-
呼吸道疾病
急性上呼吸道感染(简称上感)概述
定义:是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。
病原体:
主要为病毒,
仅少数由细菌引起。
主要 包括
流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、
腺病毒、鼻病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等。< br>
细菌感染以
溶血性链球菌
最为多见,其次为流感嗜血 杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。
上感常在机体或呼吸道局部防御功能下降时,如淋雨、受寒、过劳时发生。
本病全年均可发病,
冬春季节好发
。
主要通过含有病原体的飞沫传播,
也可通过被污染的手和用具传染。
关于上呼吸道感染错误的说法是
A.
上呼吸道感染是鼻腔、咽、喉、气管部急性炎症的总称。
B.
常见病原体为病毒,仅少数由细菌引起
C.
本病患者不分年龄、性别、职业和地区,具有较强的传染性,有时可引起严重的并发症。
D.
病毒主要包括流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒
E.
本病全年均可发病,冬春季节好发,主要通过含有病原体的飞沫传播
『
正确答案』
A
上感临床类型
普通感冒
流行性感冒
以咽炎为主要表现的上呼吸道感染
1.
普通感冒
起病较急,初期有
咽部不适,可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕等症状
。
2
~
3
天后,鼻 涕变稠,常伴咽
痛
通常无全身症状和发热。
体检:鼻黏膜充血、水肿,咽部轻度充血。
2.
流行性感冒
全身重;局部轻
是由流感病毒引起的急性传染病。潜伏期
1
~
2
天。
起病急骤,
以全身症状为主,呼吸道症状轻微。
9
男性,
15
岁,学生。突然出 现畏寒、高热,体温高达
40
℃,头晕、头痛、全身酸痛、乏力伴有腹痛、
腹泻,同班 同学也有相似症状。血常规检查示
WBC 3.0
×
10
/L
,
N 70%
,
L 30%
。
最可能的诊断是
A.
肺脓肿
B.
急性上呼吸道感染
C.
普通感冒
D.
流行性感冒
E.
支气管炎
『
正确答案』
D
临床分型
①单纯型:
最常见,类似普通感冒。(全身重;局部轻)
②肺炎型:
常见于老年人、
2
岁以下的儿童或原先有慢性基础疾病者。
临床表现为高热、呼吸困难、咳血痰和明显发绀;肺部呼吸音减低,可闻及湿啰音和(或)哮 鸣音。
病程
1
~
4
周,多数患者可 逐渐恢复,少数因呼吸和(或)循环衰竭死亡。
X
线胸片
可见单、双侧广泛性小结节性浸润。
③中毒型:
④胃肠型:
少见,肺部体征不明显,常持续高热、谵妄、甚至昏迷,儿童可发生抽搐。
以恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状为主要表现。
3.
以咽炎为主要表现的上呼吸道感染
临床症状以
咽痒、咽痛
为主,可伴有全身不适。
查体见咽部黏膜充血、水肿,有时见黏液或脓性分泌物,下颌淋巴结常肿大并有压痛。
实验室和辅助检查
1.
外周血象
病毒感染时白细胞计数正常或偏低
,淋巴细胞比例升高;细菌感染时,白细胞总数和中性粒细胞比例
升 高。
2.
病原学检查
必要时可行病毒分离和鉴定方法确定病毒的类型,细菌培养和药敏试验有助于细菌感染的诊断 和治疗。
鉴别诊断
1.
过敏性鼻炎
①
起病急骤
,可 在数分钟内突然发生,可在
1
~
2
小时内恢复正常;
②鼻腔发痒、频繁喷嚏、
流出多量清水样鼻涕
;
③发作与气温突变或接触变应原有关;
④体检可见鼻腔黏膜苍白、水肿;
⑤鼻分泌物涂片可见
大量嗜酸性粒细胞
。
2.
急性传染病
(如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等)
并发症
少数病人可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管
-
支气管炎。
【处理要点】
1.
对症治疗
轻症患者不需特殊处理。
重症或发热患者应卧床休息,多饮水,口服解热镇痛剂。
2.
抗病毒药
金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感的预防和治疗有效,但对乙型流感无效。
奥司他韦对流感病毒和禽流感病毒
H5N1
和
H9N2
有 抑制作用。中药如板蓝根、大青叶、柴胡、双黄连
等也被广泛使用。
3.
抗生素的应用
如有细菌感染,可酌情选用适当的抗感染药物
对单纯病毒感染者不必应用抗菌药物。
4.
转诊
多数上呼吸道感染者预后良好。
但对婴幼儿、年老体弱,有 严重并发症的患者要严密观察,随访病情。病势进展,及时转诊,尤其是
流行性感冒中的肺炎型。
【健康指导】
1.
流感 发生时应及时报告疫情,做好病人的隔离,与病人接触后洗手,及时采取预防措施。
2.
平时加强身体锻炼,以降低流感的发生。
3.
年老体弱者或有基础心肺疾病患者,在流感流行前应做疫苗注射或服药。
慢
支
病因
吸烟
大气污染
感染
气候寒冷
机体内在因素
发病机制
慢性支气管炎往往是多种因素长期综合作用的结果,反复病毒、细菌感染是导致慢性支气管炎 病变发
展和疾病加重的重要原因。吸烟、工业粉尘、大气污染、过敏因素也常是引起慢性支气管炎的原因 ,而机
体抵抗力下降,呼吸系统防御功能受损则是慢性支气管炎发生的内在因素。
诊断标准
临床以咳嗽、咳痰为主要症状 ,伴或不伴有喘息,每年发作持续
3
个月或以上,连续
2
年
或以上, 并
排除其他心、肺疾患;
如每年发病持续时间不足
3
个月,但有明确的客观检查依据(如
X
线检查)支持,亦可诊断为慢支。
慢性支气管炎的诊断标准是
A.
咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作
2
年以上
B.
咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作,每年至少
3
个月,并持续2
年或以上者,排除其他慢性气道疾病
C.
咳嗽 、咳痰或伴喘息反复发作,每年至少
2
个月,并持续
3
年或以上者,排除其他 慢性气道疾病
D.
长期有咳嗽、咳痰伴喘息经一般内科治疗不愈者
E.
以上都不是
『
正确答案』
B
1.
病史
慢性咳嗽、咳痰症状。
2.
症状
长期、反复、逐渐加重的咳嗽是慢支的一个主要特点,晨间咳嗽较重;
咳痰多为白色泡沫黏痰,合并感染时出现黄脓痰;
部分患者有支气管痉挛,可引起喘息;
并发
COPD
时,可伴有气短。
3.
体征
早期轻症可无任何异常体征。
急性发作期在背部及肺底部可有散在干、湿啰音。伴喘息症状者可闻及哮鸣音。
并发肺气肿时有肺气肿体征。
肺气肿体征
早期可无异常体征,随疾病进展出现肺气肿体征
①
视诊
可见桶状胸;
②
触诊
示双侧语音震颤减弱;
③
叩诊
示肺部过清音,心浊音界缩小,肺下界和肝浊音界下降;
④
听诊
示两肺呼吸音减弱
视诊
肺变大
---
桶状胸
触诊
语颤
=
语音共振
疏松
气多者——语颤弱(肺气肿)
气少者——语颤强(肺炎)
知识点扩展:语颤变化
语颤变弱
气多;水多;胸膜变厚了。
语颤变强
实变;梗死;形成空洞了。
知识点扩展:语颤变化口诀
语颤变弱
气多;水多;胸膜变厚了。
语颤变强
实变;梗死;形成空洞了。
下列哪种情况语颤变强
A.
气胸
B.
血胸
C.
肺气肿
D.
大叶性肺炎实变期
E.
胸膜肥厚
『
正确答案』
D
叩诊
气很多
—鼓音(气胸)
气多
—过清音(肺气肿)
气正常
—清音(正常肺)
心浊音界缩小,肺下界和肝浊音界下降。
肺体积变大
分型:可分为单纯型和喘息型。
分期:
①急性发作期:
指
1
周内出现
脓性
或黏液脓性痰,痰量明显增加,或伴有
发热、白细 胞计数增高
等表现;
或
1
周内咳嗽、咳痰、喘息中任何一项症状明显加剧。
②慢性迁延期:
指不同程度的咳嗽、咳痰或喘息症状
迁延不愈
1< br>月以上
。
③临床缓解期:
症状基本消失,保持
2
个月以上
。
X
线检查
早期无异常表现
后期可见双肺纹理增粗、紊乱或呈网状、条索状阴影。
肺功能检查
早期无异常,晚期常提示气道阻力增加。
血常规
急性发作期或并发感染时可见血白细胞总数及中性粒细胞升高,喘息型 患者可见嗜酸性粒细胞增多。
鉴别诊断
(
1
)支气管哮喘:
常于
幼年或青年
突然起病,以
发作性喘息
为特征;
发作时双肺
布满哮鸣音
,缓解后可无症状;
常有个人或家族过敏史。
支气管激发试验阳性可鉴别。
(
2
)支气管扩张:
大量痰,咳血,固定湿啰音
咳嗽、咳痰反复发作,合并感染时有
大量脓痰
,或有
咯血;
湿啰音多位于一侧且固定在下肺;
X
线:下肺纹理粗乱呈卷发状,支气管造影或
CT
可以鉴别。
(
3
)肺结核:
多有结核中毒症状或局部症状(如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等)。
经
X
线检查和痰结核菌检查可以明确诊断。
(
4
)肺癌:
刺激性咳嗽,常有反复或持续的痰血。
X
线检查可见块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎。
查痰脱落细胞、胸部
X
线、
CT
或纤维支气管镜检查常可明确诊断。
【处理要点】
1.
急性发作期和慢性迁延期治疗
(
1
)控制感染
(
2< br>)祛痰、止咳:
常用药物有氯化铵合剂、溴己新、复方甘草合剂、盐酸氨溴索等。
(
3
)解痉平喘:
常选用氨茶碱、特布他林等口服或用沙丁胺醇、异丙托溴铵等吸入剂或雾化吸入,必要时也可试用糖皮质激素
(
4
)雾化吸入:
生理盐水气雾湿化吸入或加溴己新、异丙托溴铵等,以加强局部消炎及稀释痰液作用。
2.
缓解期治疗
应注意避免各种致病因素。加强锻炼,增强体质,提高机体抵抗力,预防复发。
3.
双向转诊
若治疗效果欠佳 或出现呼吸衰竭、气胸等并发症需转向上一级医院,病情稳定后可转回社区医院治疗
及随访。
【健康指导】
1.
戒烟
是防止肺功能进一步损害的唯一可靠措施。
2.
加强耐寒锻炼、增强体质,提高抗病能力。
3.
在气候骤变及寒冷季节,应注意保暖,避免受凉,预防呼吸道感染。
4.
改善环境卫生,做好防尘、防大气污染工作。
5.
加强个人劳动保护,避免烟雾、粉尘及刺激性气体对呼吸道的影响。
6.
动态监测肺功能,控制病情发展。
肺炎
终末气道、肺泡和肺间质的炎症
病因以感染最常见,如细菌、病毒、真菌、寄生虫等;
其他尚有理化因子、免疫损伤等
肺炎分类
1.
按解剖学或影像学分类
(
1
)大叶性(肺泡性肺炎)(
2
)小叶性( 支气管性肺炎)
(
3
)间质性肺炎
以肺间质为主的炎症
2.
按发病场所分类
(
1
)院外获得性肺炎
又称社区获得性肺炎,是指在医院外或入院后
48
小时以内感染的肺炎。最 为常见,临床病情轻重不一
(
2
)院内获得性肺炎
又称医院获得性肺炎 ,是指因其他疾病住院
48
小时后发生的肺炎。是医院内感染居第二位的常见病
3.
按病原体分类
(
1
)细菌性肺炎
常见细菌有肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单
胞菌
(
2
)病毒性肺炎
(
3
)支原体肺炎
(
4
)衣原体肺炎
(
5
)真菌性肺炎
(
6
)寄生虫性肺炎
社区获得性肺炎(
CAP
)
【诊断要点】
1.
临床诊断
①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛;
②发热>
38
℃;
③新近出现或进展性肺部浸润性病变;
④肺实变体征和(或)湿性啰音;
⑤血白细胞:
WB C
>
10
×
10
/L
或<
4
×
1 0
/L
,伴或不伴核左移。
2.
病原学诊断
住院患者应作
2
次血培养、痰涂片与培养。
重症
CAP
应作军团菌有关检测。
【处理要点】
1.
病情评估
(
1
)凡有
2
项或
2
项以上的下列危险 因素者均应住院治疗:
年龄≥
65
岁;生活在养老机构;有基础疾病;
意识障碍;高热或体温不升;呼吸频率≥
30
次
/
分;心率≥
1 25
次
/
分;血压<
90/60mmHg
;
周围血白细胞>
20
×
10
/L
或<
4
×
10
/L
;红细胞比容<
30%
;动脉血
pH
≤
7.30
;
迁徙性病灶。
(
2
)重症肺炎主要标准:
①呼吸衰竭需要气管插管机械通气;
9
9
9
9
②感染性休克经积极的液体复苏后仍需要使用血管活性药物治疗。
次要标准:
呼吸频率≥
30
次
/
分;
PaO
2
/FiO
2
<
250
;
双侧或多叶炎症;
收缩压<
90mmHg
;舒张压<
60mmHg
。
凡符合
1
条主要标准或
3
条次要标 准即可诊断重症肺炎。重症肺炎应转入上级专科医院,入住
ICU
。
男,
28
岁。受凉后发热咳嗽咳痰
1
周,气促
2
天,意识模糊
1
小时。查体:
T39.8
℃,血压
80/5 0mmHg
,
呼吸频率
35
次
/
分口唇发绀,
双肺 可闻及较多湿啰音,
心率
109
次
/
分,
未闻及杂音,四肢冷。
血常规
WBC21
×
10
/L
,
该患者最可能的诊断是
A.
中枢神经系统感染
B.
急性左心衰
C.
重症肺炎
D.
干酪性肺炎
E.
肺栓塞
『
正确答案』
C
抗感染治疗
< br>临床诊断一旦成立,
应尽早开始经验性抗感染治疗,
48
~
72
小时根据治疗反应并结合病原
学诊断报告调整治疗。
常见病原体
推荐抗感染治疗药物
肺炎链球菌
青霉素
支原体、衣原体
大环内酯类(红霉素、阿奇霉素)
革兰阴性杆菌
β内酰胺类(头孢二代或三代)
氨基糖甙类、喹诺酮类
氨基糖甙类要点小结
1.
主要用于阴性杆菌。
2.
包括链霉素、 庆大霉素、卡那霉素、西索米星以及人工半合成的妥布霉素、阿米卡星、奈替米星等。
3.
与头孢连用增强效果。
9
肺炎球菌肺炎治疗的首选抗生素是
A.
红霉素
B.
庆大霉素
C.
氧氟沙星
D.
青霉素
G
E.
林可霉素
『正确答案』
D
谐音记忆:请求
首选大环内酯类抗生素治疗的是
A.
干酪性肺炎
B.
肺炎球菌肺炎
C.
葡萄球菌肺炎
D.
肺炎支原体肺炎
E.
克雷伯杆菌肺炎
『正确答案』
D
谐音记忆:大力支援红军
绿脓杆菌用何种抗生素
A.
青霉素
G
B.
红霉素
C.
苯唑西林
D.
万古霉素
E.
头孢哌酮+奈替米星
『正确答案』
E
谐音记忆:
道声早安,吃个干面包
【健康指导】
1.
保持生活、工作环境的空气流通,勤开窗,多通风;
2.
锻炼身体,均衡饮食,休息好,注意保暖;
3.
勤洗手,因为有些病原体是可通过接触呼吸道分泌物经手传播的;
4.
若身体不适或出现上呼吸道症状时,应及时到医院就诊。
医院获得性肺炎(
HAP
)
【诊断要点】
1.
临床诊断
X
线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者:
①新近出现咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛;
②发热>
38
℃;
③肺实变体征和(或)湿性啰音;
④血白细胞:
WB C
>
10
×
10
/L
或<
4
×
1 0
/L
,伴或不伴核左移。在排除其他基础疾病如:肺不张、心力
衰竭和肺水肿、药物 性肺损、肺栓塞和
ARDS
等后可作出临床诊断。
2.
病原学诊断
血培养、
痰培养
对部分重症肺炎在经验性治疗无效时,可衡量利弊选择 行侵袭性技术如:防污染样本毛刷(
PSB
)和支
9
9
气管肺泡灌洗(
BAL
)采样,进行病原学检查。
【处理要点】
1.
病情评估
重症
HAP
应转入上级医院。
重症
HAP
标准与重症肺炎相同。
2.
抗感染治疗
最为重要
(
1
)早发、轻中症
HAP
< br>可选择静脉使用第二、三代头孢菌素、β
-
内酰胺类
/
β
-< br>内酰胺酶抑制剂(氨苄西林
/
舒巴坦)
青霉素过敏者选用氟喹诺酮类如左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星。
(
2
)晚发、重症
HAP
静脉左氧氟沙星或环丙沙星或氨基糖苷类联合下列药物:
抗假单胞菌β
-
内酰胺类头孢吡肟、哌拉西林、头孢他啶或头孢哌酮);
广谱β
-
内酰胺类
/
β
-
内 酰胺酶抑制剂如哌拉西林
/
他唑巴坦、头孢哌酮
/
舒巴坦;
亚胺培南或美罗培南。
金葡菌(尤其是
MRSA---
耐甲氧西林的金葡菌)感染,用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。
对
MRSA
引起的肺炎,首选抗生素是
A.
青霉素
G
B.
头孢唑啉
C.
苯唑西林
D.
万古霉素
E.
头孢呋辛
『正确答案』
D
谐音记忆:
MR.
万
---
万先生
(
3
)疗程:个体化
多数情况下有效的抗感 染治疗疗程可缩短至
7
~
8
天,部分患者可用至
14
天
出现肺脓肿、伴有免疫功能损害者应适当延长疗程。
【健康指导】
HAP
的预防
1.
患者取半坐位以减少吸入危险性。
2.
诊疗器械严格消毒、灭菌,执行无菌操作。医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措
施之一
3.
尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。减少鼻胃插管 和缩短留置时间。尽量避免或减少使用
H2
受体阻滞剂和抗酸剂,或以硫糖铝取代之。
4.
加强营养支持疗法。
5.
本地诊疗条件差应积极转上级医院救治。
肺炎支原体肺炎
【诊断要点】
1.
病史、症状
起病缓慢,约
1/3
病例无症状。
以气管< br>-
支气管炎、肺炎、耳鼓膜炎等的形式出现,而以肺炎最重。发病初有乏力、头痛、
咽痛
、肌肉
酸痛、食欲减退等,头痛显著。发热高低不一。
2
~
3
天后出现明显的呼吸道症状,
如阵发性刺激性咳嗽
。
非特异
体检
可见咽部中度充血;
耳鼓膜常有充血,约
15%
有鼓膜炎;
颈淋巴结可肿大;少数病例有斑丘疹、红斑或唇疱疹。
2.
实验室检查和辅助检查
①
X
线:肺纹理增多,肺实质多形态的浸润形阴影。
②血白细胞正常或减少
③痰、鼻和喉拭子培养可获肺炎支原体。
④红细胞冷凝集试验 阳性,滴定效价在
1
:
32
以上,恢复期效价
4
倍升高的意 义大。
(多变)
【处理要点】
大环内酯类如红霉素、罗红霉素、克拉霉素;
喹诺酮类如左氧氟沙星、莫昔沙星也可用于肺炎支原体肺炎的治疗。
疗程
10
~
14
天。
男性 ,
15
岁,嗓子痛,咳嗽、乏力
2
周,食欲下降,胸片左下肺多发斑片浸润影 ,呈节段性分布,选
择用药是
A.
青霉素
B.
红霉素
C.
氟哌酸
D.
庆大霉素
E.
头孢菌素
『
正确答案』
B
男性,
25岁。咳嗽半月,呈阵发性干咳,服用阿莫西林和止咳药无效。体检:体温正常,咽充血,心
肺无异常 。血白细胞计数正常。
X
线显示右下肺间质性炎症改变。治疗应首先考虑选用的药物为
A.
大环内酯类
B.
青霉素类
C.
氨基糖苷类
D.
氟喹诺酮类
E.
头孢菌素类
『
正确答案』
A
【健康指导】
1.
主要预防上呼吸道感染;
2.
防止过度疲劳;
3.
注意生活规律性;
4.
进行适度锻炼;
5.
饮食调节;
6.
积极治疗慢性心肺疾病。
支气管哮喘
【概述】
支气管哮喘是气道的一种慢性炎症性疾病。
它是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、
T
淋巴细胞(
Th2
)等炎症细 胞、气道上皮细胞和细胞组分参与的气
道慢性炎症性疾病。
本质
---
慢性炎症
哮喘的本质—炎症
非特异性变应性炎症
嗜酸性粒细胞浸润为主
吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗
特异性炎症:
红,肿,痛,热
中性粒细胞浸润为主
抗生素为主的抗感染治疗
此“炎”
非彼“炎”
临床表现
1.
症状
①发作性
②伴有哮鸣音
③呼气性呼吸困难或
发作性胸闷和咳嗽
月黑雁飞高,
单于夜遁逃;
欲将轻骑逐,
大雪满弓刀。
症状特点
①常在夜间及凌晨发作和加重。
②年龄较小发病,季节性。
③咳嗽变异性哮喘,运动性哮喘。
【例题】关于支气管哮喘症状,下述哪项不正确
A.
发作性伴有哮鸣音的呼吸困难
B.
发作性胸闷和咳嗽
C.
有时咳嗽可为唯一症状
D.
咳大量黏性脓痰
E.
在夜间及凌晨发作和加重是其特征之一
『
正确答案』
D
2.
体征
发作
+
散在哮鸣音
发作时听诊双肺可闻及散在哮鸣音,以呼气期为主
上述症状和体征可以自行缓解或应用支气管扩张剂后缓解,缓解期病人可无任何哮喘症状。
实验室检查和辅助检查
嗜酸性粒细胞增高,如并发感染可有白细胞总数和中性粒细胞增高。
痰涂片可见较多嗜酸性粒细胞。
血清
IgE
和嗜酸性粒细胞有升高。
嗜酸性粒细胞
+IgE
【例题】外源性支气管哮喘,浆细胞产生使人致敏的抗体是
『正确答案』
C
容易过敏
血气分析:
轻度发作时血气分析
PO
2
和
PCO
2
正常或轻度下降。
中度发作时
PO
2
下降而
PCO
2
正常。
重度发作时,
PO
2
下降
PCO
2< br>超过正常,出现呼吸性酸中毒和(或)代谢性酸中毒。
【例题】支气管哮喘病人急性发作,
PaCO
2
逐渐增高表示
A.
没有临床意义
B.
病情好转
C.
病情严重
D.
发作早期
E.
有心血管并发症
『
正确答案』
C
呼吸功能检查
发作时呈阻塞性通气功能障碍。
降低的 指标:一秒钟用力呼气量(
FEV
1
)、一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值(FEV
1
/FVC%
)、最
大呼气中期流速(
MMEF
)以及最大呼气流量(
PEF
),用力肺活量(
FVC
)。
升高的指标:残气量(
RV
)增加、功能残气量(
FR V
)增加,残气占肺总量(
RV/TLC
)百分比增高。
缓解期上述指标可逐渐恢复。
发作性
+
除
RV
、
TLC
均低
高啊!
1
下降
下降
【例题】支气管哮喘的肺功检查,哪项是错误的
1
/FVC
下降
下降
下降
『
正确答案』
E
诊断标准:
根据临床特点即反复发作性喘息,发病时哮鸣音的 弥漫性和症状的可逆性,并排除其他可引起喘息、
胸闷和咳嗽的疾病,即可作出诊断。
非典型的支气管哮喘可表现为发作性胸闷或顽固性咳嗽。下列肺功能试验至少有一 项呈阳性结果。
①支气管激发试验或运动试验;
②支气管扩张试验:第一秒用力呼气量(
FEV
1
)增加
12%
且
FEV
1
增加值大于
200ml
;
③峰值呼气流速(
PEF
)昼夜波动率≥
10%
。
【例题】诊断不典型支气管哮喘的依据是
A.
血中嗜酸性粒细胞增多
B.
有阻塞性通气功能障碍
C.
血清
IgE
升高
D.
反复发作性呼气性呼吸困难伴哮鸣音
E.
气道激发试验阳性
『
正确答案』
E
哮喘急性发作时病情严重程度的分级
临床特点
气短
体位
讲话方式
精神状态
出汗
呼吸频率
辅助呼吸肌活动及三凹征
哮鸣音
脉率
奇脉
使用β
2
激动剂后
PEF
预计值
临床特点
气短
体位
讲话方式
精神状态
出汗
呼吸频率
辅助呼吸肌活动及三凹征
哮鸣音
脉率
奇脉
使用β
2
激动剂后
PEF
预计值
临床特点
PaO
2
(吸空气)
PaCO
2
SaO
2
(吸空气)
pH
学习方法
掌握趋势
掌握关键词
轻度
步行、上楼时
可平卧
连续成句
可有焦虑,尚安静
无
轻度增加
常无
散在,呼吸末期
<
100
次
/min
无,<
10mmHg
>
80%
重度
休息时
端坐呼吸
单字
常有焦虑、烦躁
大汗淋漓
常>
30
次
/min
常有
响亮、弥漫
>
120
次
/min
常有
<
60%
轻度
正常
<
40mmHg
>
95%
中度
60-80mmHg
≤
45mmHg
91%
~
95%
重度
<
60mmHg
>
45mmHg
≤
90%
危重
更高
降低
不能讲话
嗜睡或意识模糊
胸腹矛盾运动
减弱、乃至无
脉率不规则
无
中度
稍事活动
喜坐位
常有中断
时有焦虑或烦燥
有
增加
可有
响亮、弥漫
100
~
120
次
可有
60%
~
80%
危重
危重地标词
几个关键词
1.
脉搏:
100
—
120
;
2.
奇脉:无
---
可有
---
常有;
3.
烦躁:无
---
时有
---
常有;
4.
讲话:成句
--
常有中断
/
单词
- -
单字。
做题方法小结:
1.
先看是不是危重
①消失:奇脉,哮鸣音,神智,语言;
②
PaCO
2
多。
2.
轻中重度分辨
100-- 120
;
句
--
词
--
字;
奇脉
/
烦躁:无
--
少
--
多。
男,
32
岁,哮喘病史,
15
天来 发作喘憋,使用吸入万托林(β
2
激动剂)不能缓解来院,查体:烦躁,
对话常有中断 ,双肺哮鸣音,
PaCO
2
32mmHg
,心率
110
次
/
分,偶有奇脉,目前诊断
A.
哮喘急性发作期轻度
B.
哮喘急性发作期中度
C.
哮喘急性发作期重度
D.
哮喘急性发作期危重
E.
哮喘慢性持续期
『正确答案』
B
100--120
;
句
--
词
--
字;
奇脉
/
烦躁:无
--
少
--
多
非急性发作期严重程度的评估
治疗前病情评估
第
4
级
症状特点
频繁出现,每日均有症状,日常生活受限
夜间症状
FEV
1
orPEF
经常出现
<60%
预计值
重度持续
第
3
级
中度持续
第
2
级
第
1
级
鉴别诊断
(
1
)心源性哮喘:
心源性哮喘多有高血压、冠心病、风心病等病史和体征
粉红色泡沫样痰,左心界扩大,心率增快,
可闻及奔马律。
胸部
X
线检查可见心脏扩大,肺瘀血征。
【例题】男性,
65
岁,突然呼吸困难、喘息、咳嗽,听诊双肺哮鸣音及湿啰音,心电 图示左心室心肌
肥厚劳损,应首先考虑下列哪一诊断
A.
支气管哮喘
B.
过敏性肺炎
C.
慢性支气管炎急性加重期
D.
急性左心衰竭
E.
支气管肺癌合并感染
『
正确答案』
D
(
2
)喘息性慢性支气管炎:
多见于老年人,常伴有慢性咳嗽、咳痰史,喘息常年存在,有加重期,肺气肿体征
肺功能:持续气流受限(支气管舒张实验)
每日有症状,影响活动和睡眠
≥
1/
周
<1/
周
≥
1/
周
>
2/
月
≤
2/
月
变异率
>30%
60-79%
预计值
变异率
>30%
≥
80%
预计值
变异率
20
–
30%
≥
80%
预计值
变异率
<20%
轻度持续
但
<1/
天
间歇状态
短暂出现
A.
肺气肿体征
B.
两肺普遍哮鸣音
C.
支气管舒张试验阳性
D.
咳嗽、咳痰、喘息病史
E.
支气管激发试验
『
正确答案』
C
(
3
)支气管肺癌:
【例题】哮喘与喘息性慢性支气管炎鉴别最有价值的是
中央型 肺癌导致支气管狭窄或伴有类癌综合征时,可出现喘鸣音或哮喘样呼吸困难、肺部可闻及喘鸣
音(局限)
痰中可找到癌细胞,胸部
X
线、
CT
、
MRI
检查或纤维支气管镜检查常可明确诊断。
【处理要点】
1.
目的
控制症状,减少发作,提高生活质量,尽可能根治。
2.
六部分综合方案
哮喘患者 的教育、肺功能的测定、环境因素如外源性变应原的控制、慢性哮喘的分级治疗、哮喘急性
发作的治疗及 随访。
3.
哮喘治疗药物
β肾上腺素受体激动剂
茶碱类药物
抗胆碱能药物
糖皮质激素
白三烯调节剂
一、
支气管舒张药
①β
2
肾上腺素受体激动剂
短效β
2
受体激动剂有沙丁胺醇、特布他林;
长效有福莫特罗、沙美特罗及丙卡特罗。
缓解哮喘症状
沙特人最近点儿背
沙丁胺醇、特布他林
福莫特罗、沙美特罗
用药方法
可采用吸入法,
包括定量气雾剂
(
MDI
)
吸入、
干粉 吸入、
持续雾化吸入等,
也可采用口服或静脉注射,
其中吸入法作为首选。
②抗胆碱药:
和妊娠
3
个月内的妇女慎用)。
异丙托溴胺,为吸入抗胆碱药,降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用(青光眼 、前列腺肥大病人
代表药:异丙托溴铵;噻托溴铵。
托塔李天王一身是胆
③茶碱类药
拮抗腺苷引起的支气管痉挛,强心、利尿、扩张冠状动脉。
静脉用药应注意用药浓度。
气道作用
+
心脏作用
二、抗炎药
糖皮质激素(控制支气管哮喘发作最重要的措施)
糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物。
吸入给药:(最常用方法)
小结:
1.
最有效抗炎
2.
最能控制症状
-
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-
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