重症哮喘

2021年3月2日发(作者：注射隆鼻大概要多少钱)
第二节


危重型哮喘


支气管哮喘（
bronchial asthma
）是一种反复急性发作的慢性疾病， 每次急性发作的严重
程度有较大差异，轻度发作可自行缓解或经吸入肾上腺素能
β
2< br>受体激动剂而迅速缓解，危
重型发作则可在数小时甚至数分钟内引起哮喘猝死。
支气管哮 喘急性发作是指突然出现的喘
息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，常常在夜间无明显诱因发作，或在接触过敏原 、冷空气、化学
异味刺激、
运动后发作；
体检双肺可闻及散在或弥漫性、
以呼 气相为主的哮鸣音；
上述状可
经支气管扩张剂治疗迅速缓解或自行缓解。

支 气管哮喘急性发作是内科临床经常遇到的临床急症，
多数轻、
中度哮喘发作的处理并
不 困难，但危重型哮喘发作的诊治却是一个难题，抢救不及时或抢救不当，极易造成死亡。
危重型哮喘发作 曾被命名为潜在致死性哮喘、
难治性急性重症哮喘、
突发窒息性哮喘、
突发
致 死性哮喘、
哮喘持续状态等。
既往多以哮喘持续状态命名，
目前大多数学者主张用危重 型
哮喘（
severe asthma
）来取而代之。

一、病因和发病机制

（一）变应原或其他致喘因素持续存在

< br>接触变应原和职业性致敏物质、饮食、烟草烟
雾等是导致哮喘恶化和症状持续的主要因素。
另有一些导致支气管收缩的药物，
如阿司匹林、
β
2
受体阻滞剂、可卡因、 造影剂、潘生丁、酒石酸氢化考的松、白细胞介素
-2
、雾化治疗药
物（二丙酸倍氯米 松）
、呋喃妥因、非甾体类抗炎药、普洛帕酮、鱼精蛋白、长春碱、丝裂
霉素等。

（二）呼吸道感染未能控制


呼吸道病毒、真菌、细菌、支原体或衣原体等 感染，使支
气管粘膜充血、
水肿、分泌物增多粘稠，
加重了支气管哮喘的气道阻塞症状 ，并可使哮喘患
者对于
β
2
受体激动剂和茶碱等支气管解痉剂的治疗反应降低 。

（三）脱水使痰液粘稠、气道阻塞


哮喘急性发作时，患者出 汗多、张口呼吸使经呼吸
道丢失的水分增多，
强心利尿剂的应用使体内的水分排除增加，
加之患者摄入的水量明显减
少，重度哮喘发作的患者几乎处于脱水状态。
脱水使患者的痰液粘 稠，
难以咳出，
当粘稠痰
栓广泛阻塞气道时，患者呼吸困难加重，所有的平喘药物均无 法奏效。

（四）
β
2
受体激动剂“失敏”

< br>近年来的研究结果证实，
长期或大量应用
β
2
受体激动剂，
可 使哮喘患者细胞膜上的
β
2
受体内陷至细胞浆，在细胞膜上的数量减少，出现向下调节 。
在临床上则表现为患者对
β
2
受体激动剂失敏、耐药，气道反应性增高，患 者喘憋加重。另
外，长期、规则、单一应用
β
2
受体激动剂的哮喘患者突然停 止用药，可因气道反应性反跳
性地进一步增高而诱发重症哮喘发作。

（五）患者的情绪过度紧张


支气管哮喘是较为常见的心因性疾病，患者的 心理障碍总
评分显著地高于健康对照组，
主要表现为抑郁、
焦虑和恐惧。
中至 重度哮喘患者的心理障碍
比轻度哮喘患者明显。
发作期患者对于自身哮喘病情的担忧和恐惧，< br>一方面经过大脑皮层和
自主神经反射性地加重支气管痉挛，
另一方面因焦虑、纳差和睡眠 差，
使患者体力不支，易
于发生全身衰竭。

（六）突然停用皮质激素


长期大量应用糖皮质激素的哮喘患者中，有一部 分是激素依
赖型哮喘，在高浓度的外源性糖皮质激素的抑制作用下，这些患者的肾上腺皮质明显萎缩、< br>分泌功能受抑制，
如果突然停用激素或激素减量速度过快，
可出现哮喘症状的反跳，极易发
生重度哮喘发作。

（七）酸中毒


急性支气 管哮喘发作时气道狭窄，通气功能不全，可造成缺氧和二氧化
碳潴留。
严重的缺氧使组织细胞的 三羧酸循环受到抑制，
无氧酵解增加，
引起代谢性酸中毒。
二氧化碳潴留可导致呼吸性 酸中毒。
在酸中毒的情况下，
气道平滑肌对于多种平喘药的反应
性均降低，可使支气管 哮喘的症状进一步加重，演变为重症哮喘。

（八）严重的并发症


急性哮喘发作患者如产生张力性气胸、纵隔气肿或心功能不全等
并发症时，可使其症状进一步加重、恶 化。

二、临床表现

（一）症状


卧位休息时 仍有严重的喘息、呼吸困难，患者大多呈前弓位端坐呼吸、大
汗淋漓、只能说出单个字，干咳、或咳大量 白色泡沫痰，随着病情加重则完全不能讲话，在
夜间及凌晨发作和加重是特征。精神焦躁不安，甚至是嗜 睡或意识模糊。

（二）体征


患者呼吸急促，呼吸频率大于30
次
/
分，口唇、甲床紫绀，有明显的三凹
征或胸腹矛盾呼吸；
双肺广泛的哮鸣音，
但哮鸣音并非是估计气道阻塞严重程度的可靠体征，
如

静胸（
silent chest
）”型哮喘，实际上是一种病情极严重的哮喘，患者疲惫不堪 ，小气道
被粘液严重栓塞，听诊不仅听不到哮鸣音，而且呼吸音很低；心率大于
120
次
/
分，或伴严
重的心律失常；常有肺性奇脉，吸气与呼气期肱动脉收缩压差大于25mmHg
。

（三）诊断标准


对危重型哮喘尚 无绝对统一的标准，可根据患者的哮喘病史和临床的
症状、体征，结合动脉血气分析及肺功能检查结果作 出判断。目前标准：气短（休息时）
，
体位（端坐呼吸）
，讲话方式（单字）
，精神状态（焦虑、烦躁、嗜睡、意识模糊）
，出汗（大
汗淋漓）
，呼吸频率＞
30bpm
，三凹征，哮鸣音（响亮、弥漫、无）
，脉率＞
120bpm
，
PaO
2
＜
60mmHg
，
PaCO
2
＞
45mmHg
，
SPO
2
≤
90%
，
pH
＜
7.35
。

三、病情监测

（一）动脉血气分析


哮喘发作时，由于气道阻塞和通气
/
血流比例失调，导致
PaO
2
降
低，又因通气量增加，
PaCO< br>2
下降，但随着病情的加重，通气功能进一步下降，
CO2
潴留加
重，
PaCO
2
增加，
PaCO
2
＞
45mmHg，
pH
＜
7.30
。

（二）肺功能监测


呼吸峰值流速（
PEF
）是一项很有诊断价值的指标。重症哮喘患者
常规应用支气管舒张剂后喘息症状不缓解，
PEF
小于预计值的
50%
；< br>PEF
昼夜变异率＞
30%
时，
提示气道反应性增高，
有发生 致命性重度哮喘发作的危险性；
PEF
＜
100L/min
为重度哮
喘发作；
PEF
＜
60L/min
时，提示气道阻塞的严重程度已足以引起窒 息。

四、治疗要点

（一）常规监护与治疗

1
．
氧疗


为尽快改善患者的缺氧状态，
立即经 鼻导管或鼻塞吸入较高浓度的氧气
（
4
～
6L/min
）
。 但病情危重，已出现二氧化碳潴留的患者则应按照Ⅱ型呼衰的氧疗原则给于持续
低流量吸氧，一般不采用 面罩供氧。哮喘患者气道反应性增高，因此，吸入的氧气应温暖、
湿润，以免加重气道痉挛。

2
．补液


重症哮喘发作时患者张口呼吸，过度通气，呼吸道水分 蒸发量增多，加上出
汗，饮水困难及氨茶碱利尿的应用等，机体失水明显，脱水使呼吸道黏膜干燥，痰液 粘稠，
导致支气管管腔狭窄，
甚至形成痰栓堵塞小气道，
更增加了通气障碍，
影响呼吸功能。
因此，
积极补液对于纠正脱水，改善循环，湿化气道，促进排痰，增加通气，减 轻缺氧有着至关重
要的作用。
首先在快速补液的同时应兼顾输液顺序，
要保证激素及支 气管扩张药的持续滴入，
并注意药物的配伍禁忌。注重抢救初期
2
个小时内快速补液， 以达到及时稀释痰液的目的，
一般无明显心功能不全患者以
800
～
1000 ml/h
的速度补液，老年患者及有心肺功能合并症
者，输液量应适当减少，增加经口补液量。 其次是严密监测补液前后病情变化，如心率、肺
底啰音的变化及尿量情况。
第三，
在大 量补液后痰液得到稀释，
而患者因呼吸肌疲劳无力咳
嗽，应及时协助清除痰液，保持呼吸道通畅 ，避免窒息。

3
．解痉平喘

（
1
）糖皮质激素 ：糖皮质激素的使用原则是早期、足量、短程、静脉用药或
/
和雾化吸
入。
目 前认为对危重型哮喘发作应及早全身应用糖皮质激素与支气管舒张剂作联合治疗。
因
为糖皮质激 素抗炎作用起效较慢，通常需经
4
～
6
小时才显效。因此，两者联合使用可以 达
到即时舒张支气管平滑肌，
继而控制气道变应性炎症的作用。
全身治疗的建议剂量为 琥珀酸
氢化可的松
400
～
1000mg/d
；甲基强的松龙
80
～
160mg/d
，静脉注射或静脉滴注；普米克令
舒溶液
1
～
2
毫升
/
次，
3
～
4
次
/
日雾化吸入。无糖皮质激素依赖者，可在短期内（
3
～
5
天）< br>停药；
有糖皮质激素依赖倾向者，应延长给药时间，待症状控制后改为口服给药，
并逐渐 减
少用量。
地塞米松虽然抗炎作用较强，
但由于在血浆和组织中半衰期长，
对 脑垂体肾上腺轴
的抑制时间长，故应尽量避免使用，或仅短时间使用。

监护事项：既 往有消化道溃疡、高血压、肺结核、糖尿病患者激素剂量不可过大；对于
以前较长时间应用糖皮质激素或 正在应用糖皮质激素者或同时接受利福平、
苯巴比妥、
苯英
钠等药物（可加速糖皮质激 素的代谢，降低其血药浓度）治疗者所需剂量较大。

（
2
）
β2
受体激动剂：
β
2
受体激动剂是最有效的支气管扩张剂，
广泛 用于哮喘的临床治疗。
1999
年
Politiek
等按照
β
2
受体激动剂的起效快慢以及维持时间的短长，制定出一个新的分
类方法。
1
类：起效迅速、作用时间长，如吸入型福莫特罗；
2
类：起效缓慢、作用时间长，
如 吸入型沙美特罗；
3
类：起效缓慢、作用时间短，如口服型沙丁胺醇、特布他林；
4< br>类：
起效迅速、作用时间短，如吸入型沙丁胺醇、特布他林。

短效
β
2
受体激动剂是目前最常用于迅速改善急性哮喘症状的药物，但长期规律使用可
致哮喘 患者气道反应性进一步增高，支气管平滑肌
β
2
受体下调而对药物产生耐受，过度使< br>用会使病情恶化而增加死亡率。
哮喘
GINA
建议除每日规则使用抗炎药物外，
一日内短效
β
2
受体激动剂使用不应超过
3
～
4< br>次。长效
β
2
受体激动剂作用时间大于
12
小时，需一日两次
给药，是控制夜间哮喘发作的首选用药。

监护事项：
β
2
受体激动剂可引起心动过速、心悸、震颤和
QT
间期延长，高剂量反复使
用可引起低钾 血症。

（
3
）
茶碱类：
茶碱类药物是一类非选择性磷酸二 酯酶抑制剂，
不仅有扩张支气管的作用，
还具有弱的免疫调节和抗炎作用，
可减轻持续 性哮喘症状的严重程度，
减少发作频率。
静脉
给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静 脉注射
[
注射速度不宜超过
0.25mg/
（
kg·
min
）
]
或
静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近
24
小时内未用 过茶碱类药物的患者，负荷剂量为
4
～
6mg/kg
，维持剂量为
0 .6
～
0.8mg/
（
kg·
h
）
。由于茶碱的“ 治疗窗”窄，以及茶碱代谢存在较
大的个体差异，
在有条件的情况下应监测其血药浓度，
及时调整浓度和滴速。
多索茶碱的作
用与氨茶碱相同，但不良反应较轻。

监护事项：影响茶碱代谢的因素较多，如发热、妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭以及
合用甲氰咪胍或喹 诺酮类、
大环内酯类等药物均可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，
应酌情调
整剂量。