肺部感染病程记录

2021年3月2日发(作者：鱼痣)

2013.5.26
病程记录

雷威副院长查房记录

今晨查房，患者自诉仍咳嗽、咳痰，呈灰白色粘痰，不易咯出，伴胸闷、
气喘，乏力，无其他特 殊不适，
饮食及夜间睡眠欠佳，纳少，二便如常。查体：
BP110
／
70m mHg
，神清，精神欠佳，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，可闻及
散在细湿啰音及哮鸣音。心率
90
次
/
分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，
肝脾未扪及，肠鸣 音
4-5
次
/
分，双下肢无水肿，余未查及异常。今晨雷威副院
长查 看病人后指示：
1.
诊断：根据病史、临床表现、症状
/
体征及辅助检查，初
步诊断：①慢性支气管炎（喘息型）
、急性发作期②
COPD
（代偿性）③慢 性肺
源性心脏病、
心功能Ⅱ级④肺部感染⑤继发性肺结核
（右侧）
⑥毁损肺< br>（左侧）
。
2.
治疗：积极给予吸氧、解痉平喘、化痰止咳、抗炎、对症、支持 治疗，改善
心肺功能，防治并发症，根据病情随时调整治疗方案。遵嘱执行，再观。



















































住院医师：

2013.5.27
主治医师查房记录

今 晨查房，患者自诉仍感胸闷、气短，呼吸困难，伴咳嗽、咳痰，呈灰
白色粘痰，不易咯出，纳少，乏力， 无其他特殊不适，饮食及夜间睡眠欠佳，
二便如常。查体：
BP100
／
70 mmHg
，神清，精神欠佳，口唇轻度发绀，双肺
呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音及哮鸣音。心 率
93
次
/
分，律齐，未闻及病理
性杂音。腹平软，肝脾未扪及，肠 鸣音
4-5
次
/
分，双下肢无水肿，余未查及异
常。今晨主治医师何 如潇查房后指示：
1.
诊断明确①慢性支气管炎（喘息型）
、
急性发作期②< br>COPD
（代偿性）③慢性肺源性心脏病、心功能Ⅱ级④肺部感染
⑤继发性肺结核（右侧 ）⑥毁损肺（左侧）
。
2.
加强支持治疗，注意防寒保暖，
适度锻炼身体，增 强机体抵抗力，注意休息，避免劳累。使用有效抗生素控制
肺部感染，改善心肺功能。加强护理和营养， 积极防治并发症，遵嘱执行，再
观。
















































住院医师：


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