-
首次病志
科室：内科
床号：
1
床
住院号：
20130
2013.12.07.
09:15
1.
病例特点
:
1 ).
患者彭光银，男性
,66
岁
,
病程
7
天
.
2)
临床表现
:
咳嗽、咳痰、气促、心悸、喘息
1
周，加重
3
天。
3)
既往史
:
否认“肝炎”< br>“结核”
“伤寒”等传染病史，有过“慢支病史
10
余年”
。无
外伤、手术史及输血史，无药物过敏史，预防接种史不详。
4)
体查
:
T
：
36.5
℃，
P
：
96
次
/
分，
R
：
22
次
/
分，
BP
：
120/ 80mmHg
.
神清,
合作
,
被动体位，口唇发绀，皮肤巩膜无黄染
,
浅表淋巴结不 肿大
,
咽红
,
扁桃无肿大
,
颈软
,
气管居 中
,
甲状腺不肿大
,
桶状胸，语音传导减弱，叩呈过清音，双肺呼吸音低，可
闻湿啰音及少许哮鸣音，
,
心率
96
次
/
分
,
律齐，无杂音，腹平软
,
无压痛及反跳痛
.
肝脾肋
下未 及
,
双肾区无扣痛
,
四肢肌力肌张力正常
,
双下肢水肿明显
.
2.
门诊资料
:
缺
.
3.
初步诊断
:1.
肺心病，心功能
3
级
2.
慢支并感染，
。
4.
诊断依据
:1).
彭光银，男性
,66
岁
,
病程
7
天
.
2.
）咳嗽、咳痰、气促、 心悸、喘息
1
周，加重
3
天。
3).
T
：
36.5
℃，
P
：
96
次
/
分，
R
：
22
次
/
分，
BP
：
120/
80mmHg
，
被动体位，口唇发绀，桶 状胸，语音传导减弱，叩呈过清音，双肺呼吸音低，可闻湿啰
音及少许哮鸣音，
,
心率
96
次
/
分
,
律齐，无杂音。
5:
病例分型
:A
型
6:
诊疗计划
:1).
内科护理常规
2).II
级护理
.
3).
抗炎
,
补液等对症支持治疗
.
医生签名
:
2013.12.08
09:00
院长查房记录
今 随阳院长查房看过病人
,
患者诉咳嗽
,
呈阵发性连咳
,
咳白 色泡沫样痰
,
稍感头痛，无头
昏，无晕厥，心悸、气促及喘息较前稍好转，无胸闷、胸 痛，无腹胀、腹痛、腹泻，无
恶心、呕吐
.
体查，神清
,
合作
,
咽红
,
双肺可闻及少许湿啰音
,
心率
90
次< br>/
分
,
律齐。双下肢
水肿
.
阳院长查房看过病人指示 ，现患者病情稳定，情况较好，余续前治疗。
.
医生签名
:
2013.12. 09
09:00
今查房看过病人
,
患者诉咳嗽
,
呈阵发性连咳
,
咳少量白色泡沫样痰
,
无头痛，无头昏，无
晕厥，心悸
气促及喘息转前稍好转，无胸闷、胸痛，无腹胀、腹痛、腹泻，无恶心、
呕吐
.
体查
: T
：
36.8
℃，
咽稍红
,
双肺可闻及少许干湿啰音
,
心率
84
次
/
分
,律齐，
双下肢水
肿较前好转，
.
现患者病情好转，治疗上续前治疗
,
继观
.
医生签名
:
2013.12.10. 09:00
今查房看过病人
,
患者诉 咳嗽
，无咳痰，精神好，心悸、气促及喘息较前好转，无胸
闷、胸痛
.
体查< br>:
四测正常，咽不红
,
扁桃无肿大
,
双肺可闻及少许干湿啰 音
,
心率
84
次
/
分
,
律齐，无杂音。双 下肢不肿
.
现患者病情好转，治疗上续前治疗
,
尊执
,
继观
.
-
-
-
-
-
-
-
-
本文更新与2021-03-02 10:26，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/464211.html