-
患者基本信息：王某某
男
59
岁
体重
62KG
江西省玉山县人
已婚
入
ICU< br>时间
2011
年
11
月
26
日至
2012< br>年
1
月
6
日
?
主诉：上腹持续性胀痛
3
天，呼吸困难
1
天。
?
现病史：
3
天前进食猪胃后出现上腹部持续性胀痛，向腰背部放射，疼痛难 以忍受，呈刀
绞样
,
弯腰屈膝体位稍减轻。
呕吐胃内容物
2
次
,
无明显发热及黄疸。
发病当天即入当地医院
治疗
,1
天后腹痛好转
,
但腹胀无好转
,1
天前始出现胸闷、呼吸困难，在当地行气管 插管接呼
吸机辅助呼吸后转至本院急诊科治疗。在急诊科行抑酸、抑酶、抗菌、补液等治疗
,< br>今上午
拨除气管插管
,
其后行无创呼吸机辅助呼吸。近
3
天来 精神差
,
睡眠差
,
禁食中
,
四肢乏力
,
大 便
未解
,
小便正常。经消化科与
ICU
会诊后转入
ICU
?
既往史：
平素健康状况差，
有胆囊结石病史
3
年，
有高血压病史
7
年，
血压高达
180/90mmHg,
血压控制情 况及服药不详
?
家族史：母亲体健，父已故，死因不详，兄弟姐妹及其他亲属均体健 ，否认其他家族病史
入科查体：
T
：
38.3
℃，
P
：
123
次
/
分，
R
：
26
次
/
分，
BP
：
140/85 mmHg
患者抬入病房血氧饱和度
95%
。肥胖
,
神志清楚，精神 差
,
。巩膜无黄染，口唇红，肺呼吸
浅快，
26
次
/分，节律齐，双下肺呼吸音减弱。腹部膨隆，全腹部肌紧张，全腹压痛、反跳
痛阳性，肠鸣音消失。
辅助检查：血常规：
WBC
：
12.1*10^9/L
，
RBC
：
4.56
×
10^12/L
，
HGB
：
128g/l
。血生化：
肌酐
171
μ
mol/L
尿素氮
11.1mmol/L
总胆红素
39
μ
mol/L
血淀粉酶
809U/L
。
腹水淀粉酶
5560U/L
。
血气分析：
PH 7.422 PCO2 30.8mmhg PO2 88.8mmhg
初步诊断：
1.
重症急性胆源性胰腺炎
出院诊断：
1.
重症急性胆源性胰腺炎
3.
败血症
4.
肺部感染
5.
右肾囊肿
6.
胆囊结石
诊疗计划：
1.
完善相关检查：血常规，凝血功能，血淀粉酶，肝肾功能， 血脂，血气分析，心电图等。
2.
予以心电监护、吸氧、呼吸机辅助呼吸、禁食、奥 美拉唑抑酸、生长抑素抑胰腺分泌、乌
司他丁抑制胰酶活性，大黄浸泡液通便及补液等治疗。
2011
年
11
月
26
日首次用药
0.9%NS50ml +
埃索美拉唑
40mg
iv
qd
0.9%NS50ml+
注射用生长抑素
5mg
微量泵入
q12h
0.9%NS50ml+
奥曲肽注射液
0.3mg
微量泵入
q12h
0.9%NS100ml+
头孢哌酮
2g
ivgtt
q12h
5%250mlGS+25%
硫酸镁
20ml
ivgtt
qd
复方氨基酸注射液
18AA 750ml+ 10%
氯化钾注射液
15ml ivgtt
qd
20%
人血白蛋白注射液
10g
静脉输血
qd
5%500mlGS+
胰岛素注射液
6
单位
+10%
氯化钾注射液
15ml
+10%
葡萄糖酸钙注射液
20ml
qd
2011
年
11
月
28
日查房记录：
1
患者神清，鼻导管给氧，痰黄粘少。
24
小时入量
4100ml(
晶体
4050ml
，胶体
50 ml)
，尿
量
2160ml
，大便
900ml
，腹腔引流< br>400ml
，胃肠减压
500ml
，昨日体温
36.5-38.5℃。今晨查
体：
T
：
38.0
℃，
P
：
127
次
/
分，
R
：
22
次
/
分，
BP
：
151/80 mmHg
，血氧饱和度
92%
，
CVP
7mmH2O
。双 肺呼吸浅快，
22
次
/
分，节律齐，双下肺呼吸音减弱。心率
127
次
/
分，律齐，
腹部膨隆，全腹部肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，肠鸣音消 失
,
移动性浊音阳性。
检查回报：血常规 ：
WBC
：
12.5
×
10^9/L
，中性粒细胞
10.6
×
10^9/L
，
PLT 77
×
10^ 9/L
，
HGB
：
119g/l
。血生化：谷丙转氨酶
54U/L
，总胆红素
23.3umol/L
，白蛋白
31.1g/L
，肌酐
90
μ
mol/L
，尿素氮
9.0mmol/L
，血淀粉酶
406U/L
，尿淀粉酶
572U/L
。
血气分析：
PH 7.455
PCO2 33.3mmhg PO2 38mmhg
SO2% 76%
相关药物：加用甲硝唑注射液
0.5g
ivgtt
q12h
2011
年
11
月
28
日
患者呼吸困难，血氧饱和度维持
92%~95%
经家属签字同意决定行气管插管加呼吸 机辅助
呼吸
药物 治疗：
0.9%NS50ml+
安定
50mg+
芬太尼
0.3mg
微量泵入
持续
2011
年
11
月
30
日查房记录：
患者持续镇静中，
呼之能应，
呼吸机辅助呼吸，
有黄粘 痰，
量少。
24
小时入量
5585ml(
晶
体
54 85ml
，胶体
100ml)
，尿量
1870ml
，大便
2
次，量
250ml
，腹腔引流
850ml
，淡灰色，
昨日持 续发热，体温
39.2
℃。查体：
T
：
38.5
℃，
P
：
118
次
/
分，
R
：
20
次
/
分，
BP
：
132/75
mmHg
，血氧饱和度
99%
，
CVP 6mmHg
。双肺 呼吸音粗糙，双下肺呼吸音减弱。腹部膨隆，
腹肌较前稍软，全腹压痛、反跳痛阳性。
相关药物：头孢哌酮
换
舒普深
3g
ivgtt
q12h
2011
年
11月
31
日至
12
月
9
日
患者持续低 热，但病情相对稳定，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音若，腹部膨隆，腹肌稍紧张
但较前有好转，但呼吸功 能差，试脱机
2
次未成功
体温
wbc
Neu%
12.1
12.2
12.3
12.4
12.5
12.6
12.7
12.8
12.9
37.5
℃
37.5
℃
37.6
℃
37.8
℃
37.7
℃
37.1
℃
37.5
℃
37.3
℃
37.0
℃
25.9
24.1
24.7
未作
未作
16.5
17.6
未作
未作
未作
8.0
90%
92.2%
90.4%
91%
89.4%
89.2%
未作
2011
年
12
月
10
日查房记录：
今晨患者呼吸较促，精神较前差，昨日
24
小时入量
3085
（晶体
2985ml
，胶体
100ml)
，
尿量
2158ml
，腹腔引流
200ml,
大便三次共
600ml
，胃液
500ml
。今晨查体
T:38.8 P
：
138/
分，
R
：
24/
分，
BP
：
119/63mmHg
，血氧饱和度
96%(
鼻导管吸氧
3l/min)
。呼吸稍促，双下肺呼
吸音仍弱。腹部膨隆
,
腹肌软 ，左侧腹部有压痛，肠鸣音若。患者昨晚
19
点左右出现左侧腰
背部疼痛，血压较前有 下降，心率增快，
155
次
/
分，尿量较前减少，
50ml/h左右，急查腹
部
B
超示腹腔积液，昨日血常规示
HGB104g/l
。
2
临床上高度怀疑胰腺出血，今日复查
HGb
为
90g/l
，
HCT0.28L/L
，血红蛋白有下降趋
势予以输血与加快输液速度处理。
2011
年
12
月
11
日查房：
患者昨晚出现呼吸费力，烦躁，氧饱和度下降，给予气管插管呼吸机辅 助呼吸，并持续
镇静治疗，
（安定
10mg/h+
芬太尼
0.03m g/h
）
，
有发热。
昨日
24
小时入量
7155< br>（晶体
6335ml
，
胶体
820ml)
，
尿量1970ml
，
腹腔引流
500ml,
大便三次共
600ml< br>，
胃液
500ml
。
今晨查体
T:38.3
P：
127/
分，
R
：
24/
分，
B P
：
106/56mmHg
，双肺呼吸音粗糙可问及少许湿性啰音，双下肺
呼 吸音未闻及。心率
127
次
/
分，心律齐，心音低。腹部膨隆
,腹肌软，无压痛，肠鸣音弱，
0-1
次
/
分。双下肢有水肿。
昨日
CT
检查示
1.
急性出血坏死型胰腺炎
2.
胆囊结石
3.
双侧胸腔积液并两下肺不张。普外科会诊意见暂不手术干预。
检查回报：
WB C
：
32.0
×
10^9/L
，中性粒细胞
27.6
×
10^9/L
，
PLT 496
×
10 ^9/L
，
HGB
：
90g/l
。
血生化：
谷丙转 氨酶
14U/L
，
总胆红素
20.4umol/L
，
白蛋白
36.3g/L
，
肌酐
89
μ
mol/L
，
尿素氮
11.9mmol/L
，血淀粉酶
213U/L
，
K < br>6.1mmol/L,
降钙素原
7.41ng/ml,
凝血功能检查示
PT18.7S,APTT49S
。
用药情况：暂停在输液中入氯化钾
2011
年
12
月
14
日查房记录：
患者仍有中度发热。患者持续镇静中，呼唤可醒，气管插管呼吸机辅助呼吸，昨日
24
小时入量
4935
（晶体
4555ml
，
胶体
380ml)
，
大便
3
次
400ml,
尿量
2170ml
，
腹腔引流
900ml
，
胃液
100ml< br>。今晨查体
T:38.5 P
：
122/
分，
R
：
21/
分，
BP
：
148/74mmHg
。双肺呼吸音粗，
可问及少许湿性啰音，双 下肺呼吸音未闻及。腹部膨隆
,
腹肌软，无压痛，肠鸣音弱。双下
肢有水肿
检查回报：
WBC
：
11.8
×
10^9/L
，
NEU% 83.9%
，
PLT 191
×
10^9/L
，
HGB
：
102/l
。血 生
化：谷丙转氨酶
10U/L
，总胆红素
27.8umol/L
，肌酐
39
μ
mol/L
，尿素氮
3.8mmol/L
，
K
3.6mmol/L,
降钙素原
3.25ng/ml
。
用药情况：停：头胞哌酮
/
舒巴坦
(11
月
30
日
-12
月
13
日
)
换：亚胺培南
/
西司他丁
500mg
ivgtt
q6h
停：埃索美拉唑
换：
0.9%NS100ml+
奥美拉唑
40mg
ivgtt
qd
2011
年
12
月
17
日查房记录：
患者昨日最高体温
38.5
℃
，精神差，停 镇静药（
12
月
15
日在局麻下行气管切开术）呼
吸机辅助呼吸昨日
24
小时入量
3879
（晶体
3779ml
，胶体
100ml
）
,
尿量
2050ml
，大便
3
次共
220ml,
腹腔引流
200ml
清亮黄色液体，胃液
200 ml
。今晨查体
T:38.2
℃
P
：
123/< br>分，
R
：
22
次
/
分，
BP：
154/81mmHg,CVP9mmHg.
双肺呼吸音粗，湿性啰音不明显，双下肺呼 吸音
弱。腹部膨隆
,
腹肌稍紧，无压痛，肠鸣音弱。双手背、双下肢有凹陷性水肿。< br>
检查回报：
WBC6.1
×
10^9/L
,
中性细胞比例
78%
，
HGB96g/l,plt111
×
10^9/L.
白蛋白
26.9g/l,Na131mmol/L,Ca1.68mmol/L,
降
钙
素
原
1.07ng/ml,
肝
肾
功
能
正
常
,NT-proBNP65.6pg/ml
。
12
月
15
日尿培养回报：培养出热带念珠菌。
用药情况：氟康唑注射液
200mg ivgtt
qd
（首剂
400mg
）
0.9%NS250ml+5%
碳酸氢钠注射液
150ml
膀胱冲洗
0.9%NS100ml+
注射用乌司他丁
10WU
ivgtt
qd
2011
年
12
月
18
日查房记录：
3
-
-
-
-
-
-
-
-
本文更新与2021-03-02 10:26，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/464210.html