首次病程记录

2021年3月2日发(作者：男人如何壮阳)
珠海源春林中西医结合医院


姓名：蒋崇祯

性别：男

年龄：
56
岁

科室：内三科

床号：
34
病案号：
113973


首

次

病

程

记

录

2015年
3
月
16
日
11
时
15
分


一、病例特点

1.
患者男性，
56
岁，病程
3
月

2.
临床表现：腹胀不适
3
月，加重半月

3.
既往：既往有乙肝病史。

4.
体查：T36.6℃ P68
次
/
分
R20
次
/
分
BP141/92mmHg
贫血貌，巩膜轻度黄染，
双肺呼吸音清，无啰音，
HR7 6
次
/
分，心律齐，无杂音，腹膨隆，无压痛及反跳痛，双下肢
无浮肿。
5.
辅助检查：今日本院腹部彩超示肝硬化、脾大，胆囊继发改变，腹水。


二、拟诊讨论


诊断依据：患者男性，
56
岁，“腹胀不适
3
月，加重半月”，体查：贫血貌，巩
膜轻度黄染，双肺呼吸音清， 无啰音，
HR68
次
/
分，心律齐，无杂音，腹平软，无压痛及反
跳 痛，双下肢无浮肿，腹部彩超示肝硬化。


初步诊断：
1.
肝硬化

2.
病毒性肝炎

慢性

乙型


三、病例分型：
B
型


四、诊疗计划：
1.
护肝。

2.
利尿消肿。

3.
维持水电解质平衡。


医师签名：雷文全













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