急性肺损伤与及急性呼吸窘迫综合征诊疗指南

2021年3月2日发(作者：肾结石怎么治最好)


急性肺损伤与及急性呼吸窘迫综合征诊疗指南

前言

急性肺损伤
(ALI)/
急性呼吸窘迫综合征
(ARDS)
是一种< br>常见危重症，病死率极高，严重威胁重症患者的生命并影响
其生存质量。尽管我国重症医学已有了 长足发展，但对
ALI/ARDS
的认识和治疗状况尚不容乐观。
中华医学会重症医< br>学分会以循证医学证据为基础，采用国际通用的方法，经广
泛征求意见和建议，
反复认真 讨论，
达成关于成人
ALI/ARDS
诊断和治疗方面的共识，以期对成人
A LI/ARDS
诊断和治疗
进行规范。中华医学会重症医学分会以后还将根据循证医学
证据的发展及新的共识对
ALI/ARDS
诊断和治疗指南进行更
新。
指南中的推荐意见依据
2001
年国际感染论坛
(ISF)
提出
的
Delphi
分级标准
(
表
1)
。
将指南中涉及 的文献按照研究方
法和结果分成
5
个层次，推荐意见的推荐级别分为
A~E< br>级，
其中
A
级为最高。但需要说明的是推荐等级并不代表特别建
议，而 只是文献的支持程度。

表
1

推荐级别与研究文献的分级

推荐级别

A
至少有
2
项
I
级研究结果支持

B
仅有
1
项
I
级研究结果支持

C
仅有
II
级研究结果支持

D
至少有
1
项
III
级研究结果支持

E
仅有
IV
级或
V
级研究结果支持

研究文献的分级

I
大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低



II
III
IV
V
小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和
/
或假阴性错误的风险较高

非随机，同期对照研究

非随机，历史对照研究和专家意见

系列病例报道，非对照研究和专家意见


一、
ALI/ARDS
的概念与流行病学

ALI/ARDS
是在严重感染、
休克、
创伤及烧伤等非心源性
疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺 泡上皮细胞损伤造成
弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全
或衰竭。以肺容 积减少、肺顺应性降低、严重的通气
/
血流
比例失调为病理生理特征，临床上表现为进 行性低氧血症和
呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变

。

流行病学调查显示
ALI/ARDS
是临床常见危重症。根据
1994
年欧美联席会议提出的
ALI/ARDS
诊断标准，
ALI
发病
率 为每年
18/10
万，
ARDS
为每年
13
～
23 /10
万。
2005
年的
研究显示，
ALI/ARDS
发病 率分别在每年
79/10
万和
59/10
万。
提示
ALI/ ARDS
发病率显著增高，明显增加了社会和经济负
担，这甚至可与胸部肿瘤、
AID S
、哮喘或心肌梗死等相提并
论。

多种危险因素可诱发
ALI/A RDS
，
主要包括①直接肺损伤
因素：严重肺部感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入有 毒气
体，淹溺、氧中毒等；②间接肺损伤因素：严重感染，严重
的非胸部创伤，急性重症胰腺炎 ，大量输血，体外循环，弥
漫性血管内凝血等。

病因不同，
ARDS
患病率也明显不同。严重感染时


A LI/ARDS
患病率可高达
25%
～
50%
，
大量输血可 达
40%
，
多发
性创伤达到
11%
～
25%
，而严重误吸时，
ARDS
患病率也可达
9%
～
26%
。 同时存在两个或三个危险因素时，
ALI/ARDS
患病
率进一步升高。
另外 ，
危险因素持续作用时间越长，
ALI/ARDS
的患病率越高，危险因素持续
24
、
48
及
72h
时，
ARDS
患病
率分别为
76%
、
85%
和
93%
。

虽 然不同研究对
ARDS
病死率的报道差异较大，总体来
说，目前
ARDS的病死率仍较高。对
1967
～
1994
年国际正式
发表的ARDS
临床研究进行荟萃分析，
3264
例
ARDS
患者的病
死率在
50
％左右。中国上海市
15
家成人
ICU
2001
年
3
月至
2002
年
3
月
AR DS
病死率也高达
68.5%
。不同研究中
ARDS
的
病因 构成、疾病状态和治疗条件的不同可能是导致
ARDS
病
死率不同的主要原因。


二、
ALI/ARDS
病理生理与发病机制

ALI /ARDS
的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血
管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿 。由于肺泡水肿、
肺泡塌陷导致严重通气
/
血流比例失调，特别是肺内分流明
显增加，从而产生严重的低氧血症。肺血管痉挛和肺微小血
栓形成引发肺动脉高压。

ARDS
早期的特征性表现为肺毛细血管内皮细胞与肺泡
上皮细胞屏障的通透性增高，肺泡与肺 间质内积聚大量的水
肿液，其中富含蛋白及以中性粒细胞为主的多种炎症细胞。

< br>中性粒细胞黏附在受损的血管内皮细胞表面，进一步向间质
和肺泡腔移行，释放大量促炎介质，如 炎症性细胞因子、过
氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，参与中性粒
细胞介导的肺损 伤。除炎症细胞外，肺泡上皮细胞以及成纤
维细胞也能产生多种细胞因子，从而加剧炎症反应过程。凝< br>血和纤溶紊乱也参与
ARDS
的病程，
ARDS
早期促凝机制增强，< br>而纤溶过程受到抑制，引起广泛血栓形成和纤维蛋白的大量
沉积，
导致血管堵塞以及微循 环结构受损。
ARDS
早期在病理
学上可见弥漫性肺损伤，透明膜形成及
I< br>型肺泡上皮或内皮
细胞坏死、
水肿，
II
型肺泡上皮细胞增生和间质纤 维化等表
现。

少数
ALI/ARDS
患者在发病第
1周内可缓解，但多数患
者在发病的
5-7d
后病情仍然进展，进入亚急性期。在< br>ALI/ARDS
的亚急性期，
病理上可见肺间质和肺泡纤维化，
II
型肺泡上皮细胞增生，部分微血管破坏并出现大量新生血
管。部分患者呼吸衰竭持续超过
14d
，病理上常表现为严重
的肺纤维化，肺泡结构破坏和重建。


三、
ALI/ARDS
的临床特征与诊断

一般认为，
AL I/ARDS
具有以下临床特征：①急性起病，
在直接或间接肺损伤后
12-48h< br>内发病；②常规吸氧后低氧
血症难以纠正；③肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿
啰 音，或呼吸音减低；④早期病变以间质性为主，胸部
X
线


片常无 明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，表现为双
肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗 ，可见
散在斑片状密度增高阴影，即弥漫性肺浸润影；⑤无心功能
不全证据。

目前
ALI/ARDS
诊断仍广泛沿用
1994
年欧美联席会议提
出的诊断标准：①急性起病；②氧合指数
(PaO2/FiO2)
≤
200mmHg[
不管呼气末正压
(PEEP)
水平
]
；③正位
X
线 胸片显
示双肺均有斑片状阴影；④肺动脉嵌顿压≤
18mmHg
，或无左
心房 压力增高的临床证据。如
PaO2/FiO2
≤
300mmHg
且满足
上述其它标准，则诊断为
ALI
。


四、
ALI/ARDS
的治疗

(
一
)
原发病治疗

全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性 重症胰腺炎等是
导致
ALI/ARDS
的常见病因。严重感染患者有
25%~ 50%
发生
ALI/ARDS
，
而且在感染、
创伤等导致的多器官功 能障碍
(MODS)
中，肺往往也是最早发生衰竭的器官。目前认为，感染、创
伤后的 全身炎症反应是导致
ARDS
的根本原因。控制原发病，
遏制其诱导的全身失控性炎症 反应，
是预防和治疗
ALI/ARDS
的必要措施。

推荐意见1
：
积极控制原发病是遏制
ALI/ARDS
发展的必
要措施< br>
(
推荐级别：
E
级
)

(
二
)
呼吸支持治疗



1.
氧疗

ALI/ARDS
患者吸氧治疗的目的是改善低氧血症，
使动脉
血氧分压
(PaO2)
达到
60~80mmHg
。可 根据低氧血症改善的程
度和治疗反应调整氧疗方式，首先使用鼻导管，当需要较高
的吸氧浓度时 ，可采用可调节吸氧浓度的文丘里面罩或带贮
氧袋的非重吸式氧气面罩。
ARDS
患者 往往低氧血症严重，
大
多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通
气仍 然是最主要的呼吸支持手段。


推荐意见
2
：
氧疗是纠正
ALI/ARDS
患者低氧血症的基
本手段
(
推荐级别：
E
级
)

2.
无创机械通气

无创机械通气
(NIV)
可以避免气管插管和气管切开引起
的并发症，近年来得到了广泛的推广应用。尽管 随机对照试
验
(RCT)
证实
NIV
治疗慢性阻塞性肺疾病和心源性 肺水肿导
致的急性呼吸衰竭的疗效肯定，但是
NIV
在急性低氧性呼吸
衰竭中 的应用却存在很多争议。迄今为止，尚无足够的资料
显示
NIV
可以作为
AL I/ARDS
导致的急性低氧性呼吸衰竭的
常规治疗方法。

不同研究中NIV
对急性低氧性呼吸衰竭的治疗效果差异
较大，
可能与导致低氧性呼吸衰竭的 病因不同有关。
2004
年
一项荟萃分析显示，在不包括慢性阻塞性肺疾病和心源性肺
水肿的急性低氧性呼吸衰竭患者中，与标准氧疗相比，
NIV


可 明显降低气管插管率，并有降低
ICU
住院时间及住院病死
率的趋势。但分层分析显示
NIV
对
ALI/ARDS
的疗效并不明
确。
最近
NIV
治疗
54
例
ALI/ARDS
患者的临床研究显示，
70%
患者应用
NIV
治疗无效。逐步回归分析显示，休克、严重低
氧血症和 代谢性酸中毒是
ARDS
患者
NIV
治疗失败的预测指
标。一项RCT
研究显示，与标准氧疗比较，
NIV
虽然在应用
第一小时明显改善
ALI/ARDS
患者的氧合，但不能降低气管
插管率，也不改善患者预后。可见，< br>ALI/ARDS
患者应慎用
NIV
。

当
ARDS
患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到
严密监测和随时可行气管插管时，可以尝试
NIV
治疗。
Sevransky
等建议，在治疗全身性感染引起的
ALI /ARDS
时，
如果预计患者的病情能够在
48~72h
内缓解，可以考虑应 用
NIV
。

应用
NIV
可使部分合并免疫抑制的
ALI/ARDS
患者避免
有创机械通气，从而避免呼吸机相关肺炎
(VAP)
的发生，并
可能改善预后。目前两个小样本
RCT
研究和一个回顾性研究
结 果均提示，因免疫抑制导致的急性低氧性呼吸衰竭患者可
以从
NIV
中获益。对
40
名实体器官移植的急性低氧性呼吸
衰竭患者的
RCT
研究显示，与标准 氧疗相比，
NIV
组气管插
管率、严重并发症的发生率、入住
ICU
时间和
ICU
病死率明
显降低，但住院病死率无差别。而对
52
名免 疫抑制合并急


性低氧性呼吸衰竭患者
(
主要是血液系统肿瘤)
的
RCT
研究也
显示，与常规治疗方案比较，
NIV
联合常规治疗方案可明显
降低气管插管率，
而且
ICU
病死率和住院病死率也 明显减低。
对
237
例机械通气的恶性肿瘤患者进行回顾性分析显示，
NIV
可以改善预后。因此，免疫功能低下的患者发生
ALI/ARDS
，
早期可首 先试用
NIV
。

一般认为，
ALI/ARDS
患者在以下 情况时不适宜应用
NIV
：
①神志不清；②血流动力学不稳定；③气道分泌物明显增加
而且气道自洁能力不足；④因脸部畸形、创伤或手术等不能
佩戴鼻面罩；⑤上消化道出血、剧烈 呕吐、肠梗阻和近期食
管及上腹部手术；⑥危及生命的低氧血症。应用
NIV
治疗ALI/ARDS
时应严密监测患者的生命体征及治疗反应。如
NIV
治疗
1
～
2h
后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用
NIV
。 若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示
NIV
治疗
失败，应及时改为有创通气。< br>

推荐意见
3
：
预计病情能够短期缓解的早期
AL I/ARDS
患者可考虑应用无创机械通气
(
推荐级别：
C
级
)
推荐意见
4
：

合并免疫功能低下的
ALI/ARD S
患者早期
可首先试用无创机械通气

(
推荐级别：
C
级
)
推荐意见
5
：应用无创机械通气治疗
ALI/ARDS
应严密监
测患者的生命体征及治疗反应。 神志不清、休克、气道自洁
能力障碍的
ALI/ARDS
患者不宜应用无创机械通气< br>(
推荐级


别：
C
级
)

3.
有创机械通气

(1)
机械通气的时机选择

ARDS
患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，
应气管插管
进行有创机械通气。< br>ARDS
患者呼吸功明显增加，
表现为严重
的呼吸困难，早期气管插管机械通气 可降低呼吸功，改善呼
吸困难。虽然目前缺乏
RCT
研究评估早期气管插管对
ARDS
的治疗意义，但一般认为，气管插管和有创机械通气能更有
效地改善低氧血症，降低呼 吸功，缓解呼吸窘迫，并能够更
有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害。

推荐意见
6
：
ARDS
患者应积极进行机械通气治疗

(
推
荐级别：
E
级
)
(2)
肺保护性通气

由于
ARDS
患者大量肺泡塌陷，肺 容积明显减少，常规
或大潮气量通气易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高，加
重肺及肺外器官 的损伤。目前有
5
项多中心
RCT
研究比较了
常规潮气量与小潮气量 通气对
ARDS
病死率的影响。其中
Amato
和
ARDSnet< br>的研究显示，与常规潮气量通气组比较，
小潮气量通气组
ARDS
患者病死率显 著降低，另外
3
项研究
应用小潮气量通气并不降低病死率。进一步分析显示，阴性结果的
3
项研究中常规潮气量组和小潮气量组的潮气量差别
较小，可能是导致阴性 结果的主要原因之一。



气道平台压能够客观反映肺泡内压，其过度升高 可导致
呼吸机相关肺损伤。在上述
5
项多中心
RCT
研究中，小潮气
量组的气道平台压均
<30 cmH2O
，其中结论为小潮气量降低
病死率的
2
项研究中，对照组气道平台压
>30 cmH2O
，而不
降低病死 率的
3
项研究中，对照组的气道平台压均
<30
cmH2O
。若按气道平台压分组
(<23
、
23~27
、
27~33
、
>33cmH2O)
，
随气道平台压升高，病死率显著升高
(P=0.0 02)
。而以气道
平台压进行调整，不同潮气量通气组
(5~6
、
7 ~8
、
9~10
、
11~12ml/kg)
病死率无显著差异
(P=0.18)
，并随气道平台压
升高，病死率显著增加
(P<0.001
。说明在实施肺保护性通气
策略时，限制气道平台压比限制潮气量更为重要。

由于
ARDS
肺容积明显减少，为限制气道平台压，有时
不得不将潮气量降低，允许动脉血 二氧化碳分压
(PaCO2)
高
于正常，即所谓的允许性高碳酸血症。允许性高碳酸血 症是
肺保护性通气策略的结果，并非
ARDS
的治疗目标。急性二
氧化碳升高 导致酸血症可产生一系列病理生理学改变，包括
脑及外周血管扩张、
心率加快、
血压升 高和心输出量增加等。
但研究证实，实施肺保护性通气策略时一定程度的高碳酸血
症是安全的。 当然，颅内压增高是应用允许性高碳酸血症的
禁忌证。酸血症往往限制了允许性高碳酸血症的应用，目前
尚无明确的二氧化碳分压上限值，
一般主张保持
pH
值
>7.20< br>，
否则可考虑静脉输注碳酸氢钠。




推荐意见
7
：

对
ARDS
患者实施机械通气时应 采用肺
保护性通气策略，气道平台压不应超过
30
～
35cmH2O (
推荐
级别：
B
级
)

(3)
肺复张

充分复张
ARDS
塌陷肺泡是纠正低氧血症 和保证
PEEP
效
应的重要手段。为限制气道平台压而被迫采取的小潮气量通
气往往不利于
ARDS
塌陷肺泡的膨胀，而
PEEP
维持肺复张的
效 应依赖于吸气期肺泡的膨胀程度。目前临床常用的肺复张
手法包括控制性肺膨胀、
PEEP递增法及压力控制法
(PCV
法
)
。
其中实施控制性肺膨胀采用 恒压通气方式，推荐吸气压为
30~45cmH2O
、
持续时间
30~40s
。
临床研究证实肺复张手法能
有效地促进塌陷肺泡复张，改善氧合，降低肺内分流。一 项
RCT
研究显示，与常规潮气量通气比较，采用肺复张手法合
并小潮气量通气，可明 显改善
ARDS
患者的预后。然而，
ARDSnet
对肺复张手法的研究显示 ，肺复张手法并不能改善
氧合，试验也因此而中断。有学者认为，得到阴性结果可能
与复张的压 力和时间不够有关。

肺复张手法的效应受多种因素影响。实施肺复张手法的
压力和时 间设定对肺复张的效应有明显影响，不同肺复张手
法效应也不尽相同。另外，
ARDS
病因不同，对肺复张手法的
反应也不同，一般认为，肺外源性的
ARDS
对肺复张手法 的
反应优于肺内源性的
ARDS
；
ARDS
病程也影响肺复张手法的


效应，早期
ARDS
肺复张效果较好。

值得注意的是，肺复张手法可能影响患者的循环状态，
实施过程中应密切监测。


推荐意见
8
：
可采用肺复张手法促进
ARDS
患 者塌陷肺
泡复张，改善氧合

(
推荐级别：
E
级
)

(4)PEEP
的选择

ARDS
广泛肺泡塌陷不但可导 致顽固的低氧血症，
而且部
分可复张的肺泡周期性塌陷开放而产生剪切力，会导致或加
重呼吸机相关肺损伤。充分复张塌陷肺泡后应用适当水平
PEEP
防止呼气末肺泡塌陷，改善低 氧血症，并避免剪切力，
防治呼吸机相关肺损伤。
因此，

ARDS
应采用能防止肺泡塌
陷的最低
PEEP
。

ARDS
最佳
PEEP
的选择目前仍存在争议。通过荟萃分析
比较不同PEEP
对
ARDS
患者生存率的影响，结果表明
PEEP>12cmH 2O
、
尤其是
>16cmH2O
时明显改善生存率。
有学者
建议可参照肺静态压力
-
容积
(P-V)
曲线低位转折点压力来
选择
PEEP
。
Amato
及
Villar
的研究显示，在小潮 气量通气
的同时，以静态
P-V
曲线低位转折点压力＋
2cmH2O
作为
PEEP
，结果与常规通气相比
ARDS
患者的病死率明显降低。
若有条件，应根据静态
P-V
曲线低位转折点压力
+2cmH2O
来
确定
PEEP
。


推荐意见
9
：应使用能防止肺泡塌陷的最低
PEEP
，有