呼吸内科前10种病诊疗常规

2021年3月2日发(作者：间歇热)
呼吸内科前十种病诊疗常规

一

急性上呼吸道感染

二

社区获得性肺炎肺炎

三

肺脓肿

四

支气管扩张

五

支气管哮喘

六

慢性支气管炎

七

慢性肺源性心脏病

八

呼吸衰竭

九

胸腔积液

十

气胸













急性上呼吸道感染

一、概述


是鼻腔、咽或喉部急 性炎症的概称。常见病原体为病毒，少数是细菌。
临床常见有普通感冒、细菌性咽
-
扁 桃体炎。

二、典型病史

1.
普通感冒（俗称伤风）
：以鼻烟部卡他症状为主要表现。喷嚏、鼻塞、
流清水样鼻涕。也可出现流泪，咽痛。全身症状轻，低 热、轻微头痛等。

2.
细菌性咽
-
扁桃体炎：起病急，明显 咽痛、畏寒、发热，体温可达
39
度以上。

三、典型体征

1.
普通感冒：鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。

2.
细菌性咽
-
扁桃体炎：咽部明显充血，扁桃体肿大、充血、表面有黄
色点 状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。

四、常规检查

1.
血常规

2.
病毒抗体检查

3.
鼻咽部分泌物、渗出物病原菌检查：包括细菌培养、病毒分离

4.
胸部
X
线检查：除外肺部炎症性疾病

五、诊断依据


结合病史、鼻咽部的症状体征，血常规检查和胸部
X
线检查可做出临
床诊断。进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查可确定病因诊断。

六、鉴别诊断

1.
流行性感冒：明显流行性，鼻咽分泌物可查到流感病毒。

2.
过敏性鼻炎：发病有明显的诱因，鼻腔黏膜苍白，鼻分泌物中嗜酸粒
细胞增多。

3.
急性传染病前驱症状：这些疾病有一定的流行季节和流行区密切观
察，必要 的实验室检查以区别。

七、治疗方案

1.
一般治疗：休息、保暖、多饮水、足够热量。

2.
对症治疗：解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物。

3.
抗菌药物治 疗：经验用药常选青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类
或喹诺酮类。细菌培养有结果根据药敏选择。< br>
4.
抗病毒药物治疗：利巴韦林、金刚烷胺和中成药成分可选用。

八、监测指标

1.
体温变化

2.
血常规变化









社区获得性肺炎

【诊断】

一、临床表现。

（一）典型表现

1
．大多数起病前常有上呼吸道感染史，常有受寒、劳累诱 因，老年人
肺炎或有肺或全身基础疾病的肺炎起病隐匿、表现不典型。

2
．发热。

3
．咳嗽、咯痰：早期为干咳，渐转有痰，痰多脓性， 咯血少见，肺炎
链球菌肺炎为铁锈色痰。

4
．胸痛：病变累及胸膜时则呈针 刺样痛；下叶肺炎刺激隔胸膜疼痛可
放射至肩部或腹部。

5
．全身症状：头 痛、肌肉酸痛、乏力，或有恶心，呕吐、腹胀、腹泻。
重症患者可有嗜睡、意识障碍、惊厥等。

（二）体检

1
．
急性病容，
呼吸浅速，
可有鼻翼 扇动。
不同程度的紫绀和心动过速。
重症可出现感染性休克。

2
．肺炎链球菌性肺炎常有口唇单纯疱疹。

3
．早期胸部无异常体 征或仅湿啰音，随疾病发展出现患侧呼吸运动减
弱，叩诊浊音、呼吸音降低、管状音和湿性啰音。老年人 肺炎、革兰阴性
杆菌肺炎和慢性支气管炎继发肺炎，多同时累及双肺，双下肺可闻及湿啰
音。< br>
二、检查

（一）血白细胞总数和中性粒细胞多升高。

（二）痰涂片镜检及培养有助病原诊断。

（三）免疫学和分子生物学方法可用于军团菌和支原体诊断。

（四）胸部
X
线检查

1
．肺炎球菌性肺炎多表现为叶、节段片状阴影。

2
．葡萄球菌肺炎常为肺多发性类圆形阴影，或空洞形成。

3
．革 兰阴性杆菌、病毒性、支原体性肺炎常呈支气管肺炎型且易形成
多发性小腔。

三、诊断标准

（一）新近出现的咳嗽，咳痰，或在原有咳嗽、咯痰的基础上症状加
重，出现脓性痰。

（二）发热。

（三）体检发现肺实变体征或出现湿性啰音。

（四 ）
WBC
＞
10.0
×
10
9
，或＜
4. 0
×
l0
9
，伴或不伴核左移。

（五）胸透或胸片出现片 状，斑片状影像或问质改变，伴或不伴胸腔
积液；除外了肺结核、以及肺栓塞、肺水肿、肺部肿瘤、某些 非感染性间
质性肺炎、
Wegener
肉芽肿、肺嗜酸性粒细胞浸润症等非感染性疾病 。

以上
1
、
2
、
3
、
4
任一种情况加上
5
可诊断为肺炎。若符合社区获得性
肺炎的定义可诊断。

【治疗】

一、对症治疗

可吸氧、化痰止咳、输液，有休克者抗休克。

二、抗菌治疗

先经 验治疗，对可能的病原菌选择敏感抗生素，
2
～
3
天后视病情，必
要 时改换抗生素，并依病原菌资料选药。

肺炎链球菌：首选青霉素
G
；次选大 环内酯类，林可霉素、一代头孢和
氟喹诺酮类。耐青霉素者用二、三代头孢菌素。

流 感嗜血杆菌：首选氨苄西林；其次选阿莫西林，产酶菌可用二、三
代头孢菌素、舒他西林，阿莫西林/
棒酸，氧氟沙星。

葡萄球菌：用青霉素
G
，一代头孢菌素， 克林霉素，红霉素等大环内酯
类。产酶的可用舒他西林、阿莫西林
/
棒酸或青霉素合用 氨基糖苷类，耐甲
氧西林的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌可选万古霉素或替考拉宁。

肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌：首选氨基糖苷类加哌拉西林；次选二、
三代头孢，氟喹诺酮类，舒他西林 。

军团菌：首选大环内酯类，如红霉素（一般静脉给药）
，合用利福平或
多 西环素。

支原体、衣原体：大环内酯类；氟喹诺酮类。

病毒性：可用抗病毒药，如病毒唑等。

肺炎疗程一般
7
～
14
天，金葡菌肺炎、军团菌肺炎、免疫抑制患者肺
炎，疗程宜延长。

【疗效标准】

一、治愈

症状体征及胸部
X
线阴影全部消失。

二、好转

症状消失或减轻，胸部
X
线阴影部分吸收，诱因尚未解除。

三、未愈

症状体征和胸部
X
线均无好转。


肺

脓

肿

一、概述


肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。根据感染途径，肺脓肿可分为以下类
型：

1.
吸入性肺脓肿：病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。厌氧菌为常见病原菌。

2.
继发性肺脓肿：某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺
癌、肺结核空洞等 继发感染可导致继发性肺脓肿。肺部临近器官的化脓性
病变也可波及肺部引起肺脓肿。

3.
血源性肺脓肿：因皮肤外伤感染、疖、痈等所致的感染中毒症，菌栓播
散到肺引起肺脓肿 。金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌常见。

二、典型病史

起病急骤 ，寒战、高热，可呈驰张热，
39
℃以上、咳嗽、胸痛。早期干咳
→有痰→大量脓臭痰 （腐臭味提示厌氧菌感染，无腐臭味不除外厌氧菌，
因为微嗜氧菌、厌氧链球菌不产生腐臭味）
。全身症状：精神萎靡、乏力、
食欲不振。

三、典型体征


初期无阳性体征或病变部位听诊湿罗音；病变继续发展，出现肺实变体
征，可闻及支气管呼吸音 ，病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈胸腔积液
体征。慢性肺脓肿可出现杵状指（趾）
。

四、入院常规检查

1.
血常规、尿常规、大便常规检查

2.
感染性疾病检测

3.
血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质等）

4.
痰细菌培养
+
药敏实验

5.
痰结核菌检查

6.
血细菌培养
+
药敏实验

7.
心电图

8.
胸部影像学检查（
DR
或
CT
）

9.
气管镜检查

10.
肝、胆、脾彩超

五、确诊的检查

1.
血常规检查
WBC
：
20-30 x 10
9
/L,N
：
90%
↑，核左移，中毒颗粒。

2.
痰细菌培养
+
药敏实验

3.
胸部影像学检查（
DR
或
CT
）

六、诊断依据


根据寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰病史；血白细胞 总数及中性粒细
胞显著增高；
X
线胸片示浓密的炎症阴影中有空腔、
气液平面 ，
可作出诊断。

七、鉴别诊断

1.
细菌性肺炎：
X
线胸片没有空洞形成

2.
空洞性肺结核继 发感染：病程较长，结核中毒症状，
X
线空洞壁较厚，一
般无气液平面，空洞周围炎性 病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶。

3.
支气管肺癌：
X
线胸片示空洞壁较厚，多呈偏心空洞，内壁凹凸不平，空
洞周围少炎症浸润。

4.
肺囊肿继发感染：

八、治疗方案

1
．抗感染

（
1
）首选青霉素：
800
万μ，每日二次静点

（
2
）甲硝唑、替硝唑
0.4
，每日一次

静点

（
3
）如果青霉素过敏，可用头孢类药。

（
4
）如果是脆类厌氧药感染。克林霉素
0.6
～
1.8g
每日一次

静点

2
．体位痰液引流

（
1
）祛痰药：氨溴索分散片
30mg
每日三次口服
（
2
）
患者一般状好，
发热不高者可体位引流排痰或者用纤维支气管镜吸 痰。

3
．外科治疗适应症：

（
1
）
3
—
6
个月未愈


（
2
）支气管阻赛


（
3
）疑有癌症者


（
4
）支气管胸膜瘘


（
5
）伴有支扩大喀血

九、住院期间的监测指标

1.
体温

2.
血常规

3. X
线胸片

十、出院标准

1.
体温、血常规正常

2.X
线胸片炎症有吸收

十一、出院医嘱

1.
巩固治疗，抗生素疗程
8-12
周，直至空洞和炎症消失，或仅有少量的
残留纤维化 。

2.
休息，加强营养。

3.
随诊。

















支

气

管

扩

张

一、概述


是指直径大于
2mm
中等大小的近端支气管 由于管壁的肌肉和弹性组织破
坏引起的异常扩张。

二、典型病史

慢性咳嗽、大量脓痰和（或）反复咯血。患者多有童年麻疹、百日咳或支
气管肺炎等病史。

三、典型体征


早期可无异常肺部体征，病变重或继发感染时常可闻及 下胸部、背部固
定而持久的局限性粗湿罗音，有时可闻及哮鸣音，慢性患者可伴有杵状指
（趾）
，出现肺气肿、肺心病体征。

四、入院检查

1.
血常规、尿常规、大便常规检查

2.
感染性疾病检测

3.
血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质）

4.
动脉血气分

5.
胸部影像学检查（
DR
或
CT
）

6.
痰细菌培养
+
药敏

7.
痰查结核菌

8.
肺功能检查

9.
心脏彩超（
PDE
）

五、确定诊断

根据慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血和肺同一部位反复感染等病史，肺部
听到固定、持续存在的湿罗音 ，结合童年有诱发支气管扩张的呼吸道感染
或全身性疾病病史，做出初步诊断，进一步通过支气管造影和 胸
CT
明确诊
断。

六、鉴别诊断

1.
慢性支气管炎

2.
肺脓肿

3.
肺结核

4.
先天性肺囊肿

5.
弥漫性泛细支气管炎

七、治疗方案

1.
保持呼吸道引流通常：

（
1
）祛痰剂：氨溴索口服或静点。

（
2
）体位引流或支气管镜引流。

（
3
）支气管舒张药（氨茶碱或β
2
受体兴奋剂）

2
．控制感染：根据痰培养细胞药敏结果选择抗生素。一般多为混合细菌感
染，尽量选择广谱 抗生素，如有厌氧菌感染给予甲硝唑或替硝唑。

3
．手术治疗适应症：

（
1
）反复发生严重感染与咯血。危及生命的大咯血。

（
2
）
病变不超过两个肺叶，
或虽两侧病变，
但主要在某一肺叶也可以手术。< br>
4
．咯血处理：

咯血每日超过
600ml
或每小 时咯血在
100ml
以上者称为大咯血。大咯血有
窒息、循环障碍或失血贫血的危险， 对于久病体弱、年迈衰弱、咳嗽乏力
者，即使小量咯血也可能造成窒息。有生命危险。

（
1
）一般处理：绝对卧床休息。镇静、止咳。

（
2
）药物治疗：

⑴

垂体后叶素

为大咯血首选药物，使用方法：垂体后叶素
12U
加
入
10%
葡萄糖或生理盐水
30ml
缓性静脉注射，
（
15
分钟）然后用< br>10
～
20U
加入
5%
葡萄糖液
250ml
静脉滴注，
每日
3
～
4
次。
副作用有头痛、
面色苍 白、
心悸、腹痛、便间及血压升高。

禁忌症：高血压、冠心病、妊娠。

⑵止血、凝血药物：酚磺乙胺、氨甲苯酸、立止血等。

八、住院期间监测指标

1
、咯血、咯痰；

2
、
X
线（
DR
或
CT
）
。

3
、血常规

九、出院标准

1
、病情稳定

2
、无咯血

十、出院医嘱

1
、继续巩固治疗；

2
、休息预防感染；

3
、随诊。


支

气

管

哮

喘


一、概述


由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾 病。这种慢性炎症导致
气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受阻，并引起反复发
作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，
多数患者可自行缓解或经治疗 缓解。

二、典型病史


发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 或发作性胸闷和咳嗽。多与接触各
种变应原、冷空气，物理化学刺激，上呼吸道感染或运动有关。

三、典型体征


发作时胸部过度通气状态，有广泛的哮鸣音，呼气 音延长。非常严重的
哮喘发作，哮鸣音可不出现，称为寂静胸。严重哮喘患者可出现心率增快、
奇脉、胸腹反常运动和发绀。

四、入院常规检查

1.
血常规、尿常规、大便常规检查

2.
感染性疾病检测

3.
血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质）

4.
动脉血气分析

5.
痰细菌培养
+
药敏实验

6.
心电图检查

7.
胸部影像学检查（
DR
或
CT
）

8.
肺功能包括通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、
PEF
及其 变
异率测定。

五、确诊的检查

1.
过敏原检查

2.
肺功能包括通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、
PEF
及其变 异
率测定。

六、诊断依据

1
．反复发作喘息、气急、胸 闷或咳嗽，多与接触各种变应原、冷空气，物
理化学刺激，上呼吸道感染或运动有关。

2
．发作时在两肺散在或满布哮鸣音，以呼气相为主。

3
．上述症状可经治疗缓解或自行缓解

4.
除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。

5.
临床表现不典型者
（如无明显喘息或体征）
至少应有下列三项中的一项：

（
1
）支气管激发试验或运动试验阳性。

（
2
）支气管舒张试验阳性。

（
3
）呼气峰值流 速（
PEF
）日内变异或昼夜流动率≥
20%
。

符合1-4
条或
4
、
5
条者，可以诊断为支气管哮喘。

七、鉴别诊断

1.
心源性哮喘：多有高血压、冠心病、风湿性心脏病等病史 ，阵发性咳嗽，
咳粉红色泡沫痰，
左心界扩大，心尖部可闻及奔马律。
X
线胸 片可见心脏增
大，肺淤血征。

2.
喘息型慢性支气管炎：有慢性咳嗽史，喘 息常年存在，有加重期。实际
上为慢性支气管炎合并哮喘。

3.
支气管肺癌 ：胸部
X
线、
CT
或
MRI
检查纤维支气管镜检查，常可鉴 别。

4.
变态反应性肺浸润：多有接触史，常有发热，胸部
X
线检查可见多发性、
此起彼伏的斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴 别。

八、治疗方案

1.
急性发作期治疗

（< br>1
）
氨茶碱：
氨茶碱
0.1
～
0.2g
日三 次口服。
较重时可用氨茶碱
4
～
6mg/kg
加
20ml< br>葡萄糖液中缓慢静滴（
20
～
30min
）
，继以维持量每小 时
0.6
～
0.8mg/Kg
溶于液体中静滴。

（
2
）β
2
受体激动剂，口服博利康尼等。沙丁胺醇雾化吸入。

（
3
）抗胆碱能药：溴化异丙托品（爱全乐）雾化吸入。

（
4
）茶碱类和β
2
受体兴奋剂无法控制症状时可用甲基泼尼松龙
80
～
160
ｍｇ
/
ｄ，氢化可的松
400
～
100 0mg/d
或地塞米松
10
～
20mg/d
静滴。

（
5
）应用止咳、祛痰剂（沐舒坦或氨溴索）
。

（
6
）选用适当的抗生素控制感染。

（
7
）吸氧。

2
．重症哮喘（哮喘持续状态的治疗）

（
1
）糖皮质激素静注、静滴。

（
2
）茶碱类药物静注、静滴继而口服。

（
3
）β
2
受体激动剂吸入或口服。

（
4
）补液
2000
～
3000
毫升
/
日。

（
5
）吸氧。

（
6
）纠正酸碱失衡和电解质紊乱。

（
7
）严重呼吸衰竭者进行气管插管和机械通气。

3
．缓 解期治疗治疗目标：使病人恢复或接近正常的活动水平，提高生活质
量，肺功能恢复或接近正常水平，减 少对支所管扩张剂的要求。根据全球
哮喘防治创议（
GINA
）提出三度四级治疗方案 治疗。

九、住院期间的监测指标

1.
血气分析

2.
呼吸困难的症状

3.
肺部体征

十、出院标准

1.
最少
(
最好没有
)
慢 性症状
,
包括夜间症状

2.
哮喘发作次数减至最少

3.
无需因哮喘而急诊

4.
最少
(
或最好不需要
)
按需使用β
2
激动剂

5.
没有活动
(
包括运动
)
限制

6.
ＰＥＦ昼夜变异率
<20%
7.
ＰＥＦ正常或接近正常

十一、出院医嘱

1.
避免与危险因素的接触；

2.
坚持长期治疗；

3.
预防感染；

4.
定期随防。

慢性支气管炎

一、概述


慢性支气管炎是指支气管 壁的慢性、非特异性炎症。如患者每年咳嗽、
咳痰达
3
个月以上，连续
2年或更长，并可除外其它已知原因的慢性咳嗽，
可以诊为慢性支气管炎。

二、典型病史

患者每年咳嗽、咳痰达
3
个月以上，连续
2
年或更长。

三、临床表现


症状：

1
、咳嗽：分泌物 聚积支气管内、粘膜充血水肿、异物刺激，晨起时较多，
白天少，临睡前有阵咳；

2
、咳痰：清晨较多
---
睡眠时蓄积痰液；副交感神经兴奋，分泌物增多；
变 动体位时痰多，偶有痰中带血，感染时为脓痰

3
、喘息或气短：喘息性支气管炎时有 喘息，哮鸣音，早期无气短，并发肺
气肿时有不同程度气短。


体症：

1
、早期可无异常体症；

2
、急性发作期背部及肺底有干湿罗音，咳嗽后减少或消失，位置不固定；

3
、喘息性可听到哮鸣音，呼气延长。

四、入院常规检查

1.
血常规、尿常规、大便常规检查

2.
感染性疾病检测