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苏州东吴中西医结合医院
病
程
记
录
姓名：袁连生
科别
:
内科
病区：一
床号
: 139
院号
:0013117
2015-4-07
—
11:30
首次病程记录
病例特 点：
1
：患者袁连生，男，
75
岁，退休职工。因“双下肢水肿
5< br>天伴上腹部
疼痛
2
天”为主诉入院
2
：
5
天 前患者自觉活动后出现双下肢水肿，无皮肤发红及
破溃，
无间歇性坡行，
自行服药治疗 ，
2
天前，
自觉上腹部疼痛伴活动后胸闷气短、
无呕血，黑便，无咳嗽，咳痰 ，无肢体感觉及运动障碍，无饮水呛咳，在家休息
后症状缓解不明显，今为求进一步诊治前来我院，门诊 以“冠心病，
心律失常（房
颤）
，高血压
2
级高危，心功能不全Ⅱ级 ”为诊断收住我科，发病来，患者神志清，
精神欠佳，饮食尚可，睡眠欠佳，二便可，体重未见明显变化 。既往有“高血压”
病病史
3
年余，最高血压
150/90mmHg
，未规律服药，血压控制可，心律不齐病史
3
年余，房颤病史
7
月余，一直口 服“酒石酸美托洛尔
25mg/
次
/
天，地高辛片
0.125mg/
次
/
天，波立维
75mg/
次
/
天，培哚普利4mg/
次
/
天”等药物治疗。有“阑
尾切除”及“双下肢静脉曲张剥脱 术”病史
50
年余，
“陈旧性肺结核病史”
40
年
余，否认 “输血及献血”史，否认“食物及药物”过敏史。无“肝炎，结核”等
传染病病史，预防接种史不详。< br>3
、体格检查：
T
：
36.6
℃
P:88
次
/
分，
R:19
次
/
分，
BP:110/60m mHg
，发育正常，体型稍偏瘦，神志清，精神欠佳，自主体位，步
入病房，查体合作，全身皮 肤黏膜未见黄染，皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及
肿大，头颅五官无畸形，双眼睑轻度浮肿，双眼球活 动自如，巩膜无黄染，结膜
无充血，双侧瞳孔等大等圆约
3mm
，对光反射灵敏，耳鼻 未见异常分泌物，口唇无
紫绀，伸舌稍左偏，咽部无充血，扁桃体不大，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，未
见颈静脉怒张，气管居中。双侧胸廓对称呈桶状，未触及异常语音震颤，叩诊两
肺呈清音，听诊 两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，未见心尖异
常搏动，未触及细震颤，叩诊心脏相对浊 音界不大，心率
106
次
/
分，心律绝对不
齐，心音强弱不等，心脏 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，右下腹可
见一长约
15cm
手术瘢痕，< br>腹软，
上腹部轻压痛，
肝脾肋下未触及，
Murphy
征阴性，
双肾及肝区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音
4
次
/
分，未闻及血管 杂音，
肛门及外生殖器未查，双下肢轻度水肿，生理反射存在，病理征未引出。
4
、辅 助
检查：心电图示：
1
：心房颤动，
2.
左心室高电压，
3 .
部分导联
ST-T
改变。
初步诊断：
1
：慢性 心力衰竭，心功能Ⅱ级，
2
：心律失常：心房颤动
3
：高血压
2级高危
4.
急性胃炎
诊断依据：
1.
患者有心房颤动 病史，现出现活动后胸闷，气短及双下肢水肿等心
力衰竭表现，
2.
既往有房颤及高血 压病史。
病程记录
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苏州东吴中西医结合医院
病
程
记
录
姓名：袁连生
科别
:
内科
病区：一
床号
: 139
院号
:0013117
鉴别诊断：
1
、支 气管哮喘：多数自幼起病，常有个人或家族过敏性病史，表现为
反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，发作 时双肺可闻及弥漫性以呼气相为主的哮
鸣音，平时可无症状，支气管激发试验及舒张试验有助诊断。2.
肺炎：急性起病，
表现为咳嗽、咯痰、寒战、高热、胸痛、呼吸困难等，查体双肺可闻 及干湿性罗
音，血常规
、胸片、痰培养等有助诊断
诊疗计划：< br>1
完善相关检查，予以
D-
二聚体以了解是否存在纤溶亢进，查心梗三
项了解是否有心梗，血常规、及胸片检查以明确有无肺部感染，
NT-BNP
检查了解
心衰严重程度，颈部血管检查以了解是否有斑块形成及动脉供血情况，肿瘤标志
物排除恶性肿瘤，尿常规 、粪常规、凝血功能、心电图、血生化等排除其他疾病，
并向家属及告知病情；
2.
监 测血压，低盐低脂饮食，予以增强心肌收缩力，减轻
心脏负荷，稳定心律，抗凝及活血化瘀等药物对症支 持治疗。
3.
必要时去上级医
院诊治。
医师签字：
2015
年
4
月
8
日
9:00
周福英主任医师查房记录
今日查房，患者神志清，精神欠佳，诉双下肢水肿较前有所 好转，但仍诉活动后
胸闷，气短，查体：血压
120/80mmhg
，双侧瞳孔等大等 圆约
3mm
，对光反射灵敏，
伸舌稍左偏，两侧鼻唇沟对称，两肺呼吸音粗，未闻及干 湿性啰音，心率
102
次
/
分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听 诊区未闻及干湿性啰音，腹软，
肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿，但较前略有好转，生理反射存在，病理 征未引
出，周福英主任医师查看病人后指出：患者老年男性，既往有高血压及心律失常
（心房颤 动）病史，未规律服药，此次活动后出现胸闷，气短，双下肢水肿，符合
慢性心力衰竭诊断条件，此次患 者来诊查体伸舌稍左偏，且房颤患者体质呈高凝
状态，需检查头颅及胸部
CT
以排除脑 栓塞及肺栓塞，利尿药改为口服，注意监测
电解质，给予参松养心胶囊及稳心颗粒营养心肌，稳定心律， 原输液治疗方案不
变，观察病情变化。
医师签字：
2015-4
月
-9
日
9:00
周福英主任医师查房记录
今日查房，患 者神志清，精神尚可，诉双下肢水肿症状较前明显好转，仍诉活动
后胸闷，
但休息后症状好转，
饮食睡眠尚可
，
查体：
脉搏
72
次
/< br>分，
血压
130/90mmhg
，
两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音， 心前区无隆起，心率
90
次
/
分，心律绝对不
齐，第一心音强弱不等 ，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软
，肝脾肋
下未及，双肾区及肝区无叩 击痛，双下肢轻度指陷性水肿，生理反射存在，病理
征未引出，腹部超声示：前列腺增生，膀胱壁毛糙， 左肾钙化灶，胆囊壁毛糙，
肝胰脾胃见异常，颈部血管彩超示：双侧颈动脉硬化伴左侧斑块形成。头颅< br>
病程记录
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苏州东吴中西医结合医院
病
程
记
录
姓名：袁连生
科别
:
内科
病区：一
床号
: 139
院号
:0013117
CT
示：右侧放射冠区腔隙性脑梗塞，脑萎缩，透明隔形成，肺部
CT示：慢性支气
管炎，肺气肿，两上肺陈旧性肺结核，纵膈内淋巴结钙化，两侧胸腔少量积液并
胸膜肥厚，生化结果示：丙氨酸氨基转移酶
86u/L
，天冬氨酸氨基转移酶
46u /L
，
总蛋白
58.0g/L
，尿素氮
8.36mmol/L
，肌酐
149umol/L
，血小板
93
×
10
9
/L
，周福
英主任医师查看病人后指出：结合患者目前症状和体征及辅助检查，疾病逐渐好< br>转，输液用药仍按原方案进行，加用贝那普利片改善心衰症状及保护肾功能治疗，
告知患者尽量减 少增加心脏负荷的运动，密切观察病情变化。
医师签字：
2015-4-10 9
：
00
今日查房，患者患者神志清 ，精神尚可，诉活动后仍觉胸闷，心悸，但较前已明
显好转，上腹部疼痛症状亦较前明显好转，夜间小便 次数较前有所增多，夜间睡
眠欠佳，查体：脉搏
86
次
/
分，血压< br>130/70mmHg
，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性
啰音，心率
102
次
/
分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及
病理性杂音，腹平 软，肝脾肋下未及，双下肢水肿明显减轻，鉴于患者水肿症状
较前明显好转，夜间小便次数多，停用呋塞 米片，螺内酯继续服用，上腹痛症状
明显好转，继续服用氯吡格雷抗凝治疗，原输液方案不变，观察病情 变化。
医师签字：
2015-4-12 9:00
冯振力主任医师查房记录
今日查房，患者神志清，精神尚可，仍 诉活动后胸闷，休息后症状可较快缓解，
活动耐力较前有所提高，
双下肢水肿消退，
查 体：
脉搏
78
次
/
分，
血压
140/90mmHg
，
，
两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率
90
次
/分，心律绝对不齐，第一心音强
弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双 下肢无水肿，
生理反射存在，病理征未引出，冯振力主任医师查看病人后指出：结合患者既往
高 血压，心房颤动及活动后双下肢水肿，活动耐力下降，针对心力衰竭治疗后症
状好转等病史，心力衰竭诊 断成立，
，但患者同时口服螺内酯片及贝那普利片，应
注意血钾的检测，防止高钾血症的发生， 明日复查电解质，肝肾功能及
NT-BNP
，
了解病人目前情况，告知病人尽量减少活 动，输液方案暂时不变，观察病情变化。
医师签字：
2015-4-13 9:00
今日查房，患者神志清，精神可，诉双下肢水肿 症状消失，查体：
BP120/80mmHg
两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率
88
次
/
分，心律绝对不齐
，第一心音强
病程记录
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