慢性阻塞性肺病程模板

2021年3月2日发(作者：山东鲁抗辰欣药业有限公司)

.


2015-03-11 15:54
首次病程录


患者
***,
女
,76
岁

病例特
点：

1.
因“咳嗽、气促
10
年余，再发加重
1
周”入院。

2 .
患者于
10
余年前出现咳嗽咳痰，
冬春季好发，
每年发作时间累计 超过
3
个
月，
以后症状反复发作，
近
1
年来平地快 步行走时及攀爬楼梯时感气促，
休息
后可逐渐缓解，病情逐渐加重，未正规诊治，
1< br>周前因受凉出现咳嗽咳嗽，咳
少量白色黏痰，
痰不易咳出，
并有发热，
感胸闷气促，
活动后加重，
稍感乏力，
活动耐力明显下降，无夜间端坐呼吸，胃纳不佳 。

3.
入院查体：
T
37.5
℃，
P
94
次
/
分，
R 19
次
/
分，
BP 138/80mmHg
；神
志清，精神 可，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺可闻及
少许干湿性啰音，
心律齐，< br>未闻及杂音；
腹平软，
肝脾肋下未及，
全腹无压痛、
反跳痛，未及包块 ，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，神经系统检查无异常。

4.
辅助检查：今日我 院门诊胸部
CT
示：两肺纤维灶，慢支伴感染、肺气肿征
象，肺大泡形成；心电图示： 窦性心律，轻度
ST-T
改变；

初步诊
断：

诊断依
据：


慢性阻塞性肺疾病伴急性加重；

1.
老年患者，有长期吸烟史及慢性咳嗽史，因“咳嗽、气促
10
年余，再发加重
1
周”入院。

2.
入院查体：
T
37.5
℃，
P
94
次
/
分，
R 19
次
/
分，
BP 138/80mmHg
；神
志清，精神 可，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺可闻及
少许干

湿性啰音 ，心律齐，未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳
痛，未及包块，移动性浊音阴性，双 下肢无水肿，神经系统检查无异常。
3.
辅助检查：
今日我院门诊胸部
CT< br>示：
两肺纤维灶，
慢支伴感染、
肺气肿征象，
肺大泡形成；心电图示： 窦性心律，轻度
ST-T
改变；

鉴别诊
断：

1.
肺结核：反复咳嗽咳痰，双肺干湿罗音，需考虑肺结核，但患者无低热盗
汗等结核毒性症状 ，既往否认结核病史，可进一步行痰菌检查以排除之；
2.
肺癌：老年患者，咳嗽气促，需排除 肿瘤，可进一步行血肿瘤标记物及纤支镜
等检查

以排除之；
3.
冠 心病，左心衰竭：活动后气促，老年患者，需考虑左
心衰，但患者无高血压，动脉硬化等易发因素，进一 步行
BNP
测定及心超等
辅助检查明确患者病情。

诊治计
划
:
1.
完善血尿粪三大常规、血生化、痰培养及药敏试 验、痰找抗酸杆菌、凝血
功能、上腹部
B
超等相关辅助检查；
2.
予 头孢他啶针
2.0
bid
静滴联合左氧
氟沙星针
0.5qd静滴抗感染，氨溴索针静滴及口服切诺胶囊祛痰，多索茶碱
针静滴平喘等对症支持治疗；
3 .
密观患者病情，及时完善治疗措施。


医师签名：
***




.


续病史



2015-03-12 10:48 ***
主治医师查房记录


患者昨晚
6
时许上厕所后出现胸闷 气促加重，伴头晕头痛，测体温
38.1
℃，即予心电监护、吸
氧，双肺听诊闻及哮鸣 音及干湿性啰音，心电监护示心率
134
次
/
分，
BP
1 98/81mmhg
，考虑
慢阻肺急发、
心功能不全，
予甲强龙针
4 0mg
静注、
并予雾化吸入平喘祛痰，
静注速尿针
20mg
，
之后症状缓解。今晨诉仍感咳嗽咳痰，胸闷气促较前好转，无畏寒发热，无恶心呕吐，无胸痛咯
血，食 欲可。查体：
T
37
℃，口唇无发绀（吸氧中）
，双肺可闻及少许干湿性啰 音，心律齐，未
闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。
< br>血常规：白细胞，
8.08*10^9/L
，
中性粒细胞计数，
7.6 6*10^9/L
，
红细胞，
3.10*10^12/L
，
血红蛋白 ，
100g/L
，
血小板，
56*10^9/L
，
超敏C
反应蛋白，
183.6mg/L
；

病房生化全套：
葡萄糖，
8.63mmol/L
，
总胆红素，
17.7
μ
m ol/L
，
白蛋白，
34.6g/L
，
谷丙转氨酶，
8.7 U/L
，
尿素氮，
8.38mmol/L
，
肌酐，
103. 1
μ
mol/L
，尿酸，
338
μ
mol/L
，钾 ，
3.51mmol/L
，钠，
136.6mmol/L
，氯，
91 .9mmol/L
；今日
B
超示左肾钙化点；患者既往有慢性咳嗽气促史
10
余年，此次出现症状加
重入院，昨伴有发热，结合胸部
CT
考虑为慢阻肺急性 发作、肺大泡形成，昨晚间出现胸闷气促
加重，考虑为肺功能较差，合并感染等所致，但发作时血压较高 ，需排除心衰可能，今继予抗感
染、平喘祛痰等治疗，并停用心电监护，予监测血压，注观。

医师签名：
***

2015-03-13 10:15 ***
副主任医师查房记录


***
主任医师查房：患者为老年 女性，既往有长期吸烟史及慢性咳嗽史，因“咳嗽、气促
10
年
余，再发加重
1
周”入院。今查房，患者仍有咳嗽咳痰，有胸闷气喘。查体：
T
36.6
℃，
P
88
次
/
分，
R 19
次
/
分，
BP 100/60mmHg
；神志清，精神可，颈软 ，气管居中，颈静脉无怒张，
双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音；腹平软 ，肝脾肋下未及，全
腹无压痛、反跳痛，未及包块，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，神经系统检查无异 常。辅助检
查：胸部
CT
示：两肺纤维灶，慢支伴感染、肺气肿征象，肺大泡形成；心 电图示：窦性心律，
轻度
ST-T
改变；血常规：白细胞，
8.08*10^ 9/L
，中性粒细胞计数，
7.66*10^9/L
，红细
胞，
3. 10*10^12/L
，
血红蛋白，
100g/L
，
血小板，
56*10^9/L
，
超敏
C
反应蛋白，
183.6mg/L；

病房生化全套：葡萄糖，
8.63mmol/L
，总胆红素，
17.7
μ
mol/L
，白蛋白，
34.6g/L
，谷丙
转氨酶，
8.7U/L
，尿素氮，
8.38mmol/L
，肌酐，
1 03.1
μ
mol/L
，尿酸，
338
μ
mol/L
，钾，
3.51mmol/L
，钠，
136.6mmol/L
，氯，
91.9mmol/L
。谈主任查房：
1
、结合病史和查体，
患者目前诊断 为慢性阻塞性肺病急性发作

肺大泡

需鉴别：
（
1
）肺结核：反复咳嗽咳痰，双肺
干湿罗音，需考虑肺结核，但患者无低热盗汗等结核毒性症状，
既往否认结核病史，
可进一步行
痰菌检查以排除之；
（
2
）肺癌： 老年患者，咳嗽气促，需排除肿瘤，可进一步行血肿瘤标记物
及纤支镜等检查以排除之；
（3
）冠心病，左心衰竭：活动后气促，老年患者，需考虑左心衰，
但患者无高血压，
动脉硬化等易发因素，
进一步行
BNP
测定及心超等辅助检查明确患者病情。
2
、
完善相关检查，
治疗上继续予头孢他啶针
2.0
bid
静滴联合左氧氟沙星针
0.5qd
静滴抗感染、
平喘祛痰等治疗，继观。

医师签名
:**

2







续病史



2015-03-15 10:53

患者今感咳嗽咳痰较前好转，痰为白色粘液 样，不易咳出，活动后稍感胸闷，伴头晕，无恶心呕
吐，无畏寒发热，无胸痛咯血，食欲一般。查体：< br>T 36.8
℃，
BP 140/80mmhg
，颈软，气管
居中，颈 静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音；腹平
软，肝脾肋下未及 ，全腹无压痛、反跳痛，未及包块，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。患者目
前症状有所好转，今起停用 甲强龙针组，继予抗感染、祛痰平喘治疗，注观。

医师签名：
***

2015-03-17 13:20 ***
主治医师查房记录

患者今诉咳嗽咳痰及胸闷气促较前改善，一般活动不受限，
无头晕头痛，
无恶心呕吐，无胸痛咯
血，无腹胀腹痛腹泻等不适；查体：
BP
130/80mmhg
，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双肺
呼吸音粗，双肺可闻及少许细湿啰音，心律齐，未闻及杂音； 腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压
痛、反跳痛，未及包块，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

血常规：白细胞，
4.60*10^9/L
，
中性粒细胞计数，
3. 54*10^9/L
，中性粒细胞百分比，
76.9%
，红细胞，
2.93* 10^12/L
，血
红蛋白，
95g/L
，血小板，
103*10^ 9/L
，超敏
C
反应蛋白，
45.9mg/L
；

肾功能电解质：尿
素氮，
3.40mmol/L
，肌酐，
70.2
μ
mol/L
，钾，
2.86mmol/L
，钠，
140.1mmol /L
，氯，
94.8mmol/L
；今
***
主治医师查房示：患者 现症状改善，血常规提示炎症未完全吸收，血电解
质检测提示低钾低氯血症，
予口服补钾纠正电 解质代谢紊乱，
余抗感染等对症支持治疗不变，
继
观。

医师签名：
***

2015-03-19 13:06 ***
主治医师查房记录


患者现略有咳嗽咳痰，活动后稍感胸闷气促，一般活 动不受影响，无畏寒发热，无胸痛咯血，无
心悸心慌，无恶心呕吐，无头晕头痛，胃纳及睡眠可，大小便 无殊。查体：颈软，气管居中，颈
静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许细湿啰音，心律齐，未闻 及杂音；腹平软，肝脾肋
下未及，
全腹无压痛、
反跳痛，
未及包块，
移动性浊音阴性，
双下肢无水肿。

血常规：
白细胞，
4.21*1 0^9/L
，中性粒细胞计数，
3.20*10^9/L
，中性粒细胞百分比，
76.0%
，红细胞，
2.90*10^12/L
，血红蛋白，
93g/L
，血小板，
150*10^9/L
，超敏
C
反应蛋白，
15 .7mg/L
；

电解质
(
全套
)/7
项：钾，< br>4.48mmol/L
，钠，
138.4mmol/L
，氯，
99.9 mmol/L
；

今
***
主
治医师查房示：患者现咳嗽咳 痰及胸闷气促症状较前改善，治疗有效，病情好转，一般情况可，
今予以出院。

医师签名：
***






3







续病史