第四章 体格检查胸部检查(含心肺听诊)

2021年3月2日发(作者：去除眼部细纹)
（一）胸部视诊



1.
胸部的体表标志



包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限。



（
1
）骨性标志



1
）胸 骨角（
Louis
角）：胸骨柄与胸骨体的连接处，其两侧分别与左右第二肋软骨相
连 接。平气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第
4
胸椎下缘。



2
）肩胛骨：被检查者双臂下垂，肩胛下角平第
7
肋骨水平或第
7< br>肋间隙，或相当于第
8
胸椎水平。



3
）
C
7
棘突：最明显的棘突，用于计数椎体。



4
）肋脊角：第
12
肋与脊柱的成角，其内为肾脏和输尿管起始部。



（
2
）重要的人工划线：包括前正中线、锁骨中线、腋前线、腋 中线、腋后线、肩胛下
角线、
后正中线。其中标注锁骨中线时，
利用直尺测定锁骨胸骨 端和肩峰端之间的中点，然
后用皮尺向下引，
测量并记录锁骨中线距离前正中线之间的投影距离 ，
作为心脏测量的参照。



（
3
）胸部陷窝： 包括腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝等。其中腋窝和锁骨上窝是触诊浅表
淋巴结的重要部位。



（
4
）肺和胸膜的界限：肺下界最为重要，分别位于锁骨中线第
6
肋间、腋中线第
8
肋
间、肩胛线第
10
肋间。< br>





2.
胸壁、胸廓



（
1
）胸壁：观察胸壁静脉有无充盈、曲张，血流方向。前胸壁 静脉曲张，血流方向向
下见于上腔静脉阻塞。
侧胸壁和腹壁静脉曲张，
血流方向向上见 于下腔静脉阻塞。
观察有无
皮疹、蜘蛛痣。



（
2
）胸廓：观察胸廓形态。正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形，前后径：左右径约为
1
：
1.5
。



1
）异常胸廓：①桶状胸：前 后径：左右径≥1，同时伴肋间隙增宽，见于肺气肿。②佝
偻病胸：为佝偻病所致胸廓改变。包括佝偻病 串珠、漏斗胸、鸡胸。③脊柱畸形所致胸廓畸
形：脊柱前凸、后凸或侧凸均可造成胸廓形态异常。






2
）单侧胸廓形态异常：单侧胸廓 膨隆：见于大量胸腔积液、气胸等；单侧胸廓塌陷：
见于胸膜肥厚粘连、大面积肺不张、肺叶切除术后等 。



3.
呼吸运动、呼吸频率和节律、呼吸时相。



（
1
）呼吸运动



1
）正常的呼吸运动：胸式呼吸多见于成年女性；腹式呼吸多见于成年男性及儿童。



2
）呼吸运动类型变化及其临床意义：①胸式呼吸减弱或消失：见于肺及 胸膜炎症、胸
壁或肋骨病变；②腹式呼吸减弱或消失：见于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔巨大
肿物、妊娠。



3
）呼吸运动强弱变化的临床意义：① 呼吸浅快：见于肺、胸膜疾患，呼吸肌运动受限
（膈肌麻痹、肠胀气、大量腹水）；②呼吸深快：见于剧 烈运动、情绪激动、
Kussmaul
呼
吸。



4
）两侧呼吸动度变化：两侧呼吸动度不对称时，呼吸动度弱的一侧往往为病变侧，如
肺炎、 胸膜炎、胸水、气胸等。



（
2
）呼吸运动的频率和节律



1
） 正常人呼吸运动的频率和节律：呼吸频率
12
～
20
次／分，与脉搏之比约为
1
：
4
。
节律均匀而整齐。



2
）呼吸运动频率变化：①呼吸过快：
>24
次／分，见于缺氧、代谢旺盛 （高热）；②
呼吸过缓：
<12
次／分，见于呼吸中枢抑制及颅内压增高等。



3
）呼吸运动节律异常的类型：①潮式呼吸：间歇性高通气和呼吸暂停周 期性交替。呼
吸暂停持续
15
～
60
秒，然后呼吸幅度逐渐增加，达 到最大幅度后慢慢降低直至呼吸暂停。
见于药物所致呼吸抑制、充血性心力衰竭、大脑损害（通常在脑皮 质水平）；②间停呼吸：
呼吸暂停后呼吸频率和幅度迅速恢复到较正常稍高的水平，然后在呼吸暂停时呼 吸迅速终
止。见于颅内压增高、药物所致呼吸抑制、大脑损害（通常在延髓水平）；
Kussm aul
呼吸：
呼吸深快。见于代谢性酸中毒；④叹息样呼吸：见于焦虑症或抑郁症等。



（
3
）呼吸时相变化



1
）吸气相延长：主要见于上呼吸道狭窄、大气道（气管）狭窄，常常伴有“三凹征”，
即吸气 时出现胸骨上窝、
锁骨上窝和肋间隙凹陷
（为克服吸气阻力，
吸气时胸腔内负压增加）
。



2
）呼气相延长：主要见于哮喘、
COP D
。常常伴有桶状胸、哮鸣音等异常体征。急性左
心衰竭时亦可出现，称为“心源性哮喘”，需 与支气管哮喘鉴别。



（二）胸部触诊



包括胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感等检查。



1.
胸廓扩张度：
检查者双手放在被检者胸廓前下侧部，
双拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，
拇指尖在正中线接触或稍分开。
嘱患者进行平静呼吸和深呼吸，
利用手掌感觉双侧呼吸运动< br>的程度和一致性。胸廓扩张度减弱的一侧往往为病变侧。



2.< br>语音震颤：
检查语音震颤时，
可采用双手或单手进行。
检查者用手的尺侧缘放于 胸壁，
嘱患者发低音调“yi”长音，通过单手或双手进行检查，
由上而下，左右对比。语音震 颤减
弱常见于肺气肿、大量胸腔积液、气胸、阻塞性肺不张等；增强见于大叶性肺炎实变期、接
近胸膜的肺内巨大空腔等。



3.
胸膜摩擦感：检查胸膜摩擦感 时，检查者以手掌平放于前胸下前侧部或腋中线第
5
、
6
肋间，嘱被检查者深 慢呼吸。触到吸气和呼气双相的粗糙摩擦感为阳性，常见于纤维素性
胸膜炎。



（三）胸部叩诊



包括对比叩诊、肺界叩诊和肺下界移动度等检查。



1.
对比叩诊：主要检查有无异常叩诊音。从第二肋间开始，左右对比，上下对比，自上
而下，
逐 个肋间进行叩诊。叩诊肩胛间区时板指与脊柱平行。
正常肺野叩诊呈清音。心肺及
肝肺交界处叩 诊呈浊音，
肝脏和心脏部位叩诊呈实音，
胃泡区叩诊呈鼓音。
叩诊肺野时若出
现浊音、实音、过清音或鼓音，则视为异常叩诊音。



（
1）浊音或实音：肺大面积含气量减少或不含气的病变，如大叶肺炎、肺不张、肺肿
瘤等；胸膜增厚或 胸腔积液（实音）等。



（
2
）过清音：肺含气量增多，如肺气肿、肺充气过度（哮喘发作）。



（
3
）鼓音：叩诊部位下方为气体所占据，主要见于气胸，偶见 于靠近胸壁的直径
>3
～
4cm
的空洞或空腔。



2.
肺界叩诊：
通常检查锁骨中线和肩胛下角线上的肺下界。
叩诊 音由清音区移向浊／实
音区时为肺下界。



（
1
）正常肺下界：右锁骨中线第
6
肋间、左右腋中线第
8
肋间、左右肩胛下角 线第
10
肋间，
体型瘦长者可下移一个肋间，
体型肥胖者可上移一个肋间。< br>左锁骨中线上有心脏影响，
不检查肺下界。



（
2
）肺下界检查异常：肺下界上移见于肺不张、胸腔积液、膈肌瘫痪、肝脏肿大等。
单侧肺下界 下移常见于气胸，双侧下移常见于阻塞性肺气肿。



（
3
）肺底移动度：先于平静呼吸时叩出肺下界，然后嘱患者深吸气后屏气，同时向下
叩诊，清音转为浊音 作一标记。恢复平静呼吸，然后再深呼气后屏气，自上向下叩至浊音，
标记。两标记之间的距离即为肺下 界移动度。正常为
6
～
8cm
。肺下界移动度减小见于多种
肺实质和 肺间质疾病，以及胸腔积液和胸膜粘连等。



（四）胸部听诊



包括呼吸音、啰音、
语音共振和胸膜摩擦音。
听诊时由肺尖开始 ，
自上而下分别检查前
胸部、
侧胸部和背部，对称部位进行对比。被检者微张口均匀呼 吸，深呼吸有助于发现不明
显的体征，
如听到少量或不对称的啰音，
可嘱患者咳嗽数声 后听诊，如消失，提示为气道内
分泌物或坠积性因素（多见于老年人）所致。



1.
正常呼吸音的种类和分布



（
1
）肺泡呼吸音：见于大部分胸部听诊区域。


（
2
）支气管肺泡呼吸音：见于胸骨两侧第
1
、
2
肋间 、肺尖、肩胛间区。



（
3
）支气管呼吸音：见于喉部 、锁骨上窝、背部
T1
、
2
水平。



2.
异常呼吸音



（
1
）病理性支气 管呼吸音和支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音分布区域听到支气
管呼吸音或支气管肺泡呼吸音均为异 常。
主要机制为肺组织传导增强，
见于肺实变、
大的空
洞以及大量积液上方的 压迫性肺不张（肺组织含气量减少，而支气管树通畅，传导增强）。



（
2
）呼吸音减弱：见于各种原因所致的肺泡通气量下降，如气道阻塞、呼吸泵（呼吸
肌 病变、或胸廓活动受限）功能障碍；胸膜病变（胸水、气胸、胸膜肥厚）等。对侧肺部往
往出现代偿性肺 泡呼吸音增强。



3.
啰音分为干性啰音和湿性啰音。



（
1
）

干性啰音：发生机制为气管支气管或 细支气管狭窄，包括炎症、平滑肌痉挛、外
压、新生物、粘稠分泌物。其特点为持续时间长，呼气相明显 ，强度及性质易变。



1
）高调性干啰音（哮鸣音或哨笛音）： 见于小支气管或细支气管病变。双肺弥漫性分
布的哮鸣音常见于哮喘、
COPD
、心源性哮喘等；
限局性哮鸣音常见于气道局部狭窄，
如肿瘤、
气道内异物。



2
）低调性干啰音（鼾音）：见于气管或主支气管病变。



3
）喘鸣：和其他干啰音不同，发生于吸气相，高调而单一。见于上呼吸 道或大气道狭
窄，如喉头痉挛、声带功能紊乱、气管肿物等。



（
2
）湿性啰音：发生机制为气体通过呼吸道内存在的稀薄分泌物时产生水泡并破裂。
特点为断续而短暂，
多见于吸气相。
分为粗湿性啰音、
中湿性啰音、
细湿性啰 音
（又称为大、
中、小水泡音）、捻发音。主要见于支气管病变（
COPD
、 支气管扩张）、感染性或非感染性
肺部炎症、
肺水肿、
肺泡出血。
不同类型的 湿性啰音说明稀薄分泌物的主要存在部位，
如肺
炎时常常为细湿性啰音，急性肺水肿时粗、中、 细湿性啰音可同时出现。



湿性啰音的某些特征对诊断有重要意义，如随体位变化的湿性啰音常提示充血性心力衰
竭；长期存在的固定性湿性啰音提示支气管扩张、慢性 肺脓肿等。一种高调、密集，类似于
撕扯尼龙拉扣的细湿性啰音，
称为爆裂音，
主要见 于某种类型的间质性肺病
（如特发性肺纤
维化）。



4.
语音共振：意义同触觉语颤。如羊鸣音、耳语音等。


5.
胸膜摩擦音：
意义同胸膜摩擦感，
但较其敏感。
某些较局限的摩擦音 可见于累及胸膜
的肺炎或肺栓塞。






（五）乳房检查



1.
视诊



（
1
）注意两侧乳房是否对称。



（
2
）表观情况：表面皮肤有无发红、溃疡。“橘皮样”改变多见于恶性肿瘤，常由于
肿瘤细胞机械性阻塞皮肤淋巴管引起淋巴水肿所致。



（
3）乳头：近期出现乳头内缩提示肿瘤的可能。出现乳头分泌物时应注意其颜色、有
无出血等。
乳头分泌物常见于不同类型的炎症。
出血常见于导管内良性乳突状瘤或恶性肿瘤。