慢性阻塞性肺气肿、肺心病病历模板1

2021年3月2日发(作者：秋枫木)

入

院

病

历



姓名
：黄家芬

职别
：农民


性别
：女

家庭住址
：金沙县安洛镇木衫村


年龄
：
52
岁

籍贯
：贵州

黔西


婚否
：已婚

入院日期
：
2015-07-25 09
：
30

民族
：汉

记录日期
：
2012-07-25 09
：
35

病情陈述者
：本人

可靠程度
：可靠

主

诉
：咳嗽、咳痰
5
年余，心悸、头晕、腹痛
3
天，加重
1
天。

现 病史
：患者有慢性咳嗽、
咳痰病史
5
年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液白色泡沫性痰，易咳出，以冬春季节为甚，且逐年
加重，近年来犯病时上述症 状加重，并出现心悸、头晕、腹痛，入院前
1
天因受凉后上诉症状明显加重，伴头晕、纳差，就 诊于我院门诊，门诊以
“肺气肿”收入住院，自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，大小便正常，
体重无明显增减。

过去史：
患者既往有“慢性支气管炎病、胃炎、颈椎病”病史5
年。否认
肝炎、结核等传染病史。无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。
无输血史。

个人史
：生于当地，无外地久居史。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。

婚姻史
：已婚，配偶及子女均体健。

家族史：
家族成员体健，无传染病史。































体

格

检

查

次
/
分

R:
20
次
/
分

BP:
140/100mmHg










T
:36.8
℃

P:
78

育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。 皮肤潮红、
湿润。表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，
巩膜无黄染 。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵
敏，口唇、甲床无明显发绀，耳廓无畸形， 外耳道无分泌物，耳廓无牵拉
痛。外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，张口< br>无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，运动自如，无颈静脉怒张。
气管居中。甲状腺无肿大 ；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，
两肺未闻及明显干、湿啰音及哮鸣音，心尖搏动在左侧 第
5
肋间锁骨中线
上，心浊音界缩小，心率
78
次
/
分，律齐。未闻及杂音。腹壁平软，上腹
压痛及反跳痛，
Murphy
征（
-
）
，肝、脾、未触及肿大。肝浊音上界左锁骨
中线第
5
肋间，肝、 脾区均无叩击痛。双肾无叩击痛，无过度回响及移动
性浊音。肠鸣音无亢进，肝、脾区无摩擦音，未闻及 血管杂音。脊柱生理
弯曲存在，颈
4
、
5
椎体，腰
4
、
5
椎体压痛，无叩痛，四肢无畸形，生理
反射存在，病理反射未引出，双下肢无浮 肿，肌张力及肌力正常。生殖器
及肛门未检，余（
-
）

辅助检查
：暂缺。


初步诊断
:1
、慢性胃炎急性发作

2
、劲椎病

3.
肺气肿

4
、慢性肺源性心脏病

5
、上感？


住院医师
：

杜江波

2016
年
07
月
25
日








首次病程录


2016
年
07
月
25
日
10
：
30
患者黄家芬，女，
52
岁，已婚，汉族，金沙县安洛镇 木衫村人，患者有慢
性咳嗽、咳痰病史
5
年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作 ，痰液
呈粘液白色泡沫性痰，易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯
病时上述症状加 重，并出现心悸、头晕、腹痛，入院前
1
天因受凉后上诉
症状明显加重，伴头晕、纳差 ，就诊于我院门诊，门诊以“肺气肿”收入
住院，自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，大小便正常，体重 无明显增减。


入院查体：
BP
：
140/100 mmHg
，育正常，营养中等，主动体位，神志清
晰，检查合作。皮肤潮红、湿润。表浅淋巴结 未触及肿大。头颅无畸形。
眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床无明显发绀，耳廓无畸形，外
耳道无分泌物，耳廓无牵拉 痛。外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气
良好。鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无 充血。颈软，
运动自如，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，
肋间隙 增宽，叩诊过清音，两肺未闻及明显干、湿啰音及哮鸣音，心尖搏
动在左侧第
5
肋间锁 骨中线上，心浊音界缩小，心率
78
次
/
分，律齐。未
闻及杂音。腹 壁平软，上腹压痛及反跳痛，
Murphy
征（
-
）
，肝、脾、未触
及肿大。肝浊音上界左锁骨中线第
5
肋间，肝、脾区均无叩击痛。双肾无
叩击 痛，无过度回响及移动性浊音。肠鸣音无亢进，肝、脾区无摩擦音，
未闻及血管杂音。脊柱生理弯曲存在 ，颈
4
、
5
椎体，腰
4
、
5
椎体压痛，< br>无叩痛，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无浮肿，
肌张力及肌力正常。生殖 器及肛门未检，余（
-
）

辅助检查
：暂缺。

初 步诊断：
1
、慢性胃炎急性发作
2
、劲椎病
3.
肺气肿4
、慢性肺源性心脏
病
5
、上感？