-
山阳县晨辉医院
入院记录
住院病区：内科
住院号：
5033
姓名
:
许兆记
性别
:
男
出生日期
:1945-06-30
年龄
:67
岁
婚姻状况
:
已婚
职业
:
农民
出生地
:
陕西省山阳县
民族
:
汉
国籍
:
中国
身份证：
6304318
工作单位及地址：无
单位电话：
户口地址：山阳县宽坪镇河口村
家庭邮编
726400
单位邮编
726400
联系人：
许兆记
关系：
本人
地址：
山阳县宽坪镇河口村
联系人电话
：
入院日期时间
2012-04-03
病历书写日期时间
2012-04-03
特殊生理
------
特殊工种
------
特殊治疗
-----
病史叙述者
患者本人
可靠程度
可靠
主诉：胸闷、心慌、气短
3
月，加重
7
天
现病史 ：患者于
3
月前自感心前区不适，到县级医院就诊，诊断为：肺心病，当时按
肺心病治 疗，有所好转，随后长期西药及中药口服治疗，病情平稳，近一周天来，胸闷，
心慌，气短加重，为求进 一步治疗，于
2012
年
04
月
03
日前来我院就诊，门诊 以“肺心
病”收住院，患者自发病以来神志清，精神差，无头痛，头晕，无粉红色泡沫痰，无端
坐呼吸，下肢无水肿，无恶心，呕吐，食欲不佳，大便如常，小便困难。
既往史：既往体健， 否认有肝炎、结核等急慢性传染性病史。否认药物过敏及食物中
毒史，有粉尘接触史
4
年，否认外伤手术史，否认有输血及血制品史。预防接种史不详。
个人史：生居本地，无疫区接触及外地久居史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄婚配，配偶体质一般
生育史：婚后育
1
子
1
女，均体健
家族史：父母已故，否认家族中遗传有遗传病史
。
入
院
查
体
体温
:34.
8
℃
呼吸
:20
次
/
分
心率
:110
次
/
分
血压
:100/60mmhg
患者神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病区 ，自动体位，查体合作，全身
皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形
，眼睑无水肿，结膜无
充血及苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径为
3
毫米。眼球活动自如，
对光反
应灵敏。耳廓对称无畸形，听力正常，外耳道无异常分泌物
，双耳后 乳头区无窦道及压
痛，鼻翼无煽动，鼻中隔居中，各副鼻窦区无压痛，口唇轻度发绀，口腔黏膜无溃疡，
咽部不红，双侧扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓对称无畸形，胸
廓挤压实 验阴性，双侧呼吸动度一致。未触及语颤及语音无增强，双肺叩诊浊音，呼吸
音粗，双肺可闻及湿性啰音 ，未闻及胸膜磨察音。心前区无隆起，心界向不大、心尖搏
动无弥散，心音遥远，强弱不等，心律绝对不 齐，心率
110
次／分，各瓣膜听诊区未闻
及病理性杂音。腹部平软，未见肠形及蠕动 波，未见腹壁静脉曲张、肝脾肋下未触及，
Murphy
征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音3-5
次
/
分，脊柱生理弯曲无畸形，活动自如，
各棘突间无压痛，四肢 对称无畸形、活动自如，骨盆挤压及分离试验阴性，肛门及外生
殖器未查，生理反射存在，病理反射未引 出
。
专科情况：
口唇轻度发绀，口腔黏膜无溃疡，咽部不红，双侧扁桃体不 大，颈软，气
管居中，甲状腺未及肿大，胸廓对称无畸形，胸廓挤压实验阴性，双侧呼吸动度一致。未触及语颤及语音无增强，双肺叩诊浊音，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及胸
膜磨察音。心 前区无隆起，心界不大、心尖搏动无弥散，心音遥远，强弱不等，心律绝
对不齐，心率
110
次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
辅助检查：
血常规：
WBC 7.0
×
10
9
/L RBC 3.76
×
10
12
/L HGB 125g/L
心电图：异位心率，心率
135
次
/
分， 心电轴右偏
1.
房颤伴快速心率失
常
胸片示：
1.
矽肺伴肺部感染
2.
代偿性肺气肿，肺心病
B
超示：
前列腺肥大
入院诊断：
1.
慢性肺源性心脏病
2.
前列腺肥大
住院医师：
主治医师：
第
2
页
-
-
-
-
-
-
-
-
本文更新与2021-03-02 10:24，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/464203.html
-
上一篇：喘证
下一篇：18种常见症状的体征