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病
程
记
录
2009-08-29
15
：
00
患者蔡 徳玉，男，
79
岁，宜兴市丁山化机新村人，因“右侧胸痛伴胸闷、气急一天”
入院， 患者昨日剧烈咳嗽后突然出现右侧胸痛，撕裂样痛，深呼吸时症状加重，伴有胸闷、
气急，感呼吸困难， 时有刺激性干咳，无明显咳痰，无畏寒、发热，无心悸，未重视治疗，
今日症状有所加重，在当时摄片示 ：右侧气胸，压缩
70%
；遂来我院住院治疗，门诊拟“右
侧自发性气胸”收住入院进 一步治疗，发病前无胸部外伤，发病以来，无昏迷、晕厥，无全
身抽搐，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐， 食纳尚可，夜间睡眠欠佳，体重无明显变化，大小
便正常；既往体健，无类似疾病发作史；有抽烟不良嗜 好，
20
支
/
天，十年余；体格检查：
T 36.8
°
C
，
P 100
次
/
分，
R 22
次
/
分，
BP 105/65mmHg
，神志清楚
,
精神尚可
,
呼吸稍促，发
育正常
,
营养一般
,
体型一般
,
自入病房
< br>,
查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染，未见出血点，
浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形， 毛发分布正常
,
双侧眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜不
充血，双侧瞳孔等大 等圆，直径
0.25
厘米，对光反射灵敏
,
双侧鼻唇沟无歪斜
,
外耳道及鼻
腔无脓性分泌物
,
口唇无发绀
,
牙根无红肿
,
伸舌居中
,
咽稍红
,
双侧扁桃体不红肿
,
颈部无
畸形
,
未见颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，胸廓无畸形
,
双侧胸廓呼吸活动
度均等，右侧叩诊呈鼓音，右侧肺呼吸音消失，左侧肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰 音，心
前区无隆起，心界不扩大，心率
100
次
/
分，律齐，心音不 钝，未闻及病理性杂音，脉搏无
短绌，腹平软，无明显压痛及反跳痛，无移动性浊音界，肝脾肋下未及肿 大
,
双侧肾区无明
显叩击痛
,
肠鸣音稍亢进
.
肛门外生殖器未检，
脊柱呈生理性弯曲
,
无明显叩痛
,
四肢无明显
畸形
,< br>双下肢无水肿，神经系统检查：双侧肌力
5
级，肌张力不亢进，感觉无异常，各生理性神经反射存在
,
病理性神经反射巴宾氏征，脑膜刺激征未引出。实验室及机械 检查：胸片
示右侧气胸，肺压缩
70%
。初步诊断：右侧自发性气胸。诊断依据：1.
右侧胸痛伴胸闷、气
急二天。
2.
体格检查：呼吸稍促，右侧叩诊呈 鼓音，右侧肺呼吸音消失
,
左侧肺呼吸音稍粗，
未闻及干湿性啰音
3.
实验室及机械检查：胸片：右侧气胸，肺压缩
70%
。鉴别诊断：
1.
肺梗
死。
2.
肺结核。
3.
慢性支气管炎，肺气肿。
4.
肺癌。
5.
其他心肺疾病等等，诊疗计划：
1.
吸氧，
心电监护， 卧床。
2.
即在局麻下行右侧胸腔闭式引流术，术后给予积极抗炎
,
止血、止咳化
痰对症治疗。
3.
进一步完成各项必要的实验室检查。
4.< br>向患者及家属交代病情
,
做好医患沟
通，并做好陪护工作，发现异常 及时联系医护人员
,
密切观察生命体征及呼吸变化。
2009-08-29
16
：
00
患者刚在局麻下行右侧气胸胸腔闭式引流术，手术经过：术中取右侧锁 骨中线第二肋
间肋上缘，分别切开皮肤、皮下组织、筋膜层，止血钳撑开肋间肌、胸膜层
,
置硅胶引流管
一根（进入胸膜腔约
2-3cm
）
,7#
丝线缝合固定于胸壁
,
外口接负压引流管
,
管口没入液平
下约
2-3cm ,
松开止血钳后引出较多气泡
,
引流瓶内引流管液平波动明显，
术中患者无畏寒
,
寒战
,
无进行性胸闷、气急
,
无阵发性咳嗽
,
手术顺利，术后患者胸闷、气急症状明显缓解，
术后病人安返病房，给予抗炎、止血、补液等治疗，观察。
2009-08-30
09
：
00
严杏元主治医师查房
患者今 诉胸闷症状明显好转，无气急，无畏寒、发热，食纳尚可，夜间睡眠可，大小便
正常；查体：
T 37.2
°
C
，神清，精神可，右侧胸壁见胸腔闭式引流管一根在位，引流管内液平波动明显，少量气泡溢出，周围未触及皮下捻发感，右侧肺呼吸音较左侧稍低，
双肺未闻
及干湿性啰音，
腹平软，
无明显压痛；严杏元主治医师查房：
患者右侧气胸胸腔闭式引 流术
后第一天，
根据患者病史、
体征以及相关检查报告结果，
认为诊断成立，
目前治疗方案可行，
嘱患者注意休养，注意引流管，以防滑脱，继续抗炎、补液等巩固治疗，继 观病情变化。
2009-08-31
09
：
00
严杏元院长查房录
患者诉右侧胸壁伤口处稍疼痛，不剧；无胸闷、不气急，无心悸、气短，不咳嗽，二
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