痰湿蕴肺咳嗽

2021年3月2日发(作者：骨髓穿刺检查)
姓名
:

++++


科别
:
肺病科









床号
:
床







住院号
:
首次病程记录

2012
年
8
月
16
日
17:50 < br>患者，女，
63
岁，因“反复咳嗽
.
咳痰
10
余年， 再发加重
1
月”于
2012
年
8
月
16
日
09:30
门诊以“中医：咳嗽；西医：
1
、慢性支气管炎急发”收住院。< br>
病例特点：

现病史：患者诉
10
年来反复出现咳嗽、咯痰 ，多于受凉后或秋冬季发作，每年发
作时间累积超过三个月。曾多次住院治疗过，行相关检查后明确诊断 为“慢性支气管
炎
.
阻塞性肺气肿”
。近年来常感胸闷，气短。
1< br>月前不慎受凉后咳嗽再发
.
咯大量白色
泡沫痰，胸闷，心慌气短。自服止咳药（ 具体不详）效果不佳
.
今日到我院就诊，门诊
予收住院治疗。入院症见：咳嗽，咯大量 白色泡沫痰，胸闷，气短，乏力，纳差，夜
寐差，二便正常。

既往史：幼年时患中耳 炎后遗留双耳听力障碍。有原发性肾上腺皮质功能减退病
史
40
年。近
30< br>年长期服用“氢化可的松片
1/2
po qd.”，有脑供血不足，两上肺陈
旧性肺结核病史。否认高血压、糖尿病病史，有“慢性胃炎”病史，否认肝炎、伤寒、
结核等传染病史， 否认外伤史、手术史，否认输血史，预防接种史不详。

体格检查：
T 36
℃，
P 70
次
/
分，
R 20
次
/
分，
BP 90/60mmHg
，
SPO2% 9 5%
。一般
情况可，神清，听力障碍，查体合作，自动体位，对答切题。皮肤巩膜无黄染，全身
浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径
3mm
，对光反射
灵敏。口唇轻度发绀，咽不红，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未
触及肿大， 胸廓饱满呈桶状，肋间隙增宽，触诊语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸
音低，双肺底闻细湿啰音。心界 不大，
HR
70
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性
杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音（—）
，肠鸣音
4
—
5
次
/
分。双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌淡苔白腻，脉滑。< br>
辅助检查：暂缺。

中医辨病辨证依据：由于久患肺系疾病，反复发作，迁延 不愈，导致肺脾肾三脏
虚损。肺气胀满，不能敛降，肺气上逆，故见咳嗽；脾失健运，聚湿成痰，故痰多 色
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姓名
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科别
:
肺病科









床号
:
床







住院号
:
白粘稠；肺伤及肾 ，肾气衰惫，摄纳无权，故气短乏力；久病必瘀，血瘀气滞，心脉
痹阻，心失所养，故胸闷，舌淡苔白腻 ，脉滑。四诊合参，本病属中医“咳嗽”范畴，
证属“痰湿蕴肺”
，病位在肺，病性属实。
中医鉴别诊断：
1
、肺痨：以发热，咳嗽，咳血，胸痛，盗汗，消瘦为主症。< br>2
、
肺痈：以咳吐大量腥臭脓血痰为特征，多伴胸痛，发热等症。

中医诊断：咳嗽


痰湿蕴肺

西 医诊断依据：
1
、反复咳嗽，咳痰
10
余年，再发加重
1
月 。
2
、查体：口唇轻度
发绀，肺气肿征（
+
）
，双肺底闻细 湿啰音。心界不大，
HR
70
次
/
分，律齐，各瓣膜听
诊 区未闻病理性杂音。
3
、辅助检查：暂缺。

西医鉴别诊断：
1、肺结核：以发热，咳嗽，咳血，胸痛，盗汗，消瘦为主症，可
行双肺
CT
、TB
抗体等检查排外此病。
2
、肺脓肿：以咳吐大量腥臭脓血痰为特征，多
伴胸痛，发热等症，可行
CT
检查排外此病。

西医诊断：
1
、慢性支气管炎急发

2
、慢性阻塞性肺气肿

3
、原发性肾上腺皮质功能减退

4
、脑供血不足

5
、双耳听力障碍

6
、两上肺陈旧性肺结核

诊疗计划：
1
、完善相关检查，协助诊治。患者长期缺氧，予查
D
—二聚体，凝血四项排外血
液高凝及血栓。

2
、西医予头孢西丁针左氧氟沙星抗感染，盐酸氨溴索针稀 释痰液、促进排痰，予
吸氧，监测指脉氧，自备氢化可的松片口服。

3
、中 医治宜燥湿化痰，理气止咳，方取二陈汤合三子养亲汤加减；予中医
4
号方
熏洗双足、 消喘膏穴位贴敷肃肺化痰止咳；中药处方如下：


苏子
1
包

陈皮
1
包

法夏
2
包

茯苓
1
包

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