大隐静脉曲张病历模板

2021年3月2日发(作者：布洛芬片的作用)

住院病历

姓名：
XXX
职业：农民

性别：女工作单位：——

年龄：
60
岁住址：
cx
镇单集村

婚姻：已婚供史者（可靠程度）
：患者本人（可靠）

籍贯：江苏省赣榆县入院日期：
2015-01-21
，
08:00
民族：汉族记录日期：
2015-01-21
，
09:00
主诉：双小腿内侧条索状包快
10
余年。

现病史：患者
1 0
年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，未治疗，包块渐渐增
多变粗 ，延及大腿内侧。一月前，出现双小腿内侧瘙痒，今入院要求手术治疗。门诊拟诊“双侧大隐静
脉曲张”
，精神饮食好，大小便正常。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无食物、药物过敏史。

个人史：生于本地，无外地久居史。无疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。

家族史：家族无传染病史，无家族遗传性疾病。



体格检查


T36.5
℃
P62
次
/< br>分
R18
次
/
分
Bp120/80mmHg
神志清 晰，自主体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充
血，
巩膜 无黄染。
角膜透明。
瞳孔两侧等大同圆，
对光反应灵敏，
颈软，
气管 居中，
颈静脉无充盈。
甲状腺无肿大；胸廓无畸形，运动正常，肋间隙无增宽或变窄，语颤无减 弱或增强，叩诊呈清音，
肺部听诊呼吸音清，
未闻及明显干湿性啰音，
心前区无局部隆 起，
心尖搏动在锁骨中线上第
5
肋间
内约
0.5cm
，无抬 举、震颤及摩擦感。心浊音界无扩大，心率
62
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区 未闻
及明显的病理性杂音。腹平软、肝脾于肋下未触及，腰椎后凸畸形，四肢见专科情况，生理反射存< br>在，病理反射未引出。

专科情况
：双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，< br>以小腿内侧为剧，双胫、踝前内可见色素沉着
及搔抓痕迹。深静脉通畅试验阴性。


辅助检查

检查日期项目结果

2015-01-21< br>血常规
WBC5.1X10
9
/LN0.556Hb131g/L
2015-01-21
血糖
4.7mmol/L
2015-01-21
心电图正常心电图

精心整理


入院诊断：双侧大隐静脉曲张

主治医师：
XX







首次病程记录

2015-01-21,09:00
患者
XXX
，
女，
6 0
岁，
已婚，
汉族，
江苏赣榆人。
因双小腿内侧条索状包快
10
余年。
于
2015-01-21
，
08:00
入院。< br>
病历特点：

（
1
）女性患者。

（2
）患者
10
年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，未 治疗，包块渐渐增多
变粗，延及大腿内侧。一月前，出现双小腿内侧瘙痒，今入院要求手术治疗。门诊拟 诊“双侧大隐静脉
曲张”
，精神饮食好，大小便正常。否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤 史，无食物、药物过敏史。

（
3
）查体：神志清晰，自主体位，检查合作。 全身皮肤粘膜无黄染。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无
充血，巩膜无黄染，瞳孔两侧等大同圆，对光反 应灵敏，颈软，气管居中，颈静脉无充盈。甲状腺无肿
大；胸廓无畸形，肋间隙无增宽或变窄，语颤无减 弱或增强，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸音清，未闻及
明显干湿性啰音，心前区无局部隆起，心尖搏动在锁 骨中线上第
5
肋间内约
0.5cm
，无抬举、震颤及摩擦
感。心浊音 界无扩大，心率
62
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。 腹平软、肝脾于
肋下未触及，双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧，双胫、踝前内可 见色素沉着及
搔抓痕迹。深静脉通畅试验阴性。
NS
（
-
）
。

（
4
）辅助检查：血常规、尿常规、血糖及心电图均正常。

入院诊断
:
双侧大隐静脉曲张依据：病史、症状、体征、辅助检查。

诊疗计划：
1
．入院后行血糖、尿常规、血常规、心电图等相关检查；



2
．拟行硬膜外麻醉下行双侧大隐静脉高位结扎术
+
剥脱术。

3
、术后预防感染、活血化瘀治疗。



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