加；
肺部啰音增加
；
白细胞总数或中性粒细胞增多。

2
自发性气胸

患者常于剧咳或
用力过猛
后出现
突 然加剧的呼吸困难
，伴有明显的胸痛；患
侧胸部隆起，
诊叩呈鼓音
，听诊呼吸 音减弱或消失，气管
移向健侧
等体征，即可做出初步
诊断。
X
线显示气胸征可明确诊断。

3
慢性肺源性心脏病

为最主要的并发症

九治疗

治疗原则
：
首选抗感染，在抗感染无效时再强心、利尿

控制感染治 疗上可选用青霉素，
大环内酯类，
喹诺酮类，
重症感染时可选用第三代头孢菌素

（
1
）


稳定期治疗

1
）支气管舒张药主要有
β
2
上腺素受体激动剂①沙丁胺醇②异丙托溴铵

2)
氨茶碱类药物；

4
）祛痰药：盐酸氨溴索，羧甲司坦

（
2
）急性加重期的治疗

①使用支气管扩张药


②底流
量吸氧，
一般吸入氧浓度应为
28
％～
30
％
,
其换算公式为
吸入氧氧浓度
（％）
=21+4
×流量（
L/min
）

③抗生素应用

如给
β
内酰胺类
/
β
内酰胺酶抑制剂，

门诊可用阿莫西林
/
克拉维酸

十预防

1
戒烟
是防治慢支与肺气肿首要的措施

2
预防感冒，

肺动脉高压与肺源性心脏病

肺动脉高压< br>PH
是指在海平面静息状态下肺动脉平均压
mPAP
＞
25mmHg,
此为显性肺动
脉高压，若运动时＞
30mmH
g,
则为隐性 肺动脉高压

一

继
发性肺动脉高压

1，阻塞性气道疾病
COPD
是导致肺动脉高压和肺源性心脏病最常见的病因

2

肺实质性变
3
肺血管病变
4
神经肌肉疾病

★判断题

（原发性肺动脉高压）的病因是
COPD ?
应改为继发

二
原
发型肺动脉高压（
又称特发性肺动脉高压
）

（一）流行病学

（二）病因与发病机制

1.
遗传因素




2
免疫因素

3
肺血管内皮功能障碍

4
血管壁平滑肌细胞

钾

离子通道缺陷

（三）临表

1
症状
①

呼吸困难


②

头晕或晕厥


③

咯血

2
体征

可有肺动脉高压和右心功能不全的体征

3
实验室和其他检查

右心导管术
IPH
：是能够准确测定肺血管血流动力学的唯一方法

IPH
的标准：
静息
mPAP
＞
25mmH
g,
或 运动时
mPAP
＞
30mmH
g,
PAWP
正常
（ 静息为
12
～
15mmHg
）

（四）治疗
1
血管
舒张
药
;
主要有①钙拮抗剂②前列环素③一氧化氮（NO
）吸入

2
抗凝治疗
3
其他

（对症治疗）

三肺心病

（一）病因发病机制

1
病因
：慢性阻塞性肺疾病最为多见
，约占
80
﹪～
90< br>％，其次为支气管哮喘，支扩

2
胸廓运动障碍性疾病较少见

3
肺血管疾病

（
1
）

肺动脉高压的形成：

1
肺血管阻力增加的
功能
因素


可通过干预而改善
最常见的心脏改变是右心室肥大

缺氧

是肺动脉高压形成的最重要因素

2

肺血管阻力增加
解剖
因素

长期反复发作的
COPD
使邻近肺小动脉结构改变，
如血管炎，
管壁增厚，
管腔狭窄或纤维化，
甚至 完全闭塞，引起肺血管阻力增加，加重肺动脉高压

3

血容量增多及血液粘稠度增加

（二）

临表

1.
肺、心功能代偿期

（
1
）症状

咳嗽

气促

呼吸困难～

（
2
）体征
肺动脉瓣区第二心音亢进，提示有
肺动脉高压。
若三尖瓣区出现收缩期杂音或剑
突下可见明显心脏搏动，多提示有
右心室肥厚与扩大

2
肺
、
心功能失代偿

（
1
）呼吸衰竭
< br>（
2
）
右
心衰竭
：
颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性 ，下肢水肿，严重可有腹水

3
实验室和其他检查

⑴

X
线

①右下肺动脉干扩张，其横径≥
15mm
②肺动脉段 明显突出或其高度≥
3mm
③
中央动脉扩张④右心室增大征

⑵

心电

①电轴
右
偏②重度
顺
钟向转位…⑥
肺型
P
波：
P
波高耸，呈尖峰型

⑶超声心动图：
右心室流出道内经≥
30mm
、右心室内经≥
20mm
、右心室前壁的
厚度、左、右、心室内经比值＜
2
、右肺动脉内经或肺动脉干及右心 房增大。

(
三
)
诊断与鉴别诊断

1.
诊断

根据患者有慢性阻塞性肺疾病、其他胸肺疾病或肺血管病变使，并 已引
起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全的症状体征，心电图、
X
线胸片、超< br>声心动图有右心增大肥厚的征象
，可以作出诊断。

鉴别诊断

⑴冠心病⑵风湿性心瓣膜病⑶原发性心肌病

3.
并发症

①
肺性脑病
，
是慢性肺心病
死亡的首要原因②
酸碱失衡及电解质紊乱
③心律失常，
多表现为
房性期前
及
阵发性室上性心动过速
，
其中以紊乱性
房性心动过速最具特
征性。

（四）治疗

1.
急性加重期

（
1
）
控制感染
：

是首选

（
2
）氧疗
;
（
3
）控制心力衰竭：
慢 性肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心
力衰竭便能得到改善，
只有对治疗后无效 的较重患者，
可适当选用利尿、
正性肌
力药或血管扩张药。
①利尿药的使用，
原则上宜选用作用
轻，小剂量
（常规剂量
的
1/2
或
2/3
量）②正性肌力药的使用：
选择
作用快、排泄快，

★
一个肺心病的患者，在经积极的抗感染治疗后，心衰症状无缓解，问：接下来
的治疗 应首选？
1.
利尿？
2 .
强心？

因强心易重度，所以一般应先利尿

☆
但已经有右心衰症状时，就不要再利尿了。

（用强心药的）
适应 征：感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿药不能取得良好
疗效而反复水肿的心力衰竭患者；其次是以右 心衰竭为主要表现而无明显感染
的患者，和（或）出现急性做心衰者。

支气管哮喘

一概述

支气管哮喘：
是
酸性 粒细胞、肥大细胞和
T
淋巴细胞等多种炎症细胞参与的
气道慢性
炎症。
这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道狭窄临床表现
为
反复发作 性的喘息
、
呼
气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等
症状
。
常在夜间 和（或）清晨发作、
加剧，常出现广泛多变的
可逆性
气流受限，多数可自行缓解或经治 疗缓解。

☆

气道受限时，呼吸困难症状可逆的是哮喘，不可逆的是
COPD
。

二、
病因和发病机制

1
，病因

哮喘与多基因遗传有关，同时受遗传因素的双重影响。

2
发病机制

白细胞介素
(IL-4),IL-5,IL-O
和
IL-13
等进一 步激活
B
淋巴细胞
,
后者合
成特异性
IgE
，并结 合与肥大细胞和嗜碱性粒细胞等表面的
IgE
受体
。
气道慢性炎症是哮喘的本质
。

（
2
）

神经机制

（
3
）

气道高反应性：目前普遍认为
气道炎症是
导致气道高反应的重要机制之一
。

三、临表

1
、症状

发作时伴有哮鸣音的
呼气性呼吸困难
或发作性胸 闷和咳嗽是其主要症状。
咳
嗽变异型哮喘可仅以咳嗽为唯一的症状。
运动型哮喘则多于 运动时出现胸闷、
咳嗽和呼吸困
难。

2
、可闻及广泛的
哮 鸣音
，呼气延长。也可不出现哮鸣音为
寂静胸
。

四、实验室和其他检查

☆
哮喘的确诊检查可以选支气管激发实验
B PT
或支气管舒张实验
BDT
，
但不能用血气分析。

1.
痰液检查

2.
呼吸功能检查


①
通气功能检查
:
②支气管激发实验
BPT
：
用 以测定气道反应性
.
只适用于通气功能在正常预计值的
70
﹪以上的患者，激 发试验
阳性是指
，
FEV
1
下降
↓
≥
20
﹪

③支气管舒张实验
BDT
：
用以测定气道气流受限的可 逆性。
常用吸入型的支气管舒
张压药有沙丁胺醇特布他林等，
如
FEV
1
较用药前增加
≥
12
﹪以上，
且其绝对值增加≥
200 m1,
可诊断为舒张试验阳性。

3
动脉血气分析

发作时 可有缺氧，并出现过度通气（
PaCO2
↓
，
PH
↑
），

（急性期）表现
：呼碱中毒。

（病情加重）表现：
呼酸，可并代酸中毒

4
胸部
X 哮喘发作期可见两肺透亮度增加，
并发呼吸道感染，
可见肺纹理增加及炎性浸润
阴 影

5.
特异性变应原的检测

五

诊断与鉴别诊断

1.
诊断标准

(1)
反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽，

（
2
）发作 时在双肺可闻及
散在
或以
呼
气相为主的
哮鸣音
，呼气相延长 。

（
3
）上述症状可经治疗缓解或自行缓解
(
可逆
)

（
3
）
①
支气管激发实验或运动试验阳性
②
支气管 舒张实验阳性
③昼夜
PEF
变异率
≥
20
﹪。

（
4
）除外其他疾病所引起的，喘，气急，胸闷和咳嗽。

（
5
）
①
支气管激发实验或运动试验阳性
②
支气管舒张实验阳性③昼夜
PEF
变异率
≥
20
﹪

符合
1-4
条或
4.5
条者，可以诊断为支气管哮喘
(
需注意
:
原发性肺癌肺部局限性哮鸣音，对
β
2
受体 激动剂疗效不佳；支气管哮喘两肺满布
哮鸣音，对
β
2
受体激动剂疗效较好； 喘息性支气管炎哮鸣音与湿啰音并存，对抗生素反应
较好。

2.
支气管哮喘的分期及控制水平分级

支气管哮喘可分为急性发作期、 非急性发作期
(
慢性持续期
)
。

⑴急性发作期哮喘急性发 作时严重程度的评估分为
轻度、中度、和为中
4
级。


临
床
特
点

体位

精神状态

轻
度

可平卧

尚安静

中
度

喜坐

时
有
焦
虑
、
烦
躁

有

可有

可有

重
度

端坐呼吸

常有焦虑、
烦躁

大汗淋漓

常有

常有

危重



出汗

辅助呼吸
肌，三凹

奇脉

无

无

无


胸腹矛

盾运动

无

脉率






＜
100 100
～
120




＞
120
慢或不规则


（
2
）慢性持续期

慢性持续期哮喘控制水平分级

临床特征

控制

（满足
以下所
有情况

无（或
≤
2
周）

无

无

无（或
≤
2/
周）

正常

部分控制

（任何
1
周
出现以下一
种表现

任何
1
次

未控制

日间症状

任何表现
1
周出现

活动限度

夜间症状
/
憋
醒

对
缓
解
药治
疗
/
急救治疗
的需求

肺功能
（
PEF
或
FEV1
）

急性发作

任何
1
次

部分控制

或＞
2
次
/
周




＜
80
％预计
值或个人最
佳值

≤
1
次
/
年


无

任何表现
1
周

出现
1
次

3.
鉴别诊断，

（
1
）左心衰
：

阵发性咳嗽，咳粉红色泡沫谈

鉴别支气管哮喘与心愿性哮喘：未确诊前忌用
肾上腺肾上腺
或
吗啡，
以免造成生命危险。

哮喘类型

支
气
管
哮
喘

心
源
性
哮
喘

氨茶碱

适用√

适用√

肾上腺

仅
用
于
本
哮
喘√

×

吗啡

×

仅
用
于
本
哮
喘√

(2)COPD: < br>多见于老年人，
有喘息常年存慢性咳嗽史，
在，有急性加重期。多有
肺气肿体< br>征，
两肺可闻及湿啰音
。当疾病共存时，很难鉴别。

(3)
上气道阻塞：导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难肺部可
闻及局限性哮鸣音 ，结合病史、辅助检查可明确诊断。

（
4
）变态反应性肺浸润

4.
并发症

可并发
气胸
、纵隔气胸、肺不张、合并感染可并发慢支、肺气肿、肺心病。

六治疗与预防

1.

脱离变应原

2.

药物治疗

（
1
）

支气管舒张药，
是缓 解哮喘急性发作症状的
首选药物
。
包括
①
β
2
受体 激动剂
。
常用短效
β
2
受体激动剂
有沙丁胺醇
、< br>特布他林
，其中吸入法作为首选
。
②抗胆碱
药
;
如异 丙托溴胺
③茶碱类药
，
包括
氨茶碱和控
(
缓
)释茶碱
.
该药能
抑制
磷酸二酯酶
。

（
2
）

控制哮喘发作药，是主要治疗哮喘气道炎症的药物。
包括
①糖皮质激素是
当前
控制哮喘发作最有效
的药物，长期应用激素，副作 用多。
吸入
治疗是目前推荐
长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。
布地奈德
（
是激素治疗哮喘不良反应最小的药物
）
。
口服剂有泼尼松、泼尼松龙、用 于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者
②白
三烯
(LT)
调节剂③色苷酸钠
;
为一种非糖皮质激素抗炎药，可
预防哮喘
发作
④其他药

3
机械辅助通气的应用

气管插管正压机械通气的作用

是维持机体有足够氧合，并使疲劳的呼吸机回复功能。 当哮
喘患者出现二氧化碳潴留时，
常提示呼吸机的代偿能力已达极限，
应及早考虑机械 辅助通气
治疗，以利于呼吸功能的回复。

机械辅助通气的指征为：

①

呼吸表浅有暂停象②神志不清或昏迷③
充分氧疗后
PaO2＜
60mmHg(8kpa);PaCO2
＞
50

mmHg(6.7kpa).

支气管哮喘急性发作期治疗原则能吸入不口服，能口服不注射

☆哮喘患者的教育与管理对预防哮喘的发作有非常积极的意义。

学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法。

支扩

主要临表< br>为
慢性
咳嗽，咳
大量脓性痰
和
(
或
)
反复咯血。

一病因和发病机制

1.
病因：
主要病因是
支气管
-
肺组织感染和支气管阻塞。
其病原菌大多数为流感嗜血杆菌，肺炎< br>球菌等，在严重的病例可为绿脓杆菌（
铜绿假单胞菌
）
。
1.
婴幼麻疹，百日咳是最常见诱因
2.
免疫
缺陷
-
遗传性
α< br>1
抗胰蛋白酶减少

2
发病机制：
病变常累及两肺下部支气管 ，因右下叶支气管细长，又受心脏血管的压迫而
影响引流，易发生感染，更易发病。肺结核期好发部位为
上叶尖后段或下页背段。

三临表

1.
症状
①< br>慢性咳嗽、大量脓痰
，
并随体位改变而加重。②
反复咯血。
临床上也有 以反复咯血
为唯一症状的
“干性支气管扩张”
-
其病变多位于引流良好的上叶 支气管
;
③反复肺部感染④
慢性感染中毒症状

2.
体征< br>早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征，
病变重或继发感染时常
可闻及下胸部背
部固定的持久的较粗啰音，有时可闻及哮鸣音
，部分慢性患者伴有
杵状指
(
趾
)

四、实验室和其他检查

（
1
）影像学检查 ：
是诊断支气管扩张的重要检查
①
柱状扩张
－
X
线表现是< br>轨道征
：
囊状扩
张
－特征改变为
卷发样阴影
，
表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影，
感染时
阴影内出现液平面②
C T
，可显示管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊状改变。
高分辨
CT
（
HRCT
）
，
能够显示次级肺小叶为基本单位的肺内细微结构，
以基本取代 支气管造影③
支气
管造影，用于术前诊断。

（
2
）纤维支气管镜（
3
）细菌学检查

五、诊断和鉴别诊断

1
．慢性支气管炎：

2
．肺脓肿

3
．肺结核

4
．先天性肺囊肿

5.
支气管肺癌

5.
弥漫性细支气管炎

六、并发症

1.
慢性呼 衰和慢性肺源性心脏病
2.
肺脓肿
3.
邻近或远隔器官脓肿
4.休克或窒息

七、治疗和预防

1.
治疗基础疾病

2
．控制感染

3.
改善气流受限

4.
清除气道分泌物：

雾化吸入重组
脱氧核糖核酸酶，
可 通过阻断中性粒细胞释放
DNA
降低痰液
粘稠度。

5.
外科手术治疗

6.
引流排痰
：病变的肺处高位，引流 的支气管，开口向下，每日
2-4
次，每次
15-30
分钟。


第五节肺炎

细菌性肺炎
是最常见的肺炎