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北京天健医院
科别
外科
病区
床号
6
住院号
150121002
住
院
病
历
姓
名：
XXX
职业：农民
民族：
汉族
性别：女
工作单位：
年龄：
60
岁
住址：
cx
镇单集村
婚姻：已婚
供史者：患者本人
（可靠程度：可靠）
籍贯：
xxxx
县
xxxx
镇
入院日期：
2015-01-21
，
08:00
记录日期：
2015-01-21
，
09:00
主
诉：双小腿内侧条索状包快
10
余年。
现病史：
患者
10
年前发现双小腿内侧条索状包块，
平卧消失，
直立出现，
无不适，未治疗，包块渐渐增多变粗，延及大腿内侧。一月前，出现双
小腿内侧瘙痒，今入院要求手术治 疗。门诊拟诊“双侧大隐静脉曲张”
，
精
神饮食好，大小便正常。
既往史：否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无食物、药物过
敏史。
个人史：生于本地，无外地久居史。无疫水接触史，无不良生活习惯及
嗜好。
家族史
：
家族无传染病史，无家族遗传性疾病。
体
格
检
查
T36.5
℃
P62
次
/
分
R18
次
/
分
Bp120/80mmHg
神志清晰，自主体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。右腹股< br>沟区可触及花生米样大淋巴结一枚。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜
无充血，
巩膜无黄染 。
角膜透明。
瞳孔两侧等大同圆，
对光反应灵敏，
颈软，气管居中，颈静脉无 充盈。甲状腺无肿大；胸廓无畸形，运动
正常，肋间隙无增宽或变窄，语颤无减弱或增强，叩诊呈清音， 肺部
听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性
啰
音，心前区无局部隆起，心尖搏
动在 锁骨中线上第
5
肋间内约
0.5cm
，
无抬举、
震颤及摩擦 感。心浊
音界无扩大，心率
62
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及 明显的病理
性杂音。腹平软、肝脾于肋下未触及，腰椎后凸畸形，四肢见专科情
况，生理反射存 在，病理反射未引出。
专科情况
：
双下肢内侧可见迂 曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧，双
胫、踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。深静脉通畅试验阴性。
北京天健医院
科别
外科
病区
床号
6
住院号
150121002
检查日期
2015-01-21
2015-01-21
2015-01-21
2015-01-21
2015-01-21
2015-01-21
2015-01-21
辅
助
检
查
项目
结果
三大常规
小生化
电解质
凝血六项
血流变
X
线检查
血管彩超，心电图
入院诊断：双侧大隐静脉曲张
主治医师：
XXX
北京天健医院
科
别
外
科
病
区
床
号
6
住
院
号
150121002
首次病程记录
2015-01-21,09:00
患者
XXX
，女，
60
岁，已婚，汉族，江苏赣榆人。因双小腿内
侧条索状包快
10
余年。于
20 15-01-21
，
08:00
入院。
病历特点：
（
1
）女性患者。
（
2
）患者
10年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，
无不适，未治疗，包块渐渐增多变粗，延及 大腿内侧。一月前，出现双
小腿内侧瘙痒，今入院要求手术治疗。门诊拟诊“双侧大隐静脉曲张”
，
精
神饮食好，大小便正常。否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，
无食物、 药物过敏史。
（
3
）查体：神志清晰，自主体位，检查合作。全身皮肤粘膜 无黄染。头
颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔两侧等大同圆，
对光反应灵 敏，颈软，气管居中，颈静脉无充盈。甲状腺无肿大；胸廓
无畸形，肋间隙无增宽或变窄，语颤无减弱或 增强，叩诊呈清音，肺部
听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性
啰
音，心前区无局部隆起， 心尖搏动
在锁骨中线上第
5
肋间内约
0.5cm
，无抬举、震颤及摩 擦感。心浊音界
无扩大，心率
62
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻 及明显的病理性杂音。
腹平软、肝脾于肋下未触及，双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，
以 小腿内侧为剧，双胫、踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。深静脉通畅
试验阴性。
NS
（
-
）
。
（
4
）辅助检查：血常规、尿常规、血生 化，血流变，电解质，血流变及
心电图均正常。
血管造影：
入院诊断
:
双侧大隐静脉曲张
诊断依据：病史、症状、体征、辅助检查。
诊疗计划：
1
．入院后行血清学，影像学、心电图等相关检查；
2
．拟行硬膜外 麻醉下行双侧大隐静脉高位结扎术
+
剥脱
术。
3
、术后预防感染、活血化瘀治疗。
主治医师：
XXX
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本文更新与2021-03-02 10:08，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/464158.html
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