儿科十大病种

2021年3月2日发(作者：薄饼)
1.
首次病程记录（新生儿病理性黄疸）


病例特点：患儿×××，男、女，×天，主因“发现全身皮肤黄染
3
天”入院。患儿系
G P
，孕

周，因脐带绕颈

周于

年

月

日行剖宫产娩出，产重
g
，评分：
1
分钟

分，
5
分钟

分，
10
分钟

分 ，羊水清亮／度粪染、量可，胎盘无异常／老化／钙化／前置胎盘，
脐
带
绕
颈
周
／
过
细
／
打
结
，
否
认
宫
内
窘
迫
史
、
产
时
窒
息
史
及
胎
膜
早
破
史
，

天前（即生后第

天
)
患儿开始出现皮肤黄染，由颜面渐及躯干四 肢并进行性加重，无白陶
土样大便、
葡萄酒色小便、
进行性面色苍白，
无尖叫 、
抽搐、
双眼凝视、
角弓反张、
无咳嗽、
吐沫、脐渗出，无肝炎、樟 脑丸接触史，否认家族性遗传代谢病史，为明确诊治今日就诊本
院，门诊查经皮胆红素异常（详见辅助检 查）
，以“新生儿病理性性黄疸”收住院。起病以
来，吃奶可，大小便正常。生后一直母乳／混 合喂养，
24
小时始排胎便，
3
天排尽，患儿目
前血型：
A
／
B
／
0
／
AB
型，
父血型
A< br>／
B
／
0
／
AB
型。
查体：
T
℃，
P
次
/
分，
R
次
/
分，
W kg
。
神清，一般情况可；
全身未 见皮疹；全身皮肤轻、
中、
重度黄染，
手心、
脚心见、
未见黄染；< br>前囟平软、膨隆、饱满；双肺呼吸音清晰、稍粗、粗，未、可闻及干啰音、粗大湿啰音、细
小湿罗 音。心率


次／分，节律整齐、不齐，心音有力、低钝、弱，无、有一杂音。腹部平
坦、膨隆、舟状，无、有肠形，腹壁静脉正常、显露、曲张，脐窝无，有渗出物，脐带有、
无脱 落，脐轮有、无红肿。肠鸣音正常、活跃、减弱、消失。原始反射顺利引出。经皮胆红
素示：额


mg/dl
，胸


mg/sl
，手心

mg/dl
。

鉴别诊断：

1.
新生儿生理性黄 疸：
多在生后第
2-3
天出现，
第
4-6
天为高峰，
血清胆红素测定足月
儿不超过
221umol/
，早产儿不超过
256um ol/
，结合胆红素不超过
25umol/l
，足月儿在
生后
2周消退，早产儿在
3-4
周消退，患儿一般情况好，食欲好；

2.母乳性黄疸：母乳喂养史，生后
5-7
天出现黄疸，
2
周达高峰，患儿一 般情况良好，
暂停母乳喂养
3-5
天黄疸减轻可助诊。

诊疗计划：
1.
报病危，立即入暖箱，建立静脉通道，密观患儿病情变化；

2.
急诊完善相关辅助检查，如血常规、生化、肝肾功、溶血筛查、
TORCH
四
项、输血前检查等；

3.
治疗上给予蓝 光照射、口服肝酶诱导剂（苯巴比妥）
、碱化血液（碳酸氢
钠）
、抗感染（

）及对症支持治疗；

4.
请示上级医生指导治疗。









2.
脑性瘫痪


患儿×××，男，
3
岁，主因“发育落后
3
年”入 院。患儿系
G P
，孕

周，自然分娩、
因母亲妊高症、
母亲前置胎盘剖宫产出生，
产重


kg
，
Apgar
评分：
一分钟


分，
五分钟


分，
十分钟


分／具体不详。羊水、胎盘、脐带情况。出生时无、有窒息抢救、外伤史，有“疾
病名称”
。婴 儿期有、无中重度黄疸及惊厥史，曾诊断为“疾病名称”
。生后一直母乳喂养，
按时预防接种，
未定期进行健康检。
出生后家长发现患儿发育较同龄儿童迟缓，
生后


月／
岁会抬头，


月／岁会坐，

月／岁会站立，

月／岁会独走，
手指精细动作可、
尚可、
稍差、
差，全身肌张力正常、增高、减低，上肢关节有、无屈曲，拇指有、无内收，下肢有、无内
收交叉呈剪刀腿和尖足，有、无手足徐动和躯干扭转痉挛。四肢、双上、下肢、左右偏瘫，
肢体有、无 松软无力。曾在外院、我院以“脑性瘫痪”综合治疗，现患儿能（扶站、牵手会
走路等）
，有、 无智力、听力、语言障碍。不会、会喊“爸爸、妈妈”等词语，不能、能听
懂简单对话。无视力障碍、过 度激惹、小头畸形、癫痫、流涎、髋关节脱位。为求进一步治
疗，今以“脑性瘫痪”收住我科。患儿病程 中无头部外伤、发热、头痛、呕吐、抽出、昏迷
等病史，目前精神、饮食及睡眠可、尚可，大小便无、有 异常。查体：
T36.5
℃，脉搏
98
次
/
分，呼吸
21
次
/
分，一般情况可，神智清，发育落后，前囟已闭，咽无充血，双肺呼吸音清，心率
98
次
/
分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部 软，肠鸣音正常。不
能独立性咋偶，
可牵手走路，
脚尖着地，
足尖内旋肌张力 高，
肌力
3
级，
仰卧位足背角
135
°，
膝反射易 引出，双侧巴氏征阳性。

初步诊断：脑性瘫痪

诊断依据：

1.
患儿×××，男，无明显运动发育倒退现象；

2.
主因“发育落后
3
年余”入院；

3.
查体 ：
T36.5
℃，脉搏
98
次
/
分，呼吸
21次
/
分，一般情况可，神智清，发育落后，
前囟已闭，咽无充血，双肺呼吸音清， 心率
98
次
/
分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性
杂音，
腹部软，
肠鸣音正常。
不能独立性咋偶，
可牵手走路，
脚尖着地，
足尖内旋肌张力高，
肌力
3
级，仰卧位足背角
135
°，膝反射易引 出，双侧巴氏征阳性。

鉴别诊断：
21-
三体综合征

主要表现智力落后，
特殊面容和生长发育迟缓，
并可伴有
多种畸形，行细胞遗传学检查 可确诊。

诊疗计划：

1.
完善头颅
CT
或磁共振、脑电图、血常规、肝功等相关检查；

2.
给予营养脑细胞、改善脑循环、功能训练、高压氧等综合康复治疗；

3.
请示上级医师指导治疗。









3.















支气管炎、支气管肺炎

病例特点：患儿×××，男、女，×天，主因“

”入院。患儿于

天前无明显诱因出
现发热

，热峰

，监测体温波动于


之间，咳嗽，为单声、阵发性、持续性、刺激性、进行
性加重、犬吠样咳嗽，夜间、晨起明显。伴有、无咳痰，有、无畏寒、寒战、流涕、喘息、
呼吸 困难、胸闷、胸痛、咽痛、头痛、声嘶、鼻塞、呕吐、腹泻、腹痛、盗汗、乏力等，曾
在外院就诊，给予
“”
药物治疗，
效果不佳，
为求进一步治疗，
今日来我院就 诊，
门诊以
“上
呼吸道感染、支气管炎、支气管肺炎”收住院。患儿自起病以来精神、 饮食可、差，大、小
便正常，
体重有、
无明显变化。
查体：
体温
呼吸

心率

体重

一般情况可、
差，
急性、
自然、
慢性病容，神志清楚，咽有、无充血，扁桃体Ⅰ°Ⅱ°

Ⅲ°肿大，有、无分泌物，双肺呼
吸音清、稍粗、粗，未、可闻及干、湿性啰音，心率

次
/
分，心音有、无力，节律齐、不
齐，各瓣膜听诊区未、可闻及杂音，腹平 软，有、无压痛及反跳痛，肝脾有、无肿大，肠鸣
音次
/
分。

初步诊断：支气管炎、支气管肺炎

鉴别诊断：肺结核：有结核接触史，临床可出现 低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症
状，胸片及结核菌素试验可助鉴别。

诊疗计划 ：
1.
完善血常规、生化、肝肾功、
C-
反应蛋白、血沉、大便常规、尿常规 、胸
片等。














2.
给予抗感染、化痰、雾化吸入及对症支持治疗。














3.
请示上级医师指导治疗。

























4.














首次病程记录
（
早产儿
）

病例特点：患儿×××，男，< br>30
分钟，主因“胎龄
30+5
天，生后自主呼吸弱、呻吟
30
分钟”于
2012-01-04 12
：
05
入我科
NICU< br>。患儿系第
1
胎第
1
产，胎龄
30+5
周，因胎膜早破
20
小时，经阴道娩出，出生体重
1.8kg
，生长
46 cm
，脐带绕颈
2
周，羊水、胎盘无
异常，生后自主呼吸弱，
Apg ar
评分
1
分钟
6
分（肤色、呼吸、肌张力、反射各扣
1< br>分）
，
5
分钟评分
4
分（呼吸扣
2
分、肤色 扣
1
分、肌张力扣
1
分，反射扣
2
分）
，给予清理 呼吸道，
拍打足底、
复苏囊辅助通气、
纳洛酮静推等抢救后，
患儿呼吸有所恢 复，
但呼吸仍弱，
呻吟，
全身青紫，为进一步治疗由妇产科抱入我科（入院手续后补办 ）
。生后未排大便，未开奶，
未预防接种。
查体：
体温不升，
脉搏< br>140
次
/
分，
人工通气
50
次
/
分，
体重
1.8kg
，
身长
46cm
，
头围
30cm
，

早产儿貌，
气囊加压给氧下全身青紫，
反应差，全身皮肤薄而光滑，
毛发细软，
绒毛状，
分布均匀，
前囟平软，
1.5cm
×
1.5cm
，
张力不高，
胸廓对称无畸形，
乳 头明显可见，
乳晕淡、
平，
双肺听诊可闻及气流音，
未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，
心尖波动无弥散，
心率
140
次
/
分， 心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未
触及，肠鸣音弱，肝门无畸形， 脊柱四肢无畸形。原始反射弱，四肢肌张力低下。简易胎龄
评分
30
周（胎龄
+27+0+1+1+1
）
。


诊断依据：

1.

早产儿

依据：
患儿胎龄
30+5周＜
37
周，
查体：
早产儿貌，
简易胎龄评分
30周
（胎龄
+27+0+1+1+1
）
。
故诊断本病。

2.

低出生体重儿

依据：患儿出生时体重为
1.8kg
＜
2.5kg
，故本诊断明确；

3.

新生儿呼吸窘迫综合征

依据：患儿胎龄
30+5
周早产，有发病基 础，生后自主呼吸弱，需人工辅助通气，查体：
双肺听诊可闻及气流音，可拍片协助诊断。

4.

新生儿窒息

依据：患儿生后呼吸弱，全身皮肤发绀，予给清 理呼吸道并加压给氧后缓解，生后
1
分
钟评分
6
分，
5分钟
4
分。故本诊断明确。

鉴别诊断：

1.
足月小样儿

本例患儿胎龄
30+5
周，出生时体重
1800kg
，胎龄评估
30
周＜
37
周，
可排除 诊断。

诊疗计划：

1.

特护，住
NICU< br>，暖箱保暖，经皮氧饱和度监测，呼吸机辅助呼吸（
SIMV
模式）
；

2.

苯巴比妥镇静。维生素
K1
、尖吻腹蛇凝血酶防治出血；

3.

肺泡表面活性物质补充治疗；

4.

给予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗；

5.

完善相关检查如血常规、生化、肝功、血气分析、胸片等；

6.

请示上级医师指导治疗。







5.

首次病程记录
（
新生儿肺炎
）

病史特点：患儿×××，女 ，
15
天，主因“吐奶、呛奶
3
天，伴吐沫、咳嗽半天”
入院。患儿系第
1
胎第
1
产，
足月，
经阴道娩出，
出 生时体重
2.75kg
，
身长
50cm
。
Apgar
评分不详，无窒息抢救史，羊水，胎盘、脐带无异常，胎盘无早破。患儿
3
天前无明显
诱因出现吐奶，量较多，呛奶，未引起重视，未行相应处理，昨晚出现吐沫，咳嗽，为
阵发性咳嗽，每 次咳嗽
2-3
声，为连声咳，喉中有痰，不易咳出，时有哭闹，哭闹时患
儿家长自觉患 儿口周青紫，无发热、
流涕、
鼻阻、烦躁、
呼吸困难、
尖叫、
激惹、 腹胀、
腹泻等，未进一步治疗，今日特来我院，门诊以“新生儿肺炎”收住我科。病程中，吃
奶 上可，大小便无明显异常，查体：体温
36.5
℃，呼吸
56
次
/< br>分，心率
131
次
/
分，体
重
3.0kg
， 一般情况稍差，反应稍差，足月儿貌，神清，全身皮肤无黄染，未见皮疹，
前囟
2.0cm×
2.0cm
，平软，口周青紫，口唇发绀，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及少
许 细湿性啰音，心率
131
次
/
分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音， 腹软，肠
鸣音正常，脐部干燥，无渗液，肢端暖，无红臀。

诊断依据：

1.
患儿×××，女，
15
天，

2.
主因“吐奶、呛奶
3
天，伴吐沫、咳嗽半天”入院。

3.
查体：体温
36.5
℃，呼吸
56
次
/
分，心 率
131
次
/
分，体重
3.0kg
，一般情况稍
差 ，反应稍差，足月儿貌，神清，全身皮肤无黄染，未见皮疹，前囟
2.0cm
×
2.0 cm
，平
软，口周青紫，口唇发绀，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及少许细湿性啰音，心率131
次
/
分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音正常，脐 部干燥，无
渗液，肢端暖，无红臀。

诊断分析：
1.
新生儿肺炎

患儿有吐奶、呛奶、吐沫、咳嗽的表 现，肺部听诊呼吸
音粗，可闻及少许的湿性啰音，
X
胸片协助诊断。

诊疗计划

1.

完善相关检查如血常规、生化、肝功、胸片等；

2.

入院给予吸氧纠正缺氧；

3.

给予头孢硫脒抗感染治疗；

4.

请示上级医师指导治疗。