呼吸内科主治医师整理笔记

2021年3月2日发(作者：青年是几岁到几岁)
第
1
单元

急性上呼吸道感染

1
．急性 上呼吸道感染
70%
～
80%
由病毒引起。

2
． 细菌以溶血性链球菌多见。溶血性链球菌是细菌性咽
-
扁桃体炎最常见的病原体。

3
．增强体质是急性上呼吸道感染最好的预防措施。

4
．胸部
X
线检查往往正常。

5
．上呼吸道的病毒不包括
EB
病毒。

6
．普通感冒常见的呼吸道病毒不包括柯萨奇病毒。
（常见病毒为鼻病毒，
是普通感冒最常见< br>的病因，其他还有冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒。
非呼吸道
病毒
常见柯萨奇病毒、埃可病毒。
）

7
．急性上感、急性支气管 炎常见细菌：溶血性链球菌；细菌性咽
-
扁桃体炎。



第
2
单元

流行性感冒

1
．流感是流感 病毒引起的急性呼吸道传染病。
甲型流感
病毒常引起大流行。

2
．病毒通过其
神经氨酸酶
的作用，进入细胞内繁殖。

3
．有全身中毒症状较重，鼻咽部症状较轻的临床特点。

4
．瑞氏 综合征（
reye
综合征）
，
儿童在病毒感染（如流感、感冒或水痘）康复过 程中得的一
种罕见的病，以服用水杨酸类药物（如阿司匹林）为重要病因。最初患儿通常不停地呕吐。< br>其他早期症状包括腹泻、疲倦、没精神等。随着疾病加重，并影响到大脑，患儿可能会变得
不安、 过度亢奋、神志不清、
惊厥或癫痫
，甚至昏迷。



第
3
单元

急性气管
-
支气管炎

1
．急性气管
-
支气管炎是由于病毒、细菌、衣原体、支原体等直接感染或上呼吸道 感染蔓延
所致。

2
．肺部检查可有散在的、部位不固定的干、湿啰音。

3
．反复发作或迁延不愈可能演变成慢性支气管炎。



第
4
单元

慢性支气管炎

1
．吸烟是慢性支气管炎发生的主要原因。

2
．感染是慢性支气管炎发生、发展的重要因素。

3
．慢性支气管炎的临床分型、分期。

4
．引起慢性支气管炎最常见的细菌是流感嗜血杆菌。

5
．慢性支 气管炎病因的描述正确的是感染，是慢性支气管炎急性发作的主要诱因，吸烟、
大气污染是慢性支气管炎 发生、
发展的重要因素，
急性发作期的主要病原菌为肺炎球菌和流
感嗜血杆菌、慢性支 气管炎是感染性和非感染性多种因素长期综合作用所致。

6
．诊断慢性支气管炎的标 准是咳嗽、咳痰伴喘息每年发作持续
3
个月，连续
2
年以上

7
．喘息性慢性支气管炎特点是哮鸣音与湿啰音并存，对抗生素反应较好。

8
．慢性支气管炎急性发作期治疗最主要的措施是控制感染。

9
． 典型病例：慢性支气管炎病人的下列表现中，哪项应该使用抗生素：咳黏液样痰、发热、
两肺下部散在湿 啰音、血白细胞
1
．
5
×
10*9/L
。



第
5
单元

慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺病

1
．慢性阻塞性肺病是一种具有气流受限特征的肺部疾病， 气流受限不完全可逆，且呈进行
性发展。

2
．长期吸烟为其最主要的病因。 细菌或病毒感染是
COPD
急性加重期最常见的原因。

3
．主要是慢性支气管炎、肺气肿的病理变化。

4
．阻塞性肺气肿 分为小叶中央型、全小叶型和混合型，以
小叶中央型多见
。

5
．气促或呼气性呼吸困难为
COPD
的标志性症状。

6
．肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，血气分析可综合判断
COPD
的病情严 重程
度。

7
．诊断
COPD
的最可靠指标：吸入支气管扩 张剂后
FEV1
／
FVC<70%
，可确定为不完全可
逆的气流受阻 。

8
．诊断肺通气功能受损的比较敏感的早期指标：肺功能
FEV1
／
FVC
。

9
．长期家庭氧疗可改善
COPD
慢性呼吸衰竭患者的生活质量。

10
．
COPD
的吸氧方式（持续性低流量）
。

11
．长期家庭氧疗适应症：①
PaO2
≤
55mmHg
或
SaO2
≤
88%;
②
PaO2 55
～
60mmHg或
SaO2
≤
89%
，并有肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症（血细 胞比容
>0
．
55
）
。

12
．长期氧疗 ：一般经鼻导管，低流量给氧，
1-2L/min
，每天
15h
以上。

13
．
COPD
急性加重期首选治疗：抗感染。

14
．慢性阻塞肺肺气肿最主要的症状是逐渐加重的呼吸困难。

15
．引起阻塞性肺气肿的病因中最主要的因素是感染。

16
．阻塞性肺气肿最基本的发病机制是支气管炎症致细支气管不完全阻塞。

17
．典型病例：女性，
51
岁。为慢性阻塞性肺疾病
(COPD)
支气管炎型患者，近
1
周受凉后
咳嗽、
气急加重，
咳脓性痰。血气分析：
PaO2 27
．
3kPa
（
55mmHg
）
，
PaCO2 210kPa(75mmHg)
。
该
COPD
患者病情发展已出现Ⅱ型呼吸衰 竭。根据血气分析结果，该患者的呼吸功能障碍
为通气功能障碍。对该患者的最佳治疗措施应为控制感染 和改善呼吸功能



慢性肺源性心脏病

1
．< br>COPD
是慢性肺源性心脏病最常见的病因，占
80%
～
90%
。

2
．
缺氧、
高碳酸血症市肺血管收缩是肺动脉高压形成最主要 的原因。
肺血管解剖结构重塑，
肺血管阻力增加，市重要因素。血容量增多、血液粘稠度增加是 原因之一。

3
．功能失代偿期的临床表现为呼吸衰竭（多由急性感染诱发，常为Ⅱ型 呼吸衰竭）和心力
衰竭（以右心衰竭为主）
。

4
．控制呼吸道感染 是急性加重期最重要的治疗措施。采用兼顾革兰阳性球菌和革兰阴性杆
菌的抗生素或联合用药。

5
．利尿药的给药原则为
作用弱
、
小剂量
、
短疗程
（一般不超过
4d
）
。

6
．慢性肺源性心脏病引起的心律失常最常见的是室性心动过速。

7
．诊断慢性肺心病的主要依据是肺动脉高压，右心室肥大或右心功能不全表现。

8
．提示慢性肺心病右心室肥大的最主要表现是剑突下有明显搏动。

9
．肺心病肺动脉高压的形成，最重要的原因是肺细小动脉痉挛。




肺动脉高压

1
．肺动脉高压的定义。海平面静息状态 下肺动脉平均压
(PAPm)
≥
20mmHg
为显性肺动脉高
压，运 动时肺动脉平均压
(PAPm)>30mmHg
为隐性肺动脉高压。

2．肺动脉高压分
3
级，即轻度（
26
～
35mmHg
）
、中度（
36
～
45mmHg
）
、重度
(>45m mHg)
。

3
．呼吸困难是大多数
PPH
病人的首发症状 ，胸痛、头晕或晕厥、咯血、雷诺现象、
Ortner
综合征。

4
．肺功能检查有轻度限制性通气功能障碍、弥散功能减低。

5
．药物治疗。多采用血管扩张药、钙拮抗药；抗凝治疗华法林为首选药。

6
．造成肺心病肺动脉高压最重要的原因是缺氧及
CO2
潴留。

7
．提示肺动脉高压最主要的临床表现是
P2
亢进。

8
．肺动脉高压诊断标准：
>30mmHg
。

9
．显性肺动脉高压：海平面静息
25mmHg
。



第
7
单元

支气管哮喘

1
．支气管哮喘是气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。

2
．支气管哮喘的发病机制主要是
IgE
介导的Ⅰ型变态反应
3
．临床表现为发作性、呼气性呼吸困难伴哮鸣音，多有诱因；可自行缓解或用支气管舒张
药后缓解；夜间、凌晨发作和加重是哮喘的特征之一。

4
．肺体征胸部呈过度充气状态，双肺广泛或散在哮鸣音，呼气相延长。

5
．实验室检查。血液检查可有嗜酸性粒细胞增高，合并感染时中性粒细胞比例增高；痰液
检查镜 下可见较多嗜酸性粒细胞、
尖棱结晶；
支气管激发试验或运动试验阳性，
支气管舒张< br>试验阳性。

6
．脱离变应原是其最有效的治疗方法；
β
2< br>受体激动药是控制急性发作症状的首选药物；
急性期用糖皮质激素是控制哮喘最有效的药物；色甘 酸钠可预防其发作。

7
．咳嗽变异性哮喘正确诊断的依据是支气管扩张药能缓解。

8
．患者病情发作时两肺广泛哮鸣音，缓解后哮鸣音消失，常见于支气管哮喘。
9
．支气管哮喘发作时最常见的血气改变是
pH
上升，
PaO2
下降，
PaCO2
降低。

10
．反映支气管哮喘患者气道反应性的检查是峰流速变异率。

11
．哮喘持续状态有效的治疗药物是地塞米松。

12
．治疗支气管哮喘最有效的药物是吸入布地奈德。

13
．哮喘 急性发作，用来快速缓解症状的药物：
β
2
受体激动药吸入。

14
．提示支气管哮喘患者病情危重的是胸廓矛盾运动。

15
．典 型病例一：女性，
25
岁。
2h
前打扫室内卫生时突然出现咳嗽、胸闷、呼吸 困难，追
问病史近
3
年来每年秋季常有类似发作。体检：两肺满布哮鸣音，心脏无异常 。
X
线胸片显
示心肺无异常。该例诊断应为支气管哮喘。

16．典型病例二：男性，
41
岁，发作性喘息
7
年，再发
1d就诊。查体：体温
38
．
1
℃、血
压
150/80mm Hg
，呼吸急促，咽红
(+)
。双肺布满哮鸣音。白细胞计数
6
．< br>3
×
109/L
、中性粒
细胞
0
．
78。该患者最可能的诊断是支气管哮喘急性发作。

17
．典型病例三：女，
31
岁。反复发作性呼吸困难、胸闷
3
年，
2d
前受凉后咳嗽，咳 少量
脓痰，接着出现呼吸困难、胸闷，并逐渐加重。体检：无发绀，双肺广泛哮鸣音，肺底部有
湿啰音。表明气道阻塞具有可逆性的是吸入沙丁胺醇后
FEV
增加率
>15%
。

18
．典型病例四：女，
34
岁，支气管哮喘重度发作
2d
，使用氨茶碱、沙丁胺醇、大剂量激
素治疗无效。体检：呼吸浅快，口唇发绀，神志不清， 双肺哮鸣音较弱。血气分析：
PaO2 50mmHg
，
PaCO2 70mmHg
进一步救治措施应为气管插管，正压机械通气。



第
8
单元

支气管扩张

1
．

婴幼儿时期下呼吸道感染，尤其是百日咳、麻疹、支气管肺炎是导致支气管扩张的常见
原因。< br>典型症状为慢性咳嗽、咳大量脓痰、
反复咯血。黄色脓痰，分
3
层（上层为泡沫 ，
下悬脓性黏液，中为浑浊黏液，底层为坏死组织沉淀物）

2
．实验室检查 ：支气管造影，卷发状可明确病变部位、范围和性质；
CT
有柱状扩张或成串
的囊样改 变。

3
．
支气管阻塞可导致肺不张，
由于分泌物无法排出，
反复感染造成支气管壁破坏引起支扩，
如中叶综合征。

4
．较常出现杵状指（趾）的呼吸系统疾病是支气管扩张症。

5
． 支气管扩张的典型临床表现为慢性咳嗽、咳大量脓痰，或反复咯血，病变部位湿啰音。

6．干性支气管扩张是指其唯一症状是反复咯血，无咳嗽、咳痰。病变多位于引流良好的上
叶支气管。

7
．因结核引起的支气管扩张最好发的部位是上叶尖后段。

8
．急性感染期的主要治疗措施是控制感染，选用广谱抗生素。

9
．中等量或大量咯血用垂体后叶素静滴；大咯血不止者，可在纤维支气管镜下止血；经内
科治疗不能控制 者，
行支气管动脉造影进行栓塞治疗；
反复大咯血经上述治疗措施无效，
可
考 虑肺段或肺叶切除。

10
．典型病例：女性，
45
岁，反复咳嗽、 咳痰、咯血
16
年，再发咯血
2d
就诊。查体，体
温
37< br>．
9
℃，左下肺可闻及湿啰音。杵状指
(+)
。该患者最可能的诊断是 支气管扩张。



第
9
单元

弥漫性泛细支气管炎

1
．

以
40
～< br>50
岁为发病高峰，常有
鼻窦炎
病史。主要表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难等，可
继发Ⅱ型呼吸衰竭、肺心痛

2
．两肺可闻及广泛的细小或中小湿啰音或捻发音，伴哮鸣音，可有发绀及杵状指。

3
．
X
线胸片早期呈弥漫性粟粒样结节影，以双下肺为主，高分辨胸部
CT
显示是小叶中心
性结节状阴影，晚期双肺弥漫性支气管扩张，双下肺及外周显著。

4
．小剂量红霉素治疗或克拉霉素或罗红霉素治疗，疗程
6
个月以上。< br>


第
10
单元

呼吸衰竭

慢性呼吸衰竭

1
．在海平面大气压下、静息状态下呼吸空气，并排除心内解 剖分流和原发于心排血量降低
等因素后，
PaO2<60mmHg
，或伴有
P aCO2>50mmHg
。

2
．Ⅰ型呼吸衰竭是指
PaO2<60 mmHg
，
PaCO2
降低或正常，主要原因是换气功能障碍。Ⅱ
型呼吸衰竭 是指
PaO2<60mmHg
和
PaCO2>50mmHg
，主要因肺泡通气 不足所致。

3
．缺氧主要通过颈动脉窦和主动脉体化学感受器反射性兴奋呼吸中枢。
CO2
是强有力的呼
吸中枢兴奋药，但
PaCO2>80mmHg
时 ，会对呼吸中枢产生抑制和麻醉效应，如果此时吸入
高浓度氧，
PaO2
上升过快，可 造成呼吸抑制。

4
．呼吸困难是呼吸衰竭最早出现的症状。发绀是缺氧的典型表现。 动脉血气分析是诊断的
主要依据。血气分析
PaO2<60mmHg
为呼吸衰竭。
5
．诊断慢性呼吸衰竭最重要的依据是
PaO2<60mmHg
，或伴 有
PaCO2>50mmHg
。

6
．呼吸衰竭的治疗原则为畅通呼吸道、氧疗、抗感染治疗。

7
．呼吸衰竭最主要的临床表现是呼吸困难与发绀。

8
．引起Ⅰ型 呼吸衰竭最常见的疾病是肺部广泛炎症及
ARDS
（成人呼吸窘迫综合征）
。

9
．Ⅱ型呼吸衰竭最常见的病因是慢性阻塞性肺疾病。

10
．典型 病例一：女性，
63
岁。有慢性支气管炎和高血压病史
12
年。近
4 d
黄痰不易咳出，
家属发现患者烦躁不安，
随之呼吸困难
3h
，急诊。
查体：
体温
38
．
8
℃，
血压
150/90mmHg
，
嗜睡状，口唇发绀，双肺可闻及湿啰音，心率
102/min
。该患者最可能的诊断是肺性脑病。

11
．
典型病例二：
男性，
65
岁，
肺源性心脏病急性加重期患者。
血气分析：
pH7< br>．
25
、
PaCO2
9
．
3kPa(70mmHg)
、
HCO2 30mmol/L
。对其酸碱失衡的治疗措施应为改善通气功能。

12
．< br>典型病例三：
女，
65
岁。
间断咳嗽、
咳痰
10年，
加重伴呼吸困难
2d
。
血气分析：
pH 7
．
35
，
PaO2
56mmHg
，
PaCO2
46mmHg
。给予该患者鼻导管吸氧治疗。 如需使用的吸氧浓度为
27%
，则其氧流量应调整为
1
．
5L/mi n
。



急性呼吸衰竭

1
．机械通气的适应证为阻塞性通气功能障碍、限制性通气障碍、肺实质病变。

2
．机械通气的相对禁忌证有气胸、纵隔气肿未引流。

3
．
ARDS
机械通气治疗：
当
FiO2
达
60%
时，
PaO2
仍
<60mmHg;
或
PaCO2>45mmHg
，pH<7
．
3
时
，即可考虑开始机械通气治疗。

4< br>．成人呼吸窘迫综合征（
ARDS
）的最重要的诊断依据是氧合指数
(PaO2 /FiO2)<300
。

5
．典型病例：女性，
30
岁。 剖宫产术后
4d
突发气促、大汗，立即给予面罩氧气吸入（吸
入氧浓度
50%
）
，不能改善而转科。查体：血压
90/60mmHg
，呼吸
38/ min
。端坐呼吸，口唇
发绀，双肺布满湿啰音和少量哮鸣音，白细胞计数
12
．
3
×
10/L
、中性粒细胞
0
．
88
。该患
者呼吸困难最可能的原因是成人呼吸窘迫综合征
(ARDS)
，为进一步诊断最 需要的检查是动
脉血气检查


机械通气

1
．

适应征：意识障碍、呼吸频率过快或过慢或呼吸节律异常、呼吸性酸中 毒进行性加重、
严重氧合障碍，氧合指数
<300
2
．

无创正压通气：
CPAP
持续气道正压，适用于心源性肺水肿或急性肺损伤
ALI。
BiPAP
双水平气道正压更适用于
II
型呼衰。
ARDS< br>是应用
PEEP

呼气末正压通气最主要的适应
征。

3
．

如果是气管插管的机械通气，
CPAP
、
B iPAP
都不能用，因为他们需要患者有自主呼吸。



第
11
单元

肺炎

肺炎的病因与分类

1
．细菌性肺炎是最常见的肺炎，占
80%
。

2
．大叶性肺炎致病菌多为肺炎链球菌，通常不累及支气管。

3
．间质性肺炎最常见的病原体为支原体。


社区获得性肺炎和医院获得性肺炎

1
．

社区获得性肺炎 是指院外所患感染性肺实质炎症，最常见的病原体为肺炎链球菌，治疗
上选取用大环内酯类、青霉素类、 第二三代头孢菌素和喹诺酮类等抗生素敏感

2
．入院
48h
后在医 院内发生的肺炎或在致病病原体潜伏期后发生的肺炎，常为混合感染，
耐药菌株多见，常见致病是革兰阴 性杆菌。治疗上常用第二三代头孢菌素。



肺炎链球菌肺炎

1
．肺炎链球菌肺炎铁锈痰：红色肝变期。

2
．临床表现为起病急骤，临床特征为寒战、高热、咳嗽、胸痛、血痰或痰呈铁锈色。

3
．血常规，白细胞计数增高可达
(10
～
20)
×
10
／
L
，以中性粒细胞为主，有核左移。

4
．痰液检 查可见革兰阳性双球菌或链球菌；痰培养
24
～
48h
可确定病原体。

5
．
X
线胸片典型表现为肺段或肺叶的急性炎性实变，可有少量胸腔积液 。消散期可见假空
洞征。

6
．病变消散后肺组织结构和功能大都恢复正常的是肺炎链球菌肺炎。

7< br>．治疗首选青霉素
G
，对耐青霉素者可用喹诺酮类，标准疗程通常为
14d，或在退热后
3d
停药或改为口服维持数日

8
．肺炎链球菌肺炎治疗的首选抗生素是苄星青霉素。

9
．肺炎链球菌肺炎患者若对青霉素过敏，宜选用的有效抗菌药物是左氧氟沙星。
< br>10
．典型病例一：男性，
22
岁，平素健康，淋雨后，突发寒战、高热、头痛 ，第
3
天出现
右侧胸痛、咳嗽、咳痰，
X
线胸片示右上肺大片实变影 。最可能诊断为大叶性肺炎。

11
．典型病例二：男性，
23
岁， 因受凉后寒战、发热、咳嗽、咳痰伴右胸痛
7d
就诊。查体：
体温
39
．
4
℃、脉搏
103/min
、呼吸
25/min
。右下 肺可闻及管状呼吸音。白细胞计数

15
．
3
×
10
／
L
；中性粒细胞
0
．
94
。该患者最可能的诊断是肺炎 链球菌肺炎。


葡萄球菌肺炎

1
．

临床特点是早期体征不明显、中毒症状重、呼吸道症状重

2
．
X< br>线检查特点是多样性、易变性。多样性表现为肺段或肺叶实变，小叶浸润或单个、多
发肺脓肿、< br>肺气囊腔。
易变性表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶，
有脓胸或
气胸。

3
．胸部
X
线片易出现空洞的肺炎是金黄色葡萄球菌肺炎。

4
．易并发肺大疱、脓气胸的肺炎是金黄色葡萄球菌肺炎。

5
．细菌学检查是确诊的依据，可留痰、胸腔积液、血和肺穿刺物培养。

6
．治疗选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛
钠，或 联合氨基糖苷类等。

7
．治疗葡萄球菌肺炎最有效的药物为头孢菌素类药物。

8
．对< br>MRSA
引起的肺炎，首选抗生素是万古霉素。其他可选的还有替考拉宁、利奈唑胺。

9
．典型病例：男，
65
岁，因脑梗死住院
2
周，近
1
周出现高热、咳嗽、咳脓血痰。查体：
体温
39
．
3
℃ ，
意识模糊，
呼吸急促，
口唇发绀。
双肺散在湿啰音。
血常规：白细胞计数
21
．
3
×
10
／
L
，中 性粒细胞
0
．
90
，胸部
X
线片示右肺大片状阴影，其中可 见多个气囊腔。该患
者可能的诊断是金黄色葡萄球菌性肺炎


肺炎支原体肺炎

1
．临床表现为
乏力
、头痛、耳痛、咽痛、肌痛
、咳嗽、食欲缺乏、腹泻、发热、咳嗽、咳
痰，咳嗽的特点为
阵发刺激 性干咳
。
肺外
表现更为常见，如皮炎（斑丘疹和多形红斑）
。
2
．肺炎支原体肺炎最常见的胸部
X
线表现是早期为
下叶间质性
改变，肺实变后为边缘模糊